王祥發(fā)，史恒峰，宋芹霞

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院 CT 室，安徽 安慶 246000

新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎），世界衛(wèi)生組織（ WHO）命名為“2019冠狀病毒病 ”（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），是由 2019 新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）引起的急性傳染病。2019年 12月在武漢首次被發(fā)現(xiàn)，目前在全國及海外也被發(fā)現(xiàn)并大量蔓延。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)已將新冠肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并 采取甲類傳染病的預(yù)防和控 制措施。截至2020年 3月 8 日，國內(nèi)確診病例高達(dá) 80 868例，疑似病例458例，死亡 3 101例，治愈 57 328例。該病毒與 SARS-COV 同源性達(dá)到 85% 以上，類似 SARS，肺部是 SARS-CoV-2 的主要靶器官，因此胸部影像學(xué)改變?cè)诒静〉脑\斷及治療中顯得尤為重要。本研究對(duì) 80例具有完整高分辨率 CT（HRCT）和臨床資料的新冠肺炎病例進(jìn)行回顧性分析，旨在對(duì)新冠肺炎的影像學(xué)的特征與臨床和預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜索自 2020年 1月 22 日至 2月 25日安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院收治的 80例符合國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版修正版）》有著完整影像學(xué)資料的新冠肺炎病人。其中男 48例，女性 32例，年齡（42±18）歲，范圍為 16～75歲。所有病人或其近親屬對(duì)所受檢查及治療知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

（1）流行病學(xué)史：43例病人（54%）有武漢旅居史、33例病人（41%）有武 漢人或 武漢 旅 居者 接觸史，4例病人（5%）否認(rèn)武漢旅游、工作、接觸史。（2）癥狀與體征：發(fā)熱 51例（64 %），體溫范圍為 37.0～39.0 ℃，僅 3例高于 39 ℃，占發(fā)熱總數(shù)的 6 %；咳嗽（28例），主要為干咳（22例），6例有痰；乏力 10例、關(guān)節(jié)痛肌痛 3例、頭痛 3例、納差 3例、咽痛咽癢 3例、結(jié)膜炎 1例、腹瀉痛 1例。（3）核酸及實(shí)驗(yàn)室檢查：所有病人的最終鼻咽拭子 SARS-CoV-2 核酸檢測結(jié)果均為陽性。其中一次核酸檢查陽性 74例，第一次陰性第二次核酸陽性 5例，前兩次陰性第三次陽性 1例。19例實(shí)驗(yàn)室檢測陰性；28例病人的白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或者減低；44例C 反 應(yīng)蛋 白 增高，40例降鈣素 原升 高；14例D二聚體升高，8例血沉增高。

1.2 影像檢查方法

采用 GE Brightspeed 16 排螺旋 CT 及 Siemens 64 層螺旋 CT 進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：管電壓 120 kV，管電流為自動(dòng)毫安（Siemens）、90～180 mA（GE），層厚 5 mm，層間距 5 mm，視野 500 mm×500 mm，矩陣 512×512，1.25 mm（GE）及 1.0 mm（Siemens）高分辨算法重建肺窗。掃描范圍從胸廓入口至肺底。

1.3 影像學(xué)分析方法

所有 HRCT 圖像均由兩位高年資影像醫(yī)生共同閱片，作出評(píng)價(jià)，包括病灶部位（段級(jí)）、分布（支氣管血管束周圍、胸膜下、散在分布）、數(shù)量（累及段數(shù)）、形狀（結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊、斑片、索條、朝向肺門、胸膜下延伸；跨段、跨葉）、密度［純磨玻璃影（pGGO）、混合性磨玻璃影（mGGO）、實(shí)變］、邊緣（邊緣清晰、暈征、鋪路石征、反暈征）、并發(fā)癥（支擴(kuò)、支氣管管壁增厚、胸膜增厚粘連、縱隔及肺門淋巴結(jié)增大、胸腔積液、心包積液），最終結(jié)果由兩人協(xié)商一致。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

本組 80例新冠肺炎病人中，臨床分型為輕型 7例（8.8%），其中 1例臨床僅表現(xiàn)為間斷干咳，3例系密切接觸無篩查癥狀，3例低熱。普通型 72例（90%），其中無癥狀篩查 5例（HRCT 改變明 顯）占普通型 7%，發(fā)熱 51例（71%），咳 嗽 28例（39%），乏力 10例（14%），關(guān)節(jié)痛、頭痛、納差及咽痛3例（4%），結(jié)膜炎及腹痛腹瀉 1例（1.4%）。危重癥型 1例（1.2%），發(fā)熱乏力咳嗽入院后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難。

2.2 初診胸部 HRCT 影像表現(xiàn)

臨床分型為輕型7例CT 為 陰性，72例普通型中 2例CT 檢查為陰性，其余 71例胸部 HRCT 影像學(xué)表現(xiàn)多樣，僅累及單側(cè)為 13例（18.3%）（圖1），累及雙肺為 58例（81.7%），雙肺下葉受累為主 28例（48%）；肺野中外帶近胸膜下為主 33例（46%），合并支氣管血管束周圍分布 38例（54%）。形狀：斑片及結(jié)節(jié)狀為主 52例（73%），部分融合成大片狀 14例（20%）（圖2），網(wǎng)格索條狀 5例占比 7%。密度為 pGGO 或 mGGO 34例（47.8%），磨玻璃影與實(shí)變影并存 24例（33.8%）（圖3），索條影為 4例（5.6%），磨玻璃影與實(shí)變影及索條影混合9例（12.7%）（圖4）。6例見明顯鋪路石征（8.5%）。支氣管氣像 64例（90 %）；胸膜增厚 8例（11.2%）；反暈征 3例（4.2%）；支擴(kuò) 6例（8.5%）；縱隔及肺門淋巴結(jié)增大、胸腔及心包積液均未見。

2.3 治療及預(yù)后 HRCT 影像表現(xiàn)

80例新冠肺炎病人中，經(jīng)治療 79例治愈出院，1例重癥轉(zhuǎn)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院繼續(xù)治療，出院標(biāo)準(zhǔn)符合國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》，其核酸檢測間隔 1 d 復(fù)查 2 次均為陰性，出院病人住院時(shí)間 8～22 d，中位時(shí)間 14 d。26例復(fù)查時(shí)病變范圍較前增大，13例范圍無明顯改變；余病變范圍縮小。范圍增大主要為新發(fā)磨玻璃影或?qū)嵶兗八鳁l影；范圍減小主要為磨玻璃影與實(shí)變影縮小、吸收，新的纖維條索形成。出院病人中 7輕型病人及 2例普通型 HRCT 始終呈陰性，16例仍殘留實(shí)變?cè)睿▓D5）或較明顯纖維索條（圖6），其中 1例纖維化范圍較入院反而略增大；54例基本吸收，未留或僅留少量纖維灶 ；1例進(jìn)展為重癥而轉(zhuǎn)院（圖7）。

圖1 男，24歲，咳嗽1 d入院，入院（1A）僅見右肺下葉背段胸膜下單發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)影，治療5 d（1B）明顯減小變淡圖2 男，38歲，咳嗽、咳痰20 d余、發(fā)熱1 d，入院冠狀(2A)及矢狀位(2B)重建可見雙肺胸膜下及肺野外帶多發(fā)磨玻璃影，其內(nèi)見明顯索條，葉間胸膜受牽拉走行不規(guī)則 圖3 男，26歲，發(fā)熱乏力3 d入院 ，普通型，入院（3A、3B）雙肺下葉及右肺中葉多發(fā)實(shí)變及磨玻璃影，胸膜下為主，右肺上葉可見反暈征及右肺下葉條狀實(shí)變；對(duì)應(yīng)治療后圖像（3C、3D）磨玻璃及實(shí)變?cè)蠲黠@吸收，僅存多發(fā)索條及胸膜增厚 圖4 男，49歲，咳嗽8 d，發(fā)熱5 d，入院（4A、4B）雙肺下葉及右肺中葉多發(fā)磨玻璃及實(shí)變?cè)?，胸膜下區(qū)為主；對(duì)應(yīng)治療11 d后圖像（圖4C、4D）見病變基本吸收，僅殘余少許索條影 圖5 男，31歲，納差4 d，入院（5A）以右肺下葉大片實(shí)變?yōu)橹饕儸F(xiàn)，周圍見磨玻璃影；治療11 d（5B）后見實(shí)變范圍明顯減少，僅見殘余少量實(shí)變及磨玻璃影 圖6 男，24歲，發(fā)熱4 d伴腹瀉2 d，入院（6A、6B）左肺下葉基底段多發(fā)斑片狀磨玻璃影；治療8 d（6C、6D）磨玻璃區(qū)范圍減小，實(shí)變明顯，周圍見索條；其周邊新見多發(fā)斑片狀磨玻璃影，部分磨玻璃結(jié)節(jié)圍繞支氣管分布；治療12 d（6E、6F）較入院8 d圖像，磨玻璃基本吸收，部分實(shí)變、密度增高，內(nèi)見支氣管擴(kuò)張征，胸膜增厚明顯 圖7 男，40歲，發(fā)熱乏力咳嗽2 d；入院（7A、7B）雙肺下葉胸膜下區(qū)片狀及結(jié)節(jié)狀磨玻璃影；治療3 d（7C、7D）原雙肺下葉磨玻璃影增大，新見雙肺上葉及右肺中葉磨玻璃影；治療后6 d（7E、7F）較治療后3 d前磨玻璃影均增大融合成大片

3 討論

新冠肺炎是一種傳染性強(qiáng)、發(fā)病率高、有潛在致死性并以呼吸系統(tǒng)為主要表現(xiàn)的新型呼吸道傳染病，其致病原體 SARS-CoV-2 是一種有包膜的單股正鏈 RNA 病毒，與嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERSCoV）同屬冠狀病毒β屬。 病毒通過 S- 蛋白與ACE2 互相作用的分子機(jī)制感染人呼吸道上皮細(xì)胞，1例重癥新冠肺炎病人尸檢病理提示新冠肺炎肺部表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷細(xì)胞纖維黏液性滲出和肺透明膜形成，符合 ARDS 表現(xiàn)，其肺部總體病理學(xué) 表 現(xiàn) 與 SARS 和 MERS 相 似，推 測 SARS-CoV-2與 SARS 有著相似的病理生理學(xué)改變。人對(duì) SARSCoV-2 普遍易感，且新冠肺炎病人為主要傳染源，病毒經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸在人群中進(jìn)行傳播。病人通常有流行病學(xué)史，好發(fā)于男性，臨床主要為呼吸道感染的癥狀，如干咳、發(fā)熱、呼吸困難等，嚴(yán)重者甚至可引起 ARDS，本組數(shù)據(jù)與指南基本一致。本病多數(shù)病人預(yù)后良好，本組除 1例重癥轉(zhuǎn)院外余均預(yù)后良好。

雖然臨床將新冠肺炎影像學(xué)特征作為新冠肺炎疑似病例或臨床診斷病例的標(biāo)準(zhǔn)之一，但是仍有部分病人可表現(xiàn)臨床癥狀、核酸檢測與 HRCT 表現(xiàn)不匹配；本組中 5例病人（4例第2 次檢測陽性 1例第3 次核酸檢測陽性）酸檢測滯后于 HRCT 表現(xiàn)；1例第2 次核酸檢測陽性病人 HRCT 陰性；7例輕型病人中 2例無明顯癥狀，系密切接觸核酸篩查陽性發(fā)現(xiàn)，住院期間 HRCT 也均為陰性；另有 2例核酸檢測陽性有明顯癥狀普通型病人 HRCT 檢查也為陰性。

根據(jù)病變范圍與類型和演變分 CT 表現(xiàn)可分為早期、進(jìn)展期、重癥期與消散期。結(jié)合本組 80例HRCT 影像學(xué)特點(diǎn)，現(xiàn)將胸部 HRCT 影像學(xué)分期表現(xiàn)總結(jié)如下。病程早期 HRCT 表現(xiàn)不典型，單肺或雙肺（雙肺，右肺下葉多見）中外肺野或胸膜下區(qū)單發(fā)［少見，本組 1例僅 1 個(gè)磨玻璃影（圖1），易漏診］或多發(fā)結(jié)節(jié)狀、斑片狀磨玻璃或 mGGO，血管穿行征常見，見空氣支氣管征。推測病毒隨氣溶膠吸入并沉積于終末細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管周圍肺泡，隨病毒擴(kuò)散進(jìn)而累及整個(gè)肺小葉以及鄰近肺泡；少數(shù)病人［9例（11%）］HRCT 為陰性表現(xiàn)。隨著疾病進(jìn)展，進(jìn)展期的 HRCT 表現(xiàn)為病變數(shù)目增多、范圍擴(kuò)大或融合，逐漸累向肺門及胸膜下平行蔓延至多個(gè)肺段和肺葉，密度增高，部分（6例）病灶中央實(shí)變，pGGO、mGGO 與實(shí)變影共存，可見“暈征”或∕和“反暈征”；部分（10例）可伴有小葉間隔增厚，可呈現(xiàn)“鋪路石”征或合并亞段性肺不張及纖維條索樣纖維化病灶，支氣管充氣征常見，部分（6例）可見支氣管管壁增厚及支氣管擴(kuò)張。本組新冠肺炎病人的首次肺部 HRCT 中有 33例可以兼有 2 種或 2 種以上的不同形態(tài)病灶；磨玻璃狀病灶所占比例最高達(dá)67例，占 HRCT 陽性者約 94%；纖維條索狀病灶比例最低約 13例，占所有 HRCT 陽性者約 18.3%。目前多認(rèn)為纖維條索病灶是病人恢復(fù)期或肺組織修復(fù)期表現(xiàn)，但是本組中有 7例病人發(fā)病 1～7 d 即有不同程度纖維化改變，其住院時(shí)間亦均小于 14 d，提示新冠肺炎有一定自限性。重癥期及危重期：雙肺呈現(xiàn)彌漫性病變，少數(shù)呈現(xiàn)“白肺”表現(xiàn)，以實(shí)變或合并磨玻璃密度影為主，可見空氣支氣管征及多發(fā)條索狀影。此期病人臨床迅速進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸窘迫、低氧血癥變?yōu)橹匕Y，或出現(xiàn)呼吸衰竭、休克或合并其他器官衰竭變?yōu)槲Ｖ匕Y，甚至死亡，本組 1例重癥轉(zhuǎn)省級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。 吸收期 ：病灶逐漸吸收，表現(xiàn)為數(shù)目減少，范圍縮小，密度減低（3例病變內(nèi)因纖維化改變密度較高），病灶可完全吸收或者部分殘留纖維條索影。此期病人體溫恢復(fù)正常，咳嗽減少，臨床癥狀逐步好轉(zhuǎn)。本組出院病人中 16例HRCT 顯示病變尚未完全吸收，提示影像表現(xiàn)變化會(huì)遲于臨床癥狀改善。本組并發(fā)癥都為胸膜增厚粘連，胸腔積液及淋巴結(jié)增大等并發(fā)癥未見。

新冠肺炎早期及進(jìn)展期主要應(yīng)與甲流肺炎、巨細(xì)胞病毒性肺炎、SARS 和 MERS 等病毒 性肺炎、支原體肺炎等病毒性肺炎鑒別，部分需要與肺真菌病及細(xì)菌性大葉性肺炎相鑒別，吸收期需要與機(jī)化性肺 炎鑒別。新冠肺炎與其他 病原體引起的肺炎影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的重疊，應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)病史、SARS-CoV-2 核酸檢測綜合診斷。

綜上所述，多發(fā)、胸膜下為主、斑片∕結(jié)節(jié)狀、pGGO 或 mGGO、伴∕不伴間質(zhì)性改變?yōu)?新 冠肺炎典型病例早期表現(xiàn)，進(jìn)展期以中央實(shí)變及纖維化改變?cè)龆唷⒛ゲＡв皽p少為特點(diǎn)；轉(zhuǎn)歸期大部吸收，部分殘留纖維灶。少數(shù)出院病人影像學(xué)尚未完全吸收，提示影像表現(xiàn)遲于臨床改變；影像學(xué)改變與實(shí)驗(yàn)室檢查有一定的不匹配性。部分首診病人 HRCT 圖像中即出現(xiàn)纖維化樣改變，提示新冠肺炎可能存在一定自限性。新冠肺炎具有多發(fā)性、多樣性、多種態(tài)性可同時(shí)存在，HRCT 改變較快，部分吸收較慢；胸膜增厚等并發(fā)癥少見。對(duì)比 SARS 病例研究，新冠肺炎總體預(yù)后較好，殘留纖維化程度低。

本研究存在的局限性和不足：由于病例樣本數(shù)量有限，樣本中重癥病人病例僅 1例，當(dāng)然同時(shí)也提示該病的致死率低，存在一定的研究偏倚；出院病人尚未長時(shí)間隨訪，對(duì)于部分 HRCT 未吸收完病人后期影像學(xué)特征缺少隨訪；鑒于新冠肺炎的多發(fā)性多變性，如何評(píng)估進(jìn)展＞50%，或許 AI 輔助技術(shù)的應(yīng)用將會(huì)給疾病的隨訪和評(píng)估起到更大的作用。