王迎賓，劉靜，張?jiān)弃Q，劉金瑜，方娜，楊佳利，馬云富*

（1鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 鄭州450052；2河南省煤炭總醫(yī)院，河南 鄭州450002）

兒童腦積水是指先天或外傷性等因素導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙、分泌過(guò)多或吸收受阻，進(jìn)而引發(fā)腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)張的一種嚴(yán)重型腦部疾病，主要臨床表現(xiàn)為視力模糊、嘔吐、惡心、頭痛、記憶模糊等［1－2］。目前主要采用腦室腹腔分流術(shù)治療腦積水。但傳統(tǒng)腦室腹腔分流術(shù)后易出現(xiàn)腦出血、感染、管道阻塞等并發(fā)癥，影響患兒預(yù)后。研究［3］表明，腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術(shù)可有效減少腦室間質(zhì)水腫，改善顱內(nèi)壓，緩解患兒臨床癥狀?；诖?，本研究觀察腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術(shù)治療兒童腦積水的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2019年6月我院收治的腦積水患兒64例，均符合《中國(guó)腦積水規(guī)范化治療專(zhuān)家共識(shí)（2013版）》［4］中腦積水相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為觀察組（n＝34）和對(duì)照組（n＝30）。對(duì)照組男18例，女12例；年齡8個(gè)月～14歲，平均年齡（3.86±1.23）歲；疾病嚴(yán)重程度（采用Huckman值分級(jí)方法：輕度：16 mm≤Huckman值＜22 mm；中度：22 mm≤Huckman值＜30 mm；重度：Huckman值≥30 mm）：輕度12例，中度15例，重度3例；致病原因：先天性16例，外傷性8例，腫瘤性6例。觀察組男21例，女13例；年齡6個(gè)月～12歲，平均年齡（4.02±1.32）歲；嚴(yán)重程度：輕度14例，中度17例，重度3例；致病原因：先天性18例，外傷性9例，腫瘤性7例。兩組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法兩組患兒均于全麻后取仰臥位，頭偏左側(cè)，墊高右肩部，選擇右側(cè)額角作為頭部切口，經(jīng)右側(cè)額角側(cè)腦室穿刺，在耳下固定分流閥，用腦室腹腔專(zhuān)用通條，將分流管自頭皮下經(jīng)乳突后方，胸骨前面引至腹壁。對(duì)照組采用傳統(tǒng)腦室腹腔分流術(shù)治療。在腹部劍突下作旁正中切口（長(zhǎng)約5 cm），逐層切開(kāi)腹壁；沿胸骨皮下將通條引至腹壁切口處，撤出通條，將分流管尾端從腹壁向腹腔內(nèi)引入，見(jiàn)分流管腹腔端腦脊液流出通暢后，將腦室－腹腔分流管尾端置入腹腔右髂窩，不固定；逐層縫合腹壁，結(jié)束手術(shù)。觀察組采用腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術(shù)治療。在患兒臍部作一約1 cm的切口，并使用氣腹針穿刺構(gòu)建氣腹，腹壓保持在10 mm Hg，置入腹腔器械及腹腔鏡，在腹腔鏡對(duì)腹腔器官進(jìn)行常規(guī)檢查，確定無(wú)腹腔病灶和腹腔粘連；在右側(cè)鎖骨中線、上腹劍突下分別作約5 mm、10 mm的小孔，在劍突下固定腔鏡，并將腹腔端腦室腹腔分流管置入腹腔，調(diào)整分流管長(zhǎng)短，固定分流管尾端，防止分流管掉落。最后，按壓分流泵，末端出現(xiàn)無(wú)色透明腦脊液，確定運(yùn)行暢通后，撤出器械，縫合頭部和腹部切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組的臨床療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：頭顱CT顯示側(cè)腦室體部層面測(cè)量其寬度與同切面雙頂徑之比（V／BP）和顱內(nèi)壓水平恢復(fù)正常，頭痛、嘔吐、視力模糊等臨床癥狀消失；好轉(zhuǎn)：頭顱CT顯示V／BP水平下降，顱內(nèi)壓水平基本恢復(fù)正常，頭痛、嘔吐、視力模糊等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；改善：頭顱CT顯示V／BP水平下降，顱內(nèi)壓水平有所降低，頭痛、嘔吐、視力模糊等臨床癥狀有所緩解；無(wú)效：頭顱CT顯示V／BP及顱內(nèi)壓無(wú)變化，頭痛、嘔吐、視力模糊等臨床癥狀無(wú)改善；惡化：頭顱CT顯示腦室擴(kuò)大，臨床癥狀加重；死亡：術(shù)后2個(gè)月內(nèi)死亡?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)＋改善例數(shù)）／總例數(shù)×100%。②于治療前后清晨采集兩組患兒空腹肘靜脈血5 mL，離心后取上清液，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)兩組患兒的神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100β）水平。③統(tǒng)計(jì)兩組患兒顱內(nèi)血腫、腹腔臟器損傷、分流管阻塞、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組的治療總有效率為85.29%，高于對(duì)照組的63.33%（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組的臨床療效比較［n，n（%）］

2.2 血清NSE、S100β水平治療前，兩組的血清NSE、S100β水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的血清NSE、S100β水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥觀察組中出現(xiàn)顱內(nèi)血腫1例、感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%；對(duì)照組中出現(xiàn)顱內(nèi)血腫3例、腹腔臟器損傷1例、分流管阻塞2例、感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2＝4.016，P＝0.045）。

表2 兩組的血清NSE、S100β水平比較（±s，ng／mL）

表2 兩組的血清NSE、S100β水平比較（±s，ng／mL）

注：與該組治療前比較，*P＜0.05。

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3 討論

腦積水是兒科臨床常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重影響患兒腦部發(fā)育。腦室腹腔分流術(shù)通過(guò)分流裝置，利用腹腔和腦室間壓力將腦脊液引流至腹腔，有利于構(gòu)建腦脊液分泌和吸收平衡，達(dá)到治療目的。相關(guān)研究［5］表明，腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術(shù)可有效提升腦積水患兒臨床治療有效率。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，表明與傳統(tǒng)腦室腹腔分流術(shù)相比，腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術(shù)治療兒童腦積水效果更佳。分析原因在于：腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術(shù)利用腹腔鏡構(gòu)建分流系統(tǒng)，幫助患兒緩慢釋放腦脊液，有利于改善皮質(zhì)與腦室系統(tǒng)間的壓力梯度，促進(jìn)大腦組織碎片排出，改善顱內(nèi)壓，修復(fù)腦室系統(tǒng)受損的白質(zhì)纖維功能。NSE特異性存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元胞漿，受到刺激時(shí)會(huì)降解纖黏蛋白、黏蛋白等血－腦屏障基膜的主要成分，導(dǎo)致血－腦屏障功能異常，通透性顯著提升。腦積水導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變，出現(xiàn)代謝異常，此時(shí)NSE通過(guò)細(xì)胞間隙，由細(xì)胞質(zhì)經(jīng)破損的血－腦屏障進(jìn)入血液，導(dǎo)致血清中NSE水平大幅度上升［6］。S100β存在于中樞神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中，含量異常升高后會(huì)破壞血－腦屏障，影響巨噬細(xì)胞降解，造成腦損傷［7］。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清NSE、S100β水平均低于對(duì)照組，表明腹腔鏡下腦室腹腔分流術(shù)有利于修復(fù)患兒血－腦屏障，改善患兒腦損傷。此外，本研究結(jié)果也顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術(shù)安全性較高。

綜上所述，腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術(shù)治療兒童腦積水療效顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。