胡健

【摘要】 目的：探討重癥監(jiān)護室中心靜脈置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素及護理對策。方法：回顧性分析2019年1-12月本院重癥監(jiān)護室的504例中心靜脈置管患者的臨床資料，包含性別、年齡、診斷結(jié)果、進(jìn)入ICU后的APACHE-Ⅱ評分、ICU住院時間、總住院時間、合并癥情況等基礎(chǔ)資料，以及對可能引起導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素進(jìn)行分析，包括置管類型、置管部位、置管留置時間、主要理化生化指標(biāo)等。采用單因素和多因素logistic回歸分析中心靜脈置管患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素。結(jié)果：504例患者中有73例患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，感染率為14.48%。感染組與未感染組在入ICU時APACHE-Ⅱ評分、糖尿病史、置管季節(jié)、置管類型、置管部位、置管時間、血紅蛋白含量偏低、白蛋白含量偏低、操作人員工作年限方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。logistic回歸分析顯示夏季置管、操作人員工作年限<5年、有糖尿病史、APACHE-Ⅱ評分>20分、置管時間>7 d是患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論：APACHE-Ⅱ評分>20分、有糖尿病史、夏季置管、操作人員工作年限較短、置管時間>7 d是引起重癥監(jiān)護室中心靜脈置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨立危險因素，護理過程中應(yīng)注意提高護理人員操作和護理技術(shù)，選擇合適置管方式、縮短置管時間是降低導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險的重要措施。

【關(guān)鍵詞】 中心靜脈置管 導(dǎo)管相關(guān)性感染 危險因素 護理對策

Risk Factors Analysis of Catheter-related Infection in Patients with Central Venous Catheterization in Intensive Care Unit/HU Jian. //Medical Innovation of China， 2021， 18（12）： -114

[Abstract] Objective： To explore the risk factors and nursing strategies of catheter-related infection in intensive care unit （ICU） patients with central venous catheterization. Method： The clinical data of 504 patients with central venous catheterization in ICU of our hospital from January to December 2019 were retrospectively analyzed， including gender， age， diagnosis results， APACHE-Ⅱ score after entering ICU， ICU length of stay， total length of stay， complications and other basic data， as well as the risk factors of catheter-related infection， including catheter type， catheter location， indwelling time， main physical and chemical indexes， etc. Univariate and multivariate logistic regression were used to analyze the risk factors of catheter-related infection in patients with central venous catheterization. Result： Catheter-related infections occurred in 73 patients of 504 patients， the infection rate was 14.48%. Comparison of APACHE-Ⅱ score， diabetes history， catheterization season， catheterization type， catheterization position， catheterization time， low hemoglobin content， low albumin content， and working years of operators between the infected group and the uninfected group at the time of admission to ICU， the differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that summer catheterization， operator working years <5 years， diabetes history， APACHE-Ⅱ score >20 points， and catheterization time >7 d were independent risk factors for catheterization associated infection （P<0.05）. Conclusion： APACHE-Ⅱ score >20 points， diabetes history， summer tube placement， short working years of operators， and catheterization time >7 d are independent risk factors for catheter-related infection in patients with central venous catheter placement in ICU. In the nursing process， attention should be paid to improve the operation and nursing technology of nursing staff， and the choice of appropriate placement mode and shortening the time of catheter placement are the important measures to reduce the risk of catheter-related infection.

[Key words] Central venous catheterization Catheter-related infection Risk factors Nursing strategy

First-authors address： Macheng Peoples Hospital， Macheng 438300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.12.026

中心靜脈置管是一種經(jīng)皮穿刺鎖骨下靜脈、頸靜脈、股靜脈并沿血管走向?qū)?dǎo)管插至到達(dá)中心靜脈的方法，由于中心靜脈血管直徑粗、血流量大，穿刺成功率高，注射進(jìn)入體內(nèi)的藥液可被血液充分稀釋，從而降低例如化療藥品等具有刺激性的藥物對血管壁造成的損傷，同時也降低了血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，且中心靜脈置管可長期留置，在避免反復(fù)穿刺給患者帶來痛苦的同時也可有效預(yù)防機械性靜脈炎，在危重癥患者的搶救和治療中有廣泛的應(yīng)用[1-3]。但由于中心靜脈置管作為醫(yī)療外械，靜脈導(dǎo)管仍然為有創(chuàng)侵入性操作，為細(xì)菌入血創(chuàng)造了條件，導(dǎo)致發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，而危重癥患者并發(fā)感染是病死率提高的重要原因之一，因此有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染是改善重癥患者預(yù)后的關(guān)鍵，本次研究探討重癥監(jiān)護室中心靜脈置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素及護理對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2019年1-12月在本院重癥監(jiān)護室的504例中心靜脈置管患者的資料進(jìn)行回顧性分析，其中男285例，女219例;年齡51～69歲，平均（60.64±3.73）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次進(jìn)入重癥監(jiān)護室和首次進(jìn)行中心靜脈置管;②中心靜脈置管留置時間超過48 h;③急性生理與慢性健康評分（APACHE-Ⅱ）不低于15分;④中心靜脈置管前無全身感染跡象;⑤無先天免疫性疾病;⑥臨床病歷資料記錄完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病或免疫功能障礙;②進(jìn)入重癥監(jiān)護室2 d內(nèi)轉(zhuǎn)出或死亡。根據(jù)中心靜脈置管期間是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染將納入研究的患者分為感染組（n=73）和未感染組（n=431）。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集整理患者的臨床資料，包含性別、年齡、診斷結(jié)果、進(jìn)入ICU后的APACHE-Ⅱ評分、ICU住院時間、總住院時間、合并癥情況等基礎(chǔ)資料，對可能引起導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素進(jìn)行分析，包括置管類型、置管部位、置管留置時間、主要理化生化指標(biāo)等。

1.3 導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考美國疾病控制中心發(fā)布的《2011年血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防指南》中導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，（1）導(dǎo)管相關(guān)血流感染：患者留置中心靜脈導(dǎo)管后有明確的感染癥狀，如體溫>38.5 ℃或12 h內(nèi)連續(xù)兩次測量體溫均>38 ℃的發(fā)熱癥狀，或患者有寒戰(zhàn)、呼吸急促、低血壓癥狀，外周血白細(xì)胞計數(shù)異常升高，可從導(dǎo)管尖端或外周血樣本中培養(yǎng)分離出相同的病原菌株，包含情況為導(dǎo)管尖端定量培養(yǎng)的菌落超過100個或半定量培養(yǎng)的菌落超過15個、中心靜脈置管血培養(yǎng)的菌落數(shù)為外周血培養(yǎng)的5倍以上或中心靜脈置管血培養(yǎng)的菌落出現(xiàn)陽性結(jié)果早于外周血

2 h以上;患者有明確的感染灶，且除導(dǎo)管外無明確的血流感染源;外周靜脈血培養(yǎng)至少1次陽性。（2）導(dǎo)管定植：患者無明顯感染癥狀或體征，血標(biāo)本培養(yǎng)陰性而導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性。（3）導(dǎo)管局部感染：中心靜脈置管插管2 cm以上部位發(fā)紅、壓痛、局部硬結(jié)或出現(xiàn)膿性分泌物，血標(biāo)本培養(yǎng)陰性而導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，單因素組間分析采用字2檢驗，獨立危險因素采用多因素logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生情況 504例患者中，73例患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，感染率為14.48%。

2.2 患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的單因素分析 感染組與未感染組入ICU時APACHE-Ⅱ評分、糖尿病史、置管季節(jié)、置管類型、置管部位、置管時間、血紅蛋白含量、白蛋白含量偏低、操作人員工作年限方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的多因素logistic回歸分析 logistic回歸分析顯示夏季置管、操作人員工作年限<5年、有糖尿病史、APACHE-Ⅱ評分>20分、置管時間>7 d均是患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

3 討論

導(dǎo)管相關(guān)性感染是最常見的院內(nèi)感染之一，有研究報道中心靜脈置管占醫(yī)院感染的六成以上，而中心靜脈置管是搶救病危重癥患者的重要手段之一，一旦發(fā)生感染除延長住院時間、增加治療費用外，還會對心內(nèi)膜炎、血栓性靜脈炎等不良并發(fā)癥的發(fā)生產(chǎn)生不利影響，嚴(yán)重者可危及生命[5-6]。本次研究結(jié)果顯示，重癥監(jiān)護室中心靜脈置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的影響因素包括入ICU時APACHE-Ⅱ評分、糖尿病史、置管季節(jié)、置管類型、置管部位、置管時間、血紅蛋白含量偏低、白蛋白含量偏低、操作人員工作年限等，可總結(jié)為患者自身基礎(chǔ)疾病和置管的使用和護理兩方面。重癥監(jiān)護室內(nèi)患者主要為重大外傷、內(nèi)傷或腫瘤患者，白蛋白和血紅蛋白含量處于較低水平，患者處于免疫力較低狀態(tài)或貧血狀態(tài)，且血紅蛋白含量降低可繼而引起細(xì)胞攜氧能力下降，組織器官由于缺血缺氧導(dǎo)致功能減退，增加了致病病原體感染的風(fēng)險[7]。糖尿病患者由于自身血糖代謝水平的異常導(dǎo)致機體免疫功能失調(diào)，巨噬細(xì)胞吞噬能力以及白細(xì)胞趨化性減弱，同時血糖高表達(dá)狀態(tài)有益于致病菌的生長，加重細(xì)菌感染的風(fēng)險[8-10]。置管部位與感染之間存在一定的相關(guān)性，頸內(nèi)靜脈感染風(fēng)險較高的原因可能是頸部導(dǎo)管不易固定，頭頸活動時血管內(nèi)的導(dǎo)管隨之活動，導(dǎo)管尖端刺激血管從而誘發(fā)血管內(nèi)膜炎性反應(yīng)，其次頭頸部的活動也可導(dǎo)致穿刺部位皮膚縫合處出血滲血，從而增加感染風(fēng)險[11-12]。目前國內(nèi)外對中心靜脈置管的安全留置時間暫無具體的定論，留置時間太長或太短可分別引起感染或醫(yī)療資源浪費等問題，難以形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但較多臨床研究證實留置時間過長血液中的纖維蛋白可在導(dǎo)管表面沉積并形成纖維蛋白鞘從而包裹致病菌[13-14];其次中心靜脈置管作為醫(yī)療外械長期留置于體內(nèi)可加重血管內(nèi)膜損傷，在血小板的作用下形成血栓繼而引發(fā)感染[15-17]，因此在進(jìn)行充分臨床評估后，患者生命體征良好、皮膚局部反應(yīng)正常的情況下一旦不需要導(dǎo)管，應(yīng)盡早拔除，而針對置管有需求的患者則應(yīng)在置管過程中篩選盡可能低刺激性的藥物并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，適當(dāng)延長置管時間以防止感染[18-20]。

綜上所述，APACHE-Ⅱ評分>20分、有糖尿病史、夏季置管、操作人員工作年限較短、置管時間>7 d均是引起重癥監(jiān)護室中心靜脈置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨立危險因素，應(yīng)充分評估患者病情，選擇合適置管方式、縮短置管時間護理過程，注意提高護理人員操作和護理技術(shù)。

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（收稿日期：2020-08-06） （本文編輯：姬思雨）