劉欣民 張清平 宋偉健 魏強(qiáng)國

【摘要】 目的：分析介入微彈簧圈栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床效果。方法：選取2017年1月-2019年9月本院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者115例，對(duì)其進(jìn)行介入微彈簧圈栓塞術(shù)，觀察并對(duì)比患者栓塞的臨床效果，栓塞程度，術(shù)前及術(shù)后1、7 d的WBC、CRP情況，及并發(fā)癥情況。結(jié)果：115例患者，完全栓塞86例，次全栓塞26例，不完全栓塞3例。動(dòng)脈瘤<4.0 mm患者的完全栓塞率最高，且<4.0 mm患者與≥4.0 mm患者栓塞效果對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有患者術(shù)后WBC、CRP水平均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。115例患者中，5例出現(xiàn)術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，1例出現(xiàn)對(duì)比劑外溢，1例出現(xiàn)一過性血壓升高，接受手術(shù)治療后1個(gè)月內(nèi)，2例患者死亡。結(jié)論：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行介入微彈簧圈栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較少、治療后恢復(fù)速度較快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 微彈簧圈栓塞術(shù) 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 介入

Clinical Efficacy of Interventional Micro Coil Embolization in the Treatment of Intracranial Aneurysms/LIU Xinmin， ZHANG Qingping， SONG Weijian， WEI Qiangguo. //Medical Innovation of China， 2021， 18（12）： -150

[Abstract] Objective： To analyze the clinical efficacy of interventional micro coil embolization in the treatment of intracranial aneurysms. Method： A total of 115 patients with intracranial aneurysms treated in our hospital from January 2017 to September 2019 were selected and given interventional micro coil embolization， and the clinical effect， the degree of embolization， the levels of WBC and CRP before operation and 1 and 7 d after operation， the complications of two groups were observed and compared. Result： 115 patients， 86 cases of complete embolism， 26 cases of subtotal embolization， 3 cases of incomplete embolism， patients with aneurysms <4.0 mm had the highest complete embolization rate， and the difference between <4.0 mm patients and ≥4.0 mm patients in the embolization effect was statistically significant （P<0.05）. After treatment， The levels of WBC and CRP of all patients after operation were significantly better than those of before operation （P<0.05）. Among 115 patients， 5 patients had aneurysm rupture， 1 patient had contrast agent overflow， 1 patient had transient hypertension and 2 patients died 1 month after operation. Conclusion： Interventional micro coil embolization for intracranial aneurysms has the advantages of less trauma， fewer complications and faster recovery after treatment， it is worthy of clinical application.

[Key words] Micro coil embolization Intracranial aneurysm Intervention

First-authors address： Huazhong University of Science and Technology Union Shenzhen Hospital， Shenzhen 518052， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.12.035

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤亦被稱為腦動(dòng)脈瘤，是指人體顱內(nèi)動(dòng)脈的局部損傷，導(dǎo)致血管壁的異常膨出[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種腦血管疾病，并不是腫瘤，不會(huì)擴(kuò)散，也不需要做放療和化療[2]。但是腦動(dòng)脈瘤破裂后，會(huì)造成生命危險(xiǎn)[3]，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。其中未破裂動(dòng)脈瘤一般不會(huì)有任何癥狀，或患者臨床癥狀比較輕微，如輕微頭痛、眼瞼下垂、視物重影等;破裂腦動(dòng)脈瘤會(huì)發(fā)生滲血或出血的情況[4]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病較急，從發(fā)病到救治的時(shí)間長短決定了患者的治療效果[5]。然而，每個(gè)患者動(dòng)脈瘤的形態(tài)、位置以及大小都是不一樣的，這就要結(jié)合具體情況制定治療方案，預(yù)防瘤體破裂，避免發(fā)生腦出血是治療動(dòng)脈瘤的治療原則[6]。近些年來，神經(jīng)介入放射學(xué)的發(fā)展越來越成熟，目前介入微彈簧圈栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者已經(jīng)非常普遍了[7]。此次研究選取2017年1月-2019年9月本院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者共115例，對(duì)其進(jìn)行介入微彈簧圈栓塞術(shù)治療，部分予支架輔助栓塞，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年9月本院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者115例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)MRA、CTA或DSA檢查，確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;（2）凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）保守治療，或中途自愿退出本次研究;（2）合并肝腎等器官嚴(yán)重功能障礙;（3）伴有精神系統(tǒng)疾病。其中，男50例，女65例;年齡25～80歲，平均（61.21±12.2）歲;破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血69例，未破裂動(dòng)脈瘤46例;頸內(nèi)動(dòng)脈瘤42例，前交通動(dòng)脈瘤25例，后交通動(dòng)脈瘤30例，大腦中動(dòng)脈瘤10例，后循環(huán)動(dòng)脈瘤8例;Hunt-Hess分級(jí)，Ⅰ級(jí)62例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)5例，V級(jí)1例;局麻完成手術(shù)66例，全麻完成手術(shù)49例。所有患者對(duì)本次研究均知情同意且簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

1.2 方法 所有患者均使用德國西門子公司AXIOM-2000 Artis FA DSA機(jī)器行介入治療。配合良好者予局部麻醉下手術(shù)，配合不良者予全身麻醉下手術(shù)，術(shù)中均以全身肝素化處理，導(dǎo)管以連續(xù)的低流量生理鹽水沖洗，以此減少血管痙攣的發(fā)生和血栓形成。所有患者均采用股動(dòng)脈置管行全腦血管造影，以便確認(rèn)和了解動(dòng)脈瘤的位置、大小、指向以及載瘤血管情況，而后根據(jù)患者的實(shí)際情況，置入6F導(dǎo)引管以及微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲，選擇適宜的微彈簧圈送入動(dòng)脈瘤的內(nèi)部進(jìn)行填塞栓塞，必要時(shí)輔以支架治療，并同時(shí)進(jìn)行DSA造影檢查以確保手術(shù)效果。術(shù)前與術(shù)后均行血常規(guī)及CRP檢驗(yàn)，術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱CT，給予控制血壓、預(yù)防腦血管痙攣、補(bǔ)液等處理，植入支架者術(shù)后常規(guī)予雙抗血小板聚集治療。對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血較多者，常規(guī)行腰椎穿刺置換腦脊液或放置腰大池引流。典型病例CT圖，見圖1～3。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并對(duì)比患者的栓塞效果，按照動(dòng)脈瘤大小將其分為<0.4 mm和≥0.4 mm，根據(jù)Congard的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果判定，分為完全栓塞、次全栓塞和不完全栓塞三類;觀察并對(duì)比所有患者術(shù)前及術(shù)后1、7 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）和C反應(yīng)蛋白（CRP）的變化以及并發(fā)癥情況。

圖1 不同類型蛛網(wǎng)膜下腔出血頭顱CT圖

圖2 栓塞術(shù)前后頭顱CT圖對(duì)比

注：A為栓塞術(shù)前，B為栓塞術(shù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差齊性F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈瘤栓塞效果 115例患者中，完全栓塞

86例，次全栓塞26例，不完全栓塞3例。<4.0 mm患者的完全栓塞率最高，且<4.0 mm患者與≥4.0 mm患者栓塞效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 治療前后WBC和CRP水平 觀察并對(duì)比115例患者術(shù)前及術(shù)后1、7 d WBC和CRP水平，所有患者術(shù)后WBC、CRP均顯著優(yōu)于術(shù)前（P<0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥情況 115例患者中，5例出現(xiàn)術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，1例出現(xiàn)對(duì)比劑外溢，1例出現(xiàn)一過性血壓升高。接受手術(shù)治療后1個(gè)月內(nèi)，2例患者死亡。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一般是發(fā)生于顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出[8-10]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因，其在腦血管疾病中，致病率和致死率僅次于腦血栓和高血壓腦出血，排名第三[11]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤每個(gè)年齡段都可以發(fā)病，多發(fā)于40歲以上的人群。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由顱內(nèi)動(dòng)脈壁的先天性缺陷和內(nèi)腔壓力增加引起的。高血壓、腦動(dòng)脈硬化、血管炎與動(dòng)脈瘤的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[12]。根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的不同特點(diǎn)，可以將其分為不同的類型。根據(jù)病因可以分為：先天性動(dòng)脈瘤、感染性動(dòng)脈瘤、免疫性動(dòng)脈瘤、外傷性動(dòng)脈瘤以及動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤;根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)，可以分為：囊性動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、夾層性動(dòng)脈瘤以及不規(guī)則形動(dòng)脈瘤;根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小可以分為：小型動(dòng)脈瘤<5 mm、中型動(dòng)脈瘤5～15 mm、大型動(dòng)脈瘤15～25 mm、巨大型動(dòng)脈瘤>25 mm;根據(jù)動(dòng)脈瘤在患者體內(nèi)發(fā)生的部位來分，可以分為：頸內(nèi)動(dòng)脈瘤、后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤;根據(jù)動(dòng)脈瘤壁的結(jié)構(gòu)不同，可以分為：真性動(dòng)脈瘤以及假性動(dòng)脈瘤[13]。其發(fā)病原因總結(jié)如下：首先是先天性因素，腦動(dòng)脈管壁的厚度為身體其他血管的2/3，缺少周圍組織的支持，但是承受的血流量較大，尤其是在動(dòng)脈分叉的部分[14]。管壁中層缺少彈力纖維，平滑肌較少，分叉部位很容易受到?jīng)_擊。先天性的動(dòng)脈發(fā)育不良除了可以發(fā)展成為囊性動(dòng)脈瘤之外，也可以演變成梭形動(dòng)脈瘤。其次是后天因素，動(dòng)脈硬化、免疫、感染、創(chuàng)傷都會(huì)引起顱內(nèi)動(dòng)脈瘤[15]。除了以上原因，血流動(dòng)力學(xué)的沖擊也是引起顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要因素[16]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者在動(dòng)脈瘤破裂之前，有90%的患者沒有明顯的癥狀和體征，只有很少的患者會(huì)有一些特殊的表現(xiàn)，如輕微頭痛、眼瞼下垂、視物重影的表現(xiàn)[17]。40%～60%的動(dòng)脈瘤患者在動(dòng)脈瘤破裂之前有一些先兆癥狀[18]。臨床上會(huì)采用Hunt-Hess評(píng)分，將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者分為5個(gè)級(jí)別，以此用來評(píng)估手術(shù)的危險(xiǎn)性和預(yù)后：Ⅰ級(jí)：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直;Ⅱ級(jí)：中度至重度頭痛，頸強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失;Ⅲ級(jí)：嗜睡，意識(shí)模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失;Ⅳ級(jí)：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強(qiáng)直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙;Ⅴ級(jí)：深昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。

臨床上對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療，除常規(guī)的保守治療外，還有開顱手術(shù)和介入治療[19]。開顱手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，且容易繼發(fā)腦組織損傷，創(chuàng)傷大，容易出現(xiàn)術(shù)中以及術(shù)后的感染，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后。目前因大腦中動(dòng)脈瘤暴露相對(duì)容易，或出血量大需開顱清除血腫者，多選用開顱夾閉術(shù)。近些年，隨著醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，介入微彈簧圈栓塞術(shù)來治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者已經(jīng)非常普遍了[20]。介入微彈簧圈栓塞術(shù)是一種要求很高的微創(chuàng)手術(shù)，雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但是風(fēng)險(xiǎn)也較高，這就需要醫(yī)生和麻醉師共同努力[21]。王輝等[22]指出，在手術(shù)過程中對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的檢測，在手術(shù)結(jié)束后仔細(xì)觀察患者生命體征以及各種情況是保障治療成功的關(guān)鍵之處。在手術(shù)進(jìn)行的過程中，務(wù)必保證患者全程肝素化，以免造成血栓、腦梗死的情況發(fā)生。楊勇濤等[23]指出，在手術(shù)過程中以及手術(shù)結(jié)束后一定要嚴(yán)格控制患者的血壓，使患者的血壓保持在正常的水平，從而最大程度避免患者出現(xiàn)由于腦血管痙攣而出現(xiàn)的動(dòng)脈瘤破裂的現(xiàn)象。此次研究選取2017年1月-2019年9月本院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者115例，對(duì)其進(jìn)行介入微彈簧圈栓塞術(shù)治療后，結(jié)果顯示：在115例患者中，完全栓塞86例，次全栓塞26例，不完全栓塞3例，<4.0 mm患者的完全栓塞率最高，且<4.0 mm患者與≥4.0 mm患者栓塞效果對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;所有患者術(shù)后WBC、CRP水平均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;115例患者中，5例出現(xiàn)術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，1例出現(xiàn)對(duì)比劑外溢，1例出現(xiàn)一過性血壓升高，在接受手術(shù)治療后1個(gè)月，2例患者死亡。龍曉東等[24]在早期介入栓塞治療腦動(dòng)脈瘤破裂療效及安全性研究中對(duì)120例患者進(jìn)行治療后結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和睜眼時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短（P<0.05）;觀察組術(shù)后完全栓塞率為90.28%，顯著高于對(duì)照組的52.08%（P<0.05），與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后合并腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤再次破裂、腦積水以及蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率均顯著降低（P<0.05），且復(fù)發(fā)率亦顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后6個(gè)月MBI評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05），mRS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），本研究結(jié)果基本與之相符。筆者認(rèn)為這與介入微彈簧圈栓塞術(shù)臨床療效較為顯著，且可以很大程度縮短患者手術(shù)之后恢復(fù)的時(shí)間，而且預(yù)后效果較好有關(guān)。

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行介入微彈簧圈栓塞術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)速度快的特點(diǎn)，介入手術(shù)值得臨床推廣使用。而且，隨著介入材料的進(jìn)步，血流導(dǎo)向血管重建裝置在頸動(dòng)脈動(dòng)脈瘤中的使用越來越多，使介入手術(shù)越來越簡單，復(fù)發(fā)率也越來越低。

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（收稿日期：2020-12-24） （本文編輯：程旭然）