竇晨浩 鹿青 楊淑紅 耿倩 李天華 丁俊琴

股骨粗隆骨折通常是由低能量引起的損傷并導(dǎo)致嚴(yán)重的功能缺陷和沉重的家庭、社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1]。近年來，股骨粗隆骨折的發(fā)病率呈上升趨勢，骨折后5年內(nèi)死亡率達30%左右[2]。臨床上手術(shù)治療股骨粗隆骨折對于骨外科醫(yī)生來說并不困難，難點在于預(yù)防骨折后出現(xiàn)的并發(fā)癥。骨折及手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)易引起凝血因子激活、血小板積聚，加之患者骨折活動障礙，易發(fā)生下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)[3]。DVT若不及時治療，輕者造成患側(cè)肢體腫脹、疼痛、功能障礙，嚴(yán)重者當(dāng)血栓脫落進入肺循環(huán)會導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生(pulmonary thromboembolism，PTE)，危及患者生命[4]。股骨粗隆骨折患者是發(fā)生DVT的高危人群，因此了解此類患者發(fā)下肢DVT的流行病學(xué)趨勢，做好靜脈血栓的預(yù)防是臨床重點工作內(nèi)容。本研究通過對股骨粗隆骨折患者的回顧性調(diào)查，分析患者DVT發(fā)生情況的流行病學(xué)現(xiàn)狀及危險因素，為患者的管理提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 回顧性調(diào)查2019年1月1日～12月31日于我院住院的股骨粗隆骨折患者資料，排除住院時間<3 d、住院期間無下肢深靜脈超聲檢查、相關(guān)病歷資料不全者，共納入病例1 004例，其中男416例，女588例；平均年齡(73.7±14.8)歲；平均住院時間(12.8±10.8)d；其中左側(cè)股骨粗隆骨折522例，右側(cè)股骨粗隆骨折482例。

1.2 資料收集 根據(jù)研究目的，結(jié)合文獻資料以及專家意見自行設(shè)計《股骨粗隆骨折患者下肢深靜脈血栓發(fā)生情況調(diào)查表》，采用電子病例系統(tǒng)調(diào)取研究對象住院期間的病歷信息，根據(jù)調(diào)查表的內(nèi)容，收集相關(guān)信息，對資料進行整理、核對，錄入數(shù)據(jù)庫。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 股骨粗隆骨折患者DVT的發(fā)生率(如伴有下肢多部位的靜脈血栓，按近端血栓部位計數(shù))。

1.3.2 股骨粗隆骨折患者一般資料：性別、年齡、血型、骨折肢體、受傷方式、糖尿病。

1.3.3 股骨粗隆骨折患者手術(shù)相關(guān)資料：麻醉方式、麻醉時間、術(shù)中失血量、術(shù)中補液量。

1.4 DVT診斷方法和標(biāo)準(zhǔn) 以雙下肢靜脈彩色多普勒超聲作為診斷DVT的方法。手術(shù)患者住院期間至少行2次下肢深靜脈超聲檢查：入院后24 h內(nèi)、術(shù)后3～5 d；如術(shù)前住院時間>7 d且D-二聚體增高，術(shù)前加做1次；如術(shù)后住院時間>7 d，每周做1次下肢靜脈超聲檢查。非手術(shù)患者入院后24 h內(nèi)、以及每周做1 次下肢靜脈超聲檢查。如患者發(fā)現(xiàn)下肢疼痛、腫脹等DVT癥狀隨時行超聲檢查。

2 結(jié)果

2.1 股骨粗隆骨折患者DVT流行病學(xué)現(xiàn)狀 患者1 004例，其中下肢DVT患者436例，發(fā)生率為43.43%。以遠(yuǎn)端靜脈血栓(肌間靜脈以及脛腓靜脈血栓)的發(fā)生率最高為38.14%，近端靜脈血栓(腘靜脈及其以近的靜脈血栓)的發(fā)生率為5.29%。見表1。

表1 下肢不同部位DVT發(fā)生率情況 n=1 004

2.2 股骨粗隆骨折患者發(fā)生DVT的危險因素

2.2.1 股骨粗隆骨折患者與DVT發(fā)生相關(guān)的一般資

料:單因素分析結(jié)果顯示患者的一般資料中性別、年齡、糖尿病與DVT發(fā)生具有相關(guān)性，其中女性患者DVT發(fā)生率高于男性(P<0.01)；年齡>40歲的患者DVT發(fā)生率增加，年齡>60歲的患者DVT發(fā)生率進一步增加；糖尿病患者DVT的發(fā)生率高于非糖尿病患者(P<0.01)；血型、骨折肢體、受傷方式與DVT形成不具有相關(guān)性(P>0.05)。見表2。

表2 股骨粗隆骨折與DVT發(fā)生相關(guān)的一般資料 例(%)

2.2.2 股骨粗隆骨折患者與DVT發(fā)生相關(guān)的手術(shù)因素:本研究中股骨粗隆骨折采取手術(shù)治療的患者共592例，其中術(shù)后新發(fā)DVT 120例。收集592例患者的手術(shù)相關(guān)信息，單因素分析結(jié)果顯示：麻醉時間、麻醉方式、術(shù)中失血量與DVT發(fā)生具有相關(guān)性。其中，麻醉時間>2 h，DVT發(fā)生率增加(P<0.05)；全身麻醉的患者DVT發(fā)生率高于椎管內(nèi)麻醉(P<0.01)；術(shù)中失血量>200 ml，患者DVT發(fā)生率增加(P<0.01)。見表3。

表3 股骨粗隆骨折與DVT發(fā)生相關(guān)的手術(shù)因素 例(%)

2.2.3 股骨粗隆骨折患者DVT危險因素的Logistic回歸分析:將單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素賦值，然后進行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡>40歲、術(shù)中失血量>200 ml是股骨粗隆骨折患者發(fā)生DVT的獨立危險因素。見表4、5。

表4 股骨粗隆骨折患者DVT危險因素的Logistic回歸分析

表5 股骨粗隆骨折患者DVT相關(guān)因素賦值

3 討論

3.1 股骨粗隆骨折患者DVT流行病學(xué)現(xiàn)狀 本研究顯示股骨粗隆骨折患者DVT的發(fā)生率為43.43%。Wang等[5]對下肢骨折患者DVT發(fā)生率進行報道，其中股骨粗隆骨折患者DVT發(fā)生率為44.9%，與本研究結(jié)果相似。進一步分析粗隆骨折患者不同部位DVT發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端靜脈血栓的發(fā)生率(38.14%)明顯高于近端靜脈血栓的發(fā)生率(5.29%)；近端靜脈血栓占比為12.2%，Nyamekye等[6]報道近端靜脈血栓占比達20%～25%，說明靜脈血栓的預(yù)防工作已經(jīng)取得很大的成效。雖然近端DVT發(fā)生率明顯下降，但由于其危害性，對于高?；颊叩念A(yù)防、管理仍不容小覷。有研究報道，遠(yuǎn)端靜脈血栓的危害性較小，常規(guī)抗凝治療后大部分血栓可以溶解[7]。但近端靜脈血栓的風(fēng)險要高于遠(yuǎn)端靜脈血栓，據(jù)Galanaud等[8]報道近端DVT患者在接受規(guī)范化抗凝治療的基礎(chǔ)上，3個月內(nèi) PTE 相關(guān)性死亡的發(fā)生率為0.7%。因此，股骨粗隆骨折患者作為近端靜脈血栓的高發(fā)人群，臨床上應(yīng)給予高度重視。

靜脈血栓的形成時間較短，Yang等[9]發(fā)現(xiàn)傷后3 h 血小板開始粘附在暴露的血管內(nèi)膜上，傷后1 d血小板反復(fù)聚集開始形成血小板小梁。本研究結(jié)果顯示，所有發(fā)生DVT的患者中，72.5%的患者在術(shù)前血栓已經(jīng)形成，因此，患者入院后，應(yīng)盡早進行DVT的篩查和預(yù)防工作，防治并重，降低DVT以及PTE等不良事件的發(fā)生率。

3.2 股骨粗隆骨折患者DVT危險因素分析 DVT作為骨科住院患者常見的并發(fā)癥，已引起了醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注，也有諸多學(xué)者對DVT發(fā)生的危險因素進行研究，但由于所納入的人群范圍廣，報道的結(jié)果差異性也較大，本研究針對股骨粗隆骨折此類DVT高風(fēng)險人群進行分析，結(jié)果顯示：性別、年齡、糖尿病、術(shù)中失血量與DVT的發(fā)生具有相關(guān)性，其中獨立危險因素僅包括年齡>40歲、術(shù)中失血量>200 ml。

3.2.1 性別與DVT發(fā)生的關(guān)系：一項大型回顧性病例對照研究結(jié)果顯示，男性發(fā)生血栓的風(fēng)險是女性的2.1倍[10]，而本研究發(fā)現(xiàn)女性患者DVT的發(fā)生率高于男性；Crilly等[11]通過對髖部骨折患者的回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)女性股骨粗隆骨折患者(51.0%)明顯高于男性(44.0%)，與本調(diào)查結(jié)果一致。文獻報道不一致的原因可能與調(diào)查中男女平均你那輛差異性有關(guān)。本研究中女性患者的平均年齡(78.3±10.0)歲。高于男性患者的(67.5±17.9)歲，而高齡本身又是增加患者發(fā)生DVT風(fēng)險的一個危險因素，因此可能會導(dǎo)致股骨粗隆骨折的女性患者DVT發(fā)生率高于男性患者。

3.2.2 年齡對DVT發(fā)生的影響：關(guān)于年齡已有較多研究進行了報道，均認(rèn)為高齡是DVT發(fā)生的危險因素[12,13]。本研究也得出年齡是DVT發(fā)生的一個獨立危險因素，且年齡>40歲后，患者DVT發(fā)生率會有一個顯著增加的趨勢。老年人由于活動能力差，合并較多的基礎(chǔ)疾病，影響靜脈血流動力學(xué)，再加之創(chuàng)傷、手術(shù)等因素引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)以及血管內(nèi)膜的損傷均會增加老年患者發(fā)生DVT的風(fēng)險。

3.2.3 糖尿病對DVT發(fā)生的影響：關(guān)于糖尿病與靜脈血栓的關(guān)系，至今仍是一個備受爭論的問題。部分研究[14,15]認(rèn)為糖尿病患者由于血糖代謝的異常，會影響血液流變，損傷血管內(nèi)膜，而且由于血糖代謝紊亂也會延遲手術(shù)時間以及術(shù)后骨折愈合時間，增加DVT的發(fā)生風(fēng)險。也有大量研究在分析DVT的危險因素時，結(jié)果并未包含“糖尿病”[16,17]。而本研究結(jié)論，認(rèn)為糖尿病患者DVT的發(fā)生率高于非糖尿病患者。而且，臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者DVT的發(fā)生率會高于非糖尿病患者。因此，關(guān)于糖尿病對靜脈血栓的影響還有待進一步的深入研究。

3.2.4 麻醉時間和方式對DVT發(fā)生的影響：本研究發(fā)現(xiàn)麻醉時間>2 h后，患者DVT的發(fā)生率會增加。Soomro等[18]通過對外科手術(shù)患者麻醉時間的分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)麻醉時間>45 min會極大增加患者發(fā)生DVT的風(fēng)險。隨著麻醉時間相應(yīng)延長,創(chuàng)傷刺激、炎性反應(yīng)、出血越嚴(yán)重，而且麻醉期間下肢肌泵作用削弱，靜脈血液回流緩慢，均會進一步增加DVT的發(fā)生風(fēng)險。本研究還發(fā)現(xiàn)全麻的患者DVT發(fā)生率要高于椎管內(nèi)麻醉，和Rodgers等[19]研究結(jié)果一致。接受全身麻醉的患者血小板以及纖維蛋白原含量會顯著增高，其凝血酶原時間以及凝血酶時間縮短，相較于椎管內(nèi)麻醉容易引發(fā)DVT[20,21]。而椎管內(nèi)麻醉阻滯交感神經(jīng)導(dǎo)致血管擴張，增加動脈血流和靜脈排空率，纖維蛋白溶解酶原激活劑釋放增加，改變血液的高凝狀態(tài),從而可抑制DVT的發(fā)生。

3.2.5 術(shù)中失血量對DVT發(fā)生的影響：術(shù)中失血量也是DVT發(fā)生的獨立危險因素。經(jīng)分析，應(yīng)該與出血量較多的手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)暴露時間延長，炎性因子釋放增多有關(guān)。術(shù)中出血量較多的手術(shù)，圍術(shù)期會應(yīng)用止血藥，在一定程度上也會增加患者發(fā)生DVT的風(fēng)險。此外，患者圍術(shù)期失血過多會導(dǎo)致血液濃縮，增加紅細(xì)胞聚集性，改變紅細(xì)胞的形態(tài)，導(dǎo)致血流紊亂。

綜上所述，股骨粗隆骨折患者作為DVT的高危人群，具有較高的發(fā)生率，獨立危險因素包括年齡>40歲和術(shù)中出血量>200 ml，結(jié)合患者的癥狀、危險因素以及影像學(xué)檢查進行早期的篩查以及預(yù)防干預(yù)對于降低DVT的發(fā)生率、PTE相關(guān)不良事件，以及患者個人和社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有重要意義。