鄭利英 趙鴻斌 鄭利敏 李彥青 蘇曉哲 孫超 聶彥花

泌尿外科造口術(shù)治療疾病的同時(shí)，腹壁留有永久性造口排尿，患者原有的排尿方式改變，而且需要終生佩戴尿袋。造口是一個(gè)污染環(huán)境，一旦發(fā)生尿液滲漏，可刺激周圍的皮膚，導(dǎo)致紅腫、糜爛甚至感染的發(fā)生，更嚴(yán)重者可出現(xiàn)造口皮瓣缺血性壞等[1,2]，影響造口的正常使用，降低患者的生活質(zhì)量。延續(xù)性護(hù)理是院內(nèi)護(hù)理的延伸和繼續(xù)，是順應(yīng)當(dāng)代患者的需求以及護(hù)理學(xué)發(fā)展而出現(xiàn)的一種護(hù)理模式。奧馬哈系統(tǒng)通過問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)、結(jié)局評(píng)價(jià)以提高護(hù)理的精準(zhǔn)性，解決護(hù)理問題[3]。為解決患者的護(hù)理問題，我院將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于2018年1月至12月收治的泌尿外科造口術(shù)患者45例的延續(xù)性護(hù)理中，實(shí)施方法及效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1～12月收治的泌尿外科腹壁造口患者42例為對(duì)照組，2018年1～12月收治的泌尿外科腹壁造口患者45例為觀察組。對(duì)照組：男29例，女13例；年齡38～75歲，平均年齡(60.35±15.23)歲；手術(shù)類型：回腸膀胱造口21例，雙側(cè)輸尿管皮膚造口15例，單側(cè)輸尿管皮膚造口6例；文化程度：小學(xué)15例，中學(xué)19例，大專及以上8例。觀察組：男30例，女15例；年齡35～74歲，平均年齡(60.84±14.65)歲；手術(shù)類型：回腸膀胱造口22例，雙側(cè)輸尿管皮膚造口18例，單側(cè)輸尿管皮膚造口5例；文化程度：小學(xué)15例，中學(xué)21例，大專及以上9例。2組年齡、性別比、手術(shù)類型、文化程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①行尿流改道腹壁造口術(shù)；②年齡18～75周歲；③未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；④術(shù)后對(duì)癥治療病情平穩(wěn)、未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤全身皮膚狀況完整；⑥能自我進(jìn)行造口護(hù)理；⑦臨床資料完整，隨訪性良好。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他惡性腫瘤；②合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；③合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾?。虎苄锞?、藥物成癮，嚴(yán)重的精神、心理障礙。

1.3 方法 2組患者住院期間接受基本的護(hù)理方法，對(duì)照組采用常規(guī)延續(xù)性護(hù)理，觀察組在延續(xù)性護(hù)理中應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)。

1.3.1 常規(guī)延續(xù)性護(hù)理:對(duì)照組出院時(shí)做好出院宣教，發(fā)放院外注意事項(xiàng)單，講解院外的造口護(hù)理事項(xiàng)、飲食、生活注意事項(xiàng)等。統(tǒng)計(jì)患者的聯(lián)系方式、家庭住址，告知患者按時(shí)復(fù)診。出院后前2周每周電話隨訪1次，之后每個(gè)月電話隨訪1次，詢問患者的恢復(fù)情況，對(duì)造口護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)(更換造口袋時(shí)間、更換方法、注意事項(xiàng)等[4])，并通知患者按時(shí)復(fù)診；復(fù)診時(shí)給予門診健康教育，口頭講解或視頻播放膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)防知識(shí)及造口護(hù)理知識(shí)。

1.3.2 奧馬哈系統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理

1.3.2.1 篩選護(hù)理問題:科室護(hù)士長(zhǎng)牽頭成立奧馬哈小組，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，另選擇主管護(hù)師及以上職稱的護(hù)士4名擔(dān)任小組長(zhǎng)，每個(gè)小組3名護(hù)士，每名護(hù)士負(fù)責(zé)10～13例患者。于患者出院前3 d由各小組責(zé)任護(hù)士運(yùn)用奧馬哈系統(tǒng)評(píng)估護(hù)理問題，包括環(huán)境領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、心理社會(huì)領(lǐng)域和健康相關(guān)行為，共42個(gè)問題，每個(gè)問題≤3分的患者在個(gè)人護(hù)理方面存在問題。對(duì)發(fā)生率超過70%的問題進(jìn)行干預(yù)，主要問題如下：①精神健康(心理社會(huì)領(lǐng)域)：占100%(45/45)；②身體活動(dòng)(健康相關(guān)行為領(lǐng)域)：占100%(45/45)；③個(gè)人照顧(健康相關(guān)行為領(lǐng)域)：占100%(45/45)；④排尿功能(生理領(lǐng)域)：占100%(45/45)；⑤造口黏膜水腫：占100%(45/45)；⑥社交(心理社會(huì)領(lǐng)域)：占91.1%(41/45)；⑦營(yíng)養(yǎng)(健康相關(guān)行為領(lǐng)域)：占86.7%(39/45)；⑧睡眠和休息型態(tài)(健康相關(guān)行為領(lǐng)域)：占86.7%(39/45)；⑨皮膚(生理領(lǐng)域)：占71.1%(39/45)；針對(duì)存在的問題制定護(hù)理對(duì)策，從干預(yù)系統(tǒng)中(健康教育、治療和程序、指導(dǎo)和咨詢、個(gè)案管理和監(jiān)測(cè))選擇相應(yīng)的方法。

1.3.2.2 以問題為導(dǎo)向?qū)嵤┭永m(xù)性護(hù)理:①干預(yù)時(shí)間及內(nèi)容：a出院時(shí)：采用面對(duì)面訪視的方法，采用《泌尿造口患者綜合評(píng)估表》評(píng)估護(hù)理問題，根據(jù)馬斯洛需求層次理論確定問題解決的順序，給予患者相應(yīng)干預(yù)，時(shí)間20～30 min；b出院后7 d：電話隨訪1次，詢問患者護(hù)理依從性，時(shí)間20～30 min；c出院后1個(gè)月：門診隨訪，初步評(píng)估干預(yù)的效果，詢問患者存在的問題，確定未解決的問題，調(diào)整干預(yù)計(jì)劃，時(shí)間20～30 min；d出院后2個(gè)月：電話隨訪1次，檢查患者護(hù)理依從性，時(shí)間10～20 min；e出院后3個(gè)月：電話隨訪1次，評(píng)估干預(yù)效果，比較干預(yù)前后護(hù)理問題解決情況，時(shí)間10～20 min。②干預(yù)措施。見表1。

表1 泌尿外科造口術(shù)患者不同領(lǐng)域干預(yù)措施

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 尿路造口護(hù)理能力:采用《尿路造口自我護(hù)理能力調(diào)查問卷》[6,7]于患者出院時(shí)、出院3個(gè)月調(diào)查，包括自我護(hù)理知識(shí)、自我護(hù)理意愿、自我護(hù)理技能3個(gè)方面，包括20個(gè)(造口皮膚觀察、護(hù)理、飲水原則、活動(dòng)原則等)、12個(gè)(對(duì)造口接受程度和自我護(hù)理意愿)、8個(gè)(造口用物的使用)，評(píng)分0～20分、12～48分、0～8分，分?jǐn)?shù)越高表明患者自我護(hù)理能力越好。

1.4.2 護(hù)理問題:于患者出院時(shí)、出院3個(gè)月參照文獻(xiàn)[8]對(duì)患者環(huán)境領(lǐng)域、社會(huì)心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域的護(hù)理問題進(jìn)行評(píng)估，包括認(rèn)知、態(tài)度和狀況(知信行)3個(gè)方面，按照程度不同評(píng)分1～5分，各方面的總分分別為15分、30分、75分、45分。若該領(lǐng)域的得分越高，表明患者問題解決越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者尿路造口護(hù)理能力比較 2組患者出院時(shí)造口護(hù)理能力評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組出院3個(gè)月相比，觀察組的造口護(hù)理技能、護(hù)理意愿、護(hù)理知識(shí)評(píng)分較高(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者尿路造口護(hù)理能力比較 分，

2.2 2組患者環(huán)境領(lǐng)域、社會(huì)心理領(lǐng)域得分情況比較 2組患者術(shù)后3 d環(huán)境領(lǐng)域、社會(huì)心理領(lǐng)域評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組出院3個(gè)月后環(huán)境領(lǐng)域、社會(huì)心理領(lǐng)域得分分別為(11.32±2.12)分和(21.27±3.82)分均高于對(duì)照組的(9.67±1.84)分和(19.05±3.71)分(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者環(huán)境領(lǐng)域、社會(huì)心理領(lǐng)域得分情況比較 分，

2.3 2組患者生理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域得分情況比較 2組患者術(shù)后3 d的生理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域方面評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者出院3個(gè)月后的生理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域得分均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者生理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域得分情況比較 分，

3 討論

泌尿外科造口術(shù)患者排尿方式的改變、經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)以及造口使用帶來的形象改變給患者的現(xiàn)實(shí)生活帶來影響[9]。同時(shí)造口極容易受到尿液及外界的污染，術(shù)后出現(xiàn)皮膚損傷潰爛、壞死的風(fēng)險(xiǎn)較高。雖然泌尿外科造口術(shù)患者的術(shù)后延續(xù)性于近年來逐漸推廣，但由于缺乏相應(yīng)的指南和受人力資源的限制，延續(xù)性護(hù)理的開展缺乏明確的循證證據(jù)，隨意性較強(qiáng)，精準(zhǔn)護(hù)理性差，不能滿足患者院外的需求。奧馬哈系統(tǒng)是根據(jù)患者存在的體征和癥狀提出護(hù)理問題、制定護(hù)理對(duì)策，有效避免護(hù)理的盲目性、計(jì)劃與實(shí)際脫節(jié)、套用護(hù)理診斷等不足[10]。奧馬哈系統(tǒng)對(duì)患者護(hù)理問題的涵蓋能夠達(dá)到96%以上，可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行篩選[11]。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)延續(xù)性護(hù)理相比，奧馬哈系統(tǒng)的應(yīng)用提高了泌尿外科造口術(shù)患者出院3個(gè)月后的自我護(hù)理能力。自我護(hù)理能力是個(gè)體為了生存、維持增進(jìn)健康而采取的積極行為，能夠使患者的自覺能動(dòng)性得到凸顯，對(duì)自身疾病管理能夠做到積極的參與?；颊叱鲈汉笏a(chǎn)生問題大部分是由于自我護(hù)理能力差導(dǎo)致，奧馬哈系統(tǒng)通過對(duì)護(hù)理問題進(jìn)行分析，從生理領(lǐng)域加強(qiáng)宣教和自我護(hù)理培養(yǎng)，從心理領(lǐng)域鼓勵(lì)患者接受造口，通過自身努力適應(yīng)造口生活；從健康相關(guān)領(lǐng)域引導(dǎo)患者參與造口及生活護(hù)理；從環(huán)境領(lǐng)域傳授造口護(hù)理技巧，充分發(fā)揮患者的自我護(hù)理地位，發(fā)揮了護(hù)理人員的指導(dǎo)和監(jiān)督效果，有效提高了患者的造口護(hù)理能力。泌尿外科造口術(shù)患者出院初期自我照護(hù)能力比較差，在奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)中，對(duì)患者剛出院后加強(qiáng)了隨訪，對(duì)存在的護(hù)理問題重點(diǎn)干預(yù)和全方位護(hù)理，體現(xiàn)了整體護(hù)理的要求，能夠幫助患者解決出院初期的護(hù)理問題。

本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)延續(xù)性護(hù)理相比，奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用的患者出院3個(gè)月對(duì)各領(lǐng)域護(hù)理問題的解決程度更好。蘇曉萍等[12,13]研究也支持了上述結(jié)果，表明奧馬哈系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)精準(zhǔn)護(hù)理，解決泌尿外科造口術(shù)患者術(shù)后的護(hù)理問題。評(píng)估是護(hù)理措施制定的前提，最優(yōu)化護(hù)理方案的制定都離不開護(hù)理問題的評(píng)估[14,15]。常規(guī)護(hù)理大多是憑借護(hù)理經(jīng)驗(yàn)制定護(hù)理干預(yù)對(duì)策，評(píng)估不具體，護(hù)理措施不具有針對(duì)性，解決護(hù)理問題方面的效果較差。奧馬哈系統(tǒng)從環(huán)境、社會(huì)心理、生理、健康相關(guān)行為4個(gè)方面系統(tǒng)化、規(guī)范性的評(píng)估，從不同方面找出存在護(hù)理問題，并進(jìn)行量化，為護(hù)理對(duì)策的制定指明了方向。同時(shí)由于護(hù)理干預(yù)的實(shí)施具有針對(duì)性，更有利于達(dá)到干預(yù)目的，形成良性循環(huán)。

綜上所述，奧馬哈在泌尿外科造口術(shù)患者延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用有助于提高患者的造口護(hù)理能力，解決護(hù)理問題。