鄭利英 趙鴻斌 鄭利敏 李彥青 蘇曉哲 孫超 聶彥花

泌尿外科造口術治療疾病的同時，腹壁留有永久性造口排尿，患者原有的排尿方式改變，而且需要終生佩戴尿袋。造口是一個污染環(huán)境，一旦發(fā)生尿液滲漏，可刺激周圍的皮膚，導致紅腫、糜爛甚至感染的發(fā)生，更嚴重者可出現(xiàn)造口皮瓣缺血性壞等[1,2]，影響造口的正常使用，降低患者的生活質(zhì)量。延續(xù)性護理是院內(nèi)護理的延伸和繼續(xù)，是順應當代患者的需求以及護理學發(fā)展而出現(xiàn)的一種護理模式。奧馬哈系統(tǒng)通過問題分類系統(tǒng)、干預系統(tǒng)、結局評價以提高護理的精準性，解決護理問題[3]。為解決患者的護理問題，我院將奧馬哈系統(tǒng)應用于2018年1月至12月收治的泌尿外科造口術患者45例的延續(xù)性護理中，實施方法及效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1～12月收治的泌尿外科腹壁造口患者42例為對照組，2018年1～12月收治的泌尿外科腹壁造口患者45例為觀察組。對照組：男29例，女13例；年齡38～75歲，平均年齡(60.35±15.23)歲；手術類型：回腸膀胱造口21例，雙側輸尿管皮膚造口15例，單側輸尿管皮膚造口6例；文化程度：小學15例，中學19例，大專及以上8例。觀察組：男30例，女15例；年齡35～74歲，平均年齡(60.84±14.65)歲；手術類型：回腸膀胱造口22例，雙側輸尿管皮膚造口18例，單側輸尿管皮膚造口5例；文化程度：小學15例，中學21例，大專及以上9例。2組年齡、性別比、手術類型、文化程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①行尿流改道腹壁造口術；②年齡18～75周歲；③未出現(xiàn)轉移；④術后對癥治療病情平穩(wěn)、未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；⑤全身皮膚狀況完整；⑥能自我進行造口護理；⑦臨床資料完整，隨訪性良好。

1.2.2 排除標準：①合并有其他惡性腫瘤；②合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；③合并其他嚴重內(nèi)科疾??；④酗酒、藥物成癮，嚴重的精神、心理障礙。

1.3 方法 2組患者住院期間接受基本的護理方法，對照組采用常規(guī)延續(xù)性護理，觀察組在延續(xù)性護理中應用奧馬哈系統(tǒng)。

1.3.1 常規(guī)延續(xù)性護理:對照組出院時做好出院宣教，發(fā)放院外注意事項單，講解院外的造口護理事項、飲食、生活注意事項等。統(tǒng)計患者的聯(lián)系方式、家庭住址，告知患者按時復診。出院后前2周每周電話隨訪1次，之后每個月電話隨訪1次，詢問患者的恢復情況，對造口護理進行指導(更換造口袋時間、更換方法、注意事項等[4])，并通知患者按時復診；復診時給予門診健康教育，口頭講解或視頻播放膀胱癌術后復發(fā)預防知識及造口護理知識。

1.3.2 奧馬哈系統(tǒng)延續(xù)性護理

1.3.2.1 篩選護理問題:科室護士長牽頭成立奧馬哈小組，護士長為組長，另選擇主管護師及以上職稱的護士4名擔任小組長，每個小組3名護士，每名護士負責10～13例患者。于患者出院前3 d由各小組責任護士運用奧馬哈系統(tǒng)評估護理問題，包括環(huán)境領域、生理領域、心理社會領域和健康相關行為，共42個問題，每個問題≤3分的患者在個人護理方面存在問題。對發(fā)生率超過70%的問題進行干預，主要問題如下：①精神健康(心理社會領域)：占100%(45/45)；②身體活動(健康相關行為領域)：占100%(45/45)；③個人照顧(健康相關行為領域)：占100%(45/45)；④排尿功能(生理領域)：占100%(45/45)；⑤造口黏膜水腫：占100%(45/45)；⑥社交(心理社會領域)：占91.1%(41/45)；⑦營養(yǎng)(健康相關行為領域)：占86.7%(39/45)；⑧睡眠和休息型態(tài)(健康相關行為領域)：占86.7%(39/45)；⑨皮膚(生理領域)：占71.1%(39/45)；針對存在的問題制定護理對策，從干預系統(tǒng)中(健康教育、治療和程序、指導和咨詢、個案管理和監(jiān)測)選擇相應的方法。

1.3.2.2 以問題為導向?qū)嵤┭永m(xù)性護理:①干預時間及內(nèi)容：a出院時：采用面對面訪視的方法，采用《泌尿造口患者綜合評估表》評估護理問題，根據(jù)馬斯洛需求層次理論確定問題解決的順序，給予患者相應干預，時間20～30 min；b出院后7 d：電話隨訪1次，詢問患者護理依從性，時間20～30 min；c出院后1個月：門診隨訪，初步評估干預的效果，詢問患者存在的問題，確定未解決的問題，調(diào)整干預計劃，時間20～30 min；d出院后2個月：電話隨訪1次，檢查患者護理依從性，時間10～20 min；e出院后3個月：電話隨訪1次，評估干預效果，比較干預前后護理問題解決情況，時間10～20 min。②干預措施。見表1。

表1 泌尿外科造口術患者不同領域干預措施

1.4 觀察指標

1.4.1 尿路造口護理能力:采用《尿路造口自我護理能力調(diào)查問卷》[6,7]于患者出院時、出院3個月調(diào)查，包括自我護理知識、自我護理意愿、自我護理技能3個方面，包括20個(造口皮膚觀察、護理、飲水原則、活動原則等)、12個(對造口接受程度和自我護理意愿)、8個(造口用物的使用)，評分0～20分、12～48分、0～8分，分數(shù)越高表明患者自我護理能力越好。

1.4.2 護理問題:于患者出院時、出院3個月參照文獻[8]對患者環(huán)境領域、社會心理領域、生理領域、健康相關行為領域的護理問題進行評估，包括認知、態(tài)度和狀況(知信行)3個方面，按照程度不同評分1～5分，各方面的總分分別為15分、30分、75分、45分。若該領域的得分越高，表明患者問題解決越好。

2 結果

2.1 2組患者尿路造口護理能力比較 2組患者出院時造口護理能力評分差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與對照組出院3個月相比，觀察組的造口護理技能、護理意愿、護理知識評分較高(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者尿路造口護理能力比較 分，

2.2 2組患者環(huán)境領域、社會心理領域得分情況比較 2組患者術后3 d環(huán)境領域、社會心理領域評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組出院3個月后環(huán)境領域、社會心理領域得分分別為(11.32±2.12)分和(21.27±3.82)分均高于對照組的(9.67±1.84)分和(19.05±3.71)分(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者環(huán)境領域、社會心理領域得分情況比較 分，

2.3 2組患者生理領域、健康相關行為領域得分情況比較 2組患者術后3 d的生理領域、健康相關行為領域方面評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者出院3個月后的生理領域、健康相關行為領域得分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者生理領域、健康相關行為領域得分情況比較 分，

3 討論

泌尿外科造口術患者排尿方式的改變、經(jīng)濟的負擔以及造口使用帶來的形象改變給患者的現(xiàn)實生活帶來影響[9]。同時造口極容易受到尿液及外界的污染，術后出現(xiàn)皮膚損傷潰爛、壞死的風險較高。雖然泌尿外科造口術患者的術后延續(xù)性于近年來逐漸推廣，但由于缺乏相應的指南和受人力資源的限制，延續(xù)性護理的開展缺乏明確的循證證據(jù)，隨意性較強，精準護理性差，不能滿足患者院外的需求。奧馬哈系統(tǒng)是根據(jù)患者存在的體征和癥狀提出護理問題、制定護理對策，有效避免護理的盲目性、計劃與實際脫節(jié)、套用護理診斷等不足[10]。奧馬哈系統(tǒng)對患者護理問題的涵蓋能夠達到96%以上，可根據(jù)實際情況進行篩選[11]。

本研究結果顯示，與常規(guī)延續(xù)性護理相比，奧馬哈系統(tǒng)的應用提高了泌尿外科造口術患者出院3個月后的自我護理能力。自我護理能力是個體為了生存、維持增進健康而采取的積極行為，能夠使患者的自覺能動性得到凸顯，對自身疾病管理能夠做到積極的參與?；颊叱鲈汉笏a(chǎn)生問題大部分是由于自我護理能力差導致，奧馬哈系統(tǒng)通過對護理問題進行分析，從生理領域加強宣教和自我護理培養(yǎng)，從心理領域鼓勵患者接受造口，通過自身努力適應造口生活；從健康相關領域引導患者參與造口及生活護理；從環(huán)境領域傳授造口護理技巧，充分發(fā)揮患者的自我護理地位，發(fā)揮了護理人員的指導和監(jiān)督效果，有效提高了患者的造口護理能力。泌尿外科造口術患者出院初期自我照護能力比較差，在奧馬哈干預系統(tǒng)中，對患者剛出院后加強了隨訪，對存在的護理問題重點干預和全方位護理，體現(xiàn)了整體護理的要求，能夠幫助患者解決出院初期的護理問題。

本研究結果還顯示，與常規(guī)延續(xù)性護理相比，奧馬哈系統(tǒng)應用的患者出院3個月對各領域護理問題的解決程度更好。蘇曉萍等[12,13]研究也支持了上述結果，表明奧馬哈系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)精準護理，解決泌尿外科造口術患者術后的護理問題。評估是護理措施制定的前提，最優(yōu)化護理方案的制定都離不開護理問題的評估[14,15]。常規(guī)護理大多是憑借護理經(jīng)驗制定護理干預對策，評估不具體，護理措施不具有針對性，解決護理問題方面的效果較差。奧馬哈系統(tǒng)從環(huán)境、社會心理、生理、健康相關行為4個方面系統(tǒng)化、規(guī)范性的評估，從不同方面找出存在護理問題，并進行量化，為護理對策的制定指明了方向。同時由于護理干預的實施具有針對性，更有利于達到干預目的，形成良性循環(huán)。

綜上所述，奧馬哈在泌尿外科造口術患者延續(xù)性護理中的應用有助于提高患者的造口護理能力，解決護理問題。