陳亮 秦澤 趙海峰 趙會蘭 閆靜 石會靜 毛慧敏

采用硬膜外腔持續(xù)給藥的方法實施分娩鎮(zhèn)痛已普遍被產(chǎn)婦所接受。目前很多醫(yī)院只在活躍期進行分娩鎮(zhèn)痛，很少關(guān)注產(chǎn)婦潛伏期的疼痛。有研究表明耳穴貼壓豆法可安全、有效的用于潛伏期分娩鎮(zhèn)痛[1]。本研究選擇在我院分娩的初產(chǎn)婦200例，探討耳穴壓豆法聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦兒茶酚胺的影響，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2018年5月在我院分娩的初產(chǎn)婦200例，自愿接受分娩鎮(zhèn)痛并簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書。按照單雙日分為耳穴+硬膜外組(A+E組，單日)100例，硬膜外組(E組，雙日)100例。A+E組：年齡(27.2±3.2)歲，體重(69±5)kg，孕周(38.3±0.7)周；E組：年齡(26.7±2.8)歲，體重(70±5)cm，孕周(39.2±0.5)周。2組年齡、體重、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦、足月、單胎、頭位妊娠、陰道分娩、年齡22～35歲、身高155～175 cm，ASAⅠ或Ⅱ級，自愿接受分娩鎮(zhèn)痛。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎或者多胎妊娠、椎管內(nèi)麻醉禁忌證、產(chǎn)婦患有妊娠期高血壓綜合征、妊娠期糖尿病、合并內(nèi)科疾病者。

1.3 方法 所有產(chǎn)婦在潛伏期(產(chǎn)程發(fā)動、有規(guī)律宮縮)進入產(chǎn)房待產(chǎn)室，首先建立靜脈液路。

1.3.1 A+E組:潛伏期首先實施耳穴壓豆法，進入活躍期后實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。潛伏期有中醫(yī)科醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)囑，取雙耳子宮、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分秘、交感、腰骶椎穴的敏感點，75%的乙醇清潔耳廓后將粘有磁珠的膠布準(zhǔn)確固定在敏感點上，拇指、食指碾壓磁珠及耳廓皮膚，致使耳廓酸脹麻木甚至疼痛為得氣，每3～5分鐘碾壓1次，進入活躍期后停止碾壓?；钴S期實施硬膜外穿刺置管，給予0.1%羅哌卡因10 ml(含舒芬太尼4 μg)，連接鎮(zhèn)痛泵，泵液配置0.1%羅帕卡因+舒芬太尼40 μg共100 ml。設(shè)定：流速8～12 ml/h，劑量5 ml/h，鎖定時間15 min。待胎兒娩出后停止給藥，產(chǎn)婦回病房前拔出硬膜外導(dǎo)管。分娩全程監(jiān)測產(chǎn)婦血壓(無創(chuàng))、心電圖、血氧飽和度、呼吸頻率和胎心率。如產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛效果不滿意(VAS>5分)，硬膜外腔追加0.125%羅哌卡因5 ml，至VAS<3分，并記錄。

1.3.2 E組:潛伏期未采用任何鎮(zhèn)痛方法，到活躍期后實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，方法同A+E組。

1.4 觀察指標(biāo) 潛伏期開始(T0)、實施硬膜外分娩陣痛前(T1)、硬膜外分娩鎮(zhèn)痛30 min后(T2)、胎兒娩出后(T3)、胎兒娩出后24 h(T4)各時點抽取靜脈血5 ml，加入EDTA抗凝管中，常溫下以2 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取血漿保存于-20℃冰箱。采用放免法檢測血漿皮質(zhì)醇(Cor)和β-內(nèi)啡肽(β-EP)濃度，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血漿腎上腺素(A)、去甲腎上腺素(NA)和多巴胺(DA)水平。記錄2組產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、第一產(chǎn)程時間、硬膜外用藥總量、產(chǎn)婦對全產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛滿意度、潛伏期和活躍期VAS評分、新生兒Apgar評分(1 min、5 min)。VAS為0～10 cm(0～10分)標(biāo)尺,0分為無痛，10分為能想象的最劇烈的疼痛。鎮(zhèn)痛滿意度：0～3分為滿意，4～5分為基本滿意，6～10分為不滿意；VAS及滿意度評分均在分娩結(jié)束后由產(chǎn)婦主觀評價計分。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦一般資料情況 2組產(chǎn)婦年齡、體重、孕周、第一產(chǎn)程、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A+E組的硬膜外鎮(zhèn)痛藥總量明顯低于E組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦一般資料情況

2.2 2組新生兒體重、Apgar評分比較 2組新生兒體重、Apgar評分(1 min、5 min)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組新生兒體重、Apgar評分比較

2.3 2組產(chǎn)婦VAS評分及鎮(zhèn)痛滿意度比較 A+E組鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于E組(P<0.05)，與E組比較，A+E組潛伏期和活躍期VAS評分均低于E組(P<0.05)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦VAS評分及鎮(zhèn)痛滿意度比較 n=100,分,

2.4 2組產(chǎn)婦不同時間點血漿Cor、A、NA、DA、β-EP水平比較 與T0時比較，T3時2組Cor、A、NA水平顯著降低，A+E組DA水平顯著降低(P<0.05)；T2時A+E組Cor、A、NA、DA水平顯著降低，E組A、NA水平顯著降低(P<0.05)，E組Cor水平升高(P<0.05)；

T1時A+E組A、NA、DA水平顯著降低(P<0.05)，2組Cor水平及E組NA水平顯著升高(P<0.05)；T1、T2、T3時2組β-EP水平顯著升高、T4時β-EP水平顯著降低(P<0.05)。與T1時比較，T2、T3時2組Cor、A、NA水平顯著降低，T4時2組Cor水平顯著降低(P<0.05)；T4時A+E組A、NA水平升高(P<0.05)。與E組比較，T1、T2、T3時A+E組Cor、A水平顯著降低(P<0.05)，T1時A+E組NA水平明顯降低(P<0.05)；T1、T2、T3時A+E組β-EP水平顯著增高(P<0.05)。見表4。

表4 2組產(chǎn)婦不同時間點血漿Cor、A、NA、DA、β-EP水平比較

3 討論

雖然2016版分娩鎮(zhèn)痛專家共識已建議不再以產(chǎn)婦宮口大小作為實施分娩鎮(zhèn)痛的時機[2]，但多數(shù)產(chǎn)婦由于擔(dān)心過早實施分娩鎮(zhèn)痛會增加產(chǎn)程或醫(yī)療費用，仍然選擇在產(chǎn)程進入活躍期后再接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。有研究表明在潛伏期采用耳穴貼壓法分娩鎮(zhèn)痛，不僅可以滿足產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛要求，而且易被產(chǎn)婦接受[3]。耳穴壓豆可將良好刺激傳入相應(yīng)神經(jīng)元，使相應(yīng)神經(jīng)元間產(chǎn)生生態(tài)抑制，阻礙了某些傷害性感覺傳入沖動和交感神經(jīng)的傳出沖動。良性的刺激可產(chǎn)生強烈的興奮性，阻斷了病理沖動的惡性循環(huán)，抑制交感神經(jīng)核對疼痛的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定機體皮質(zhì)醇水平，強啡肽和β-內(nèi)啡肽含量增加，提高痛閾、減輕疼痛[3]。

潛伏期子宮收縮逐漸加強，疼痛刺激及產(chǎn)婦的緊張恐懼會增加機體的應(yīng)激反應(yīng)。而過度的應(yīng)激反應(yīng)可能與產(chǎn)后抑郁的發(fā)生相關(guān)[4]。孕期應(yīng)激反應(yīng)可引起下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸的變化，并促進腎上腺產(chǎn)生更多的皮質(zhì)醇激素。過度的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能異常,機體不能有效應(yīng)對外界環(huán)境的變化，而出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁[5,6]。另一方面,去甲腎上腺素能系統(tǒng)構(gòu)成中樞應(yīng)激調(diào)控的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，它主要包括位于腦干的藍(lán)斑和分布脊髓旁和胸腹腔的交感神經(jīng)系統(tǒng)。應(yīng)激反應(yīng)激活藍(lán)斑，釋放大量NA，參與應(yīng)激的調(diào)控[7]。此過程中，NA的效應(yīng)和代謝改變必然會導(dǎo)致應(yīng)激失調(diào)。應(yīng)激系統(tǒng)過度或者不足的調(diào)控必然導(dǎo)致機體功能紊亂，由此導(dǎo)致一系列疾病的發(fā)生，包括抑郁[8]。

臨床中普遍將血漿Cor作為反映應(yīng)激反應(yīng)強度的指標(biāo)[9]。本研究中，A+E組血漿Cor水平在T0和T1時無明顯變化，T2和T3時明顯下降，T4時水平恢復(fù)至T0水平。E組T1時Cor較T0時顯著升高，T2～T4時Cor較T1逐漸下降，接近T0時水平。提示耳穴+硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛可在潛伏期和活躍期為產(chǎn)婦提供有效的鎮(zhèn)痛，抑制應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)過度引起的一系列并發(fā)癥的發(fā)生。

兒茶酚胺(CA)是腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺的總稱，由嗜鉻組織合成。腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞內(nèi)的兒茶酚胺的合成主要受交感神經(jīng)和下丘腦垂體分泌ACTH的影響，后者又受中樞神經(jīng)系統(tǒng)最高部位的控制[10]。正常妊娠，內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生一系列的改變，由于雌激素的增加，糖皮質(zhì)激素隨之增加[11]。糖皮質(zhì)激素的增多可直接作用于腎上腺髓質(zhì)而引起兒茶酚胺分泌增加，因此孕晚期產(chǎn)婦A、NA和DA逐漸升高。產(chǎn)婦進入潛伏后，由于緊張、焦慮以及疼痛引起的急性應(yīng)急刺激使交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)(SA)興奮，導(dǎo)致CA釋放增多。CA的過度釋放會造成母體和胎兒出現(xiàn)不同程度的內(nèi)分泌環(huán)境紊亂，增加母體及胎兒并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究中，2組產(chǎn)婦血漿A和NA水平在接受分娩鎮(zhèn)痛后均T0降低，而A+E組T1血漿A和NA又明顯低于E組T1時，提示潛伏期實施耳穴鎮(zhèn)痛可以抑制CA的過度釋放。由于腎上腺素是由去甲腎上腺素在苯乙醇胺甲基轉(zhuǎn)移酶(PNMT)作用下形成的，而PNMT主要存在于腎上腺髓質(zhì)及其他嗜鉻胞組織的細(xì)胞漿中，所以血漿A水平可以更好的反映SA的狀態(tài)。

血漿去甲腎上腺素不僅來自于腎上腺髓質(zhì)，更重要來自于交感神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，因為交感神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)缺乏PNMT，只能合成去甲腎上腺素和多巴胺，因此血漿NA濃度遠(yuǎn)高于A。中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺能神經(jīng)元胞體集中于腦橋和延髓，主要作用是加強大腦應(yīng)激，保持大腦的興奮性和覺醒狀態(tài)。有研究表明，血漿NA水平下降與產(chǎn)后抑郁的發(fā)生密切相關(guān)[12]。本研究中，2組產(chǎn)婦雖然實施分娩鎮(zhèn)痛后血漿A和NA水平有所下降，但產(chǎn)后24 h(T4)又基本恢復(fù)到T0時水平，可能與產(chǎn)婦產(chǎn)后體內(nèi)激素水平的變化及應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，有待進一步研究。

多巴胺能神經(jīng)元胞體主要集中在中腦和基底核，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要遞質(zhì)，與人的精神活動密切相關(guān)。有研究認(rèn)為，產(chǎn)后抑郁與產(chǎn)婦血漿DA水平低下有關(guān)[12]。本研究中A+E組T1、T2、T3時血漿DA水平較T0時下降，T4時與T0無明顯變化，E組各時間點DA水平無明顯變化，提示分娩鎮(zhèn)痛對中樞神經(jīng)系統(tǒng)DA的釋放影響輕微。

內(nèi)源性阿片肽(EOP)在機體的應(yīng)激調(diào)節(jié)過程中起著重要的作用，妊娠及分娩是自然狀態(tài)下的生理性應(yīng)激反應(yīng)，EOP在妊娠、分娩過程中的調(diào)節(jié)作用受到廣泛的重視。耳穴鎮(zhèn)痛可以阻斷病理沖動的惡性循環(huán)，促進內(nèi)源性嗎啡類物質(zhì) β-內(nèi)啡肽形成，從而起到了鎮(zhèn)痛作用，β-EP大量釋放可興奮中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，上行抑制丘腦束旁核的疼痛感受反應(yīng)，下行抑制后角細(xì)胞疼痛傳遞路徑，從而有效抑制子宮收縮引起的疼痛[13]。研究表明，妊娠時母體血EOP含量顯著升高，分娩時達到高峰，產(chǎn)后 45 d恢復(fù)正常[14]。本研究中，母體血β-內(nèi)啡肽水平在分娩過程中逐漸升高，分娩時達到高峰，產(chǎn)后24 h降至正常水平，這與胡電等[15]的發(fā)現(xiàn)一致。本研究中，與E組比較，T1、T2、T3時A+E組β-EP水平顯著增高，而A+E組硬膜外鎮(zhèn)痛藥總量是減少的，表明耳穴鎮(zhèn)痛可以阻斷病理沖動的惡性循環(huán)，增強β-EP含量增加，提高痛閾、減輕疼痛。

綜上所述，耳穴壓豆法聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在潛伏期可為產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)痛，增加母體內(nèi)β-內(nèi)啡肽水平從而提高痛閾，減少硬膜外鎮(zhèn)痛藥用量；不增加產(chǎn)程，對新生兒無不良影響?？深A(yù)防過度應(yīng)激反應(yīng)造成的交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能異常，有助于穩(wěn)定血漿兒茶酚胺的水平。