張金輝 張桂欣 張宇 孟雁欣 易建平

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)指產(chǎn)婦既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，本次妊娠中經(jīng)檢查胎盤位于子宮體下段瘢痕處且位置低于胎兒先露部，附著處子宮蛻膜損傷及前置胎盤是胎盤植入的危險(xiǎn)因素[1]。PPP國內(nèi)發(fā)病率為0.31%～0.89%，伴植入約53.3%[2,3]。作為前置胎盤的特殊類型，隨孕期發(fā)展PPP易引起不規(guī)則陰道出血、子宮出血或胎盤植入等癥狀，且由于缺乏典型臨床特征PPP很難被早期發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生則引起孕婦大出血或胎兒窘迫，嚴(yán)重者需切除子宮甚至嚴(yán)重威脅母兒生命。有研究報(bào)道，PPP孕婦致死率可達(dá)7%[4]；近年來剖宮產(chǎn)率居高不下、二胎政策的全面放開使瘢痕子宮女性再妊娠發(fā)生率提高，是導(dǎo)致PPP的發(fā)生率逐年上升的重要社會(huì)因素[5]。因此，如何通過科學(xué)且有效的手段早期精準(zhǔn)預(yù)測PPP發(fā)生及分型顯得尤為重要。目前，臨床實(shí)踐中主要通過超聲評分或MRI等影像學(xué)方法檢查判斷胎盤位置及是否發(fā)生植入[6]。但選擇何種方法為最佳、最直接尚無定論。因此本研究收集71例孕晚期PPP且疑似胎盤植入孕婦的影像學(xué)資料及術(shù)后病理結(jié)果并進(jìn)行回顧性分析，探討超聲評分及MRI用于產(chǎn)前診斷PPP的優(yōu)缺點(diǎn)及臨床應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年1月唐山市婦幼保健院收治的臨床診斷為PPP且高度懷疑胎盤植入的孕婦71例納入本研究，年齡25～44歲，平均年齡(34.05±4.85)歲。孕婦均經(jīng)組織病理學(xué)、超聲評分、MRI診斷分型。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有檢查經(jīng)患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)史，本次妊娠為單胎；②檢測孕周為29～42周；③存在胎盤植入危險(xiǎn)因素，即常規(guī)超聲檢查提示存在胎盤低置或不同程度胎盤前置，需進(jìn)一步觀察確診胎盤植入程度及分型；④體內(nèi)無心臟起搏器、鋼釘鋼板等磁性植入物及MRI禁忌證，且孕婦本人及家屬同意行MRI檢查。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦無法配合檢查，羊水過多，或胎兒胎動(dòng)明顯等導(dǎo)致MRI影像差；②產(chǎn)婦存在先天性子宮畸形或盆腹腔疾病。

1.3 儀器設(shè)備 超聲檢查評分應(yīng)用GE-E8型(GE公司，美國)、GE-E10型(GE公司，美國)、GE Voluson 730型(GE公司，美國)等超聲診斷儀，經(jīng)腹掃查探頭頻率設(shè)置3.0～5.0 Hz，經(jīng)陰道探頭頻率設(shè)置8～10 Hz。MRI應(yīng)用 SIEMENS Aera 1.5T 磁共振成像儀進(jìn)行檢查。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 PPP診斷標(biāo)準(zhǔn)：有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，本次妊娠過程中在臨床診斷為前置胎盤，且胎盤附著處位于瘢痕部位。

1.4.2 胎盤植入臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：病理標(biāo)本結(jié)果提示子宮肌層內(nèi)可見胎盤絨毛組織，即胎盤植入診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。

1.4.3 超聲檢查：依據(jù)胎盤位置、胎盤厚度、胎盤后低回聲帶及膀胱線的連續(xù)性、是否存在胎盤陷窩、胎盤基底部血流情況、宮頸處有無血竇、宮頸形態(tài)等進(jìn)行評分，具體參照北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科超聲制定評分量表[8]。見表1。

表1 胎盤植入超聲評分量表

1.4.4 MRI檢查：根據(jù)子宮形態(tài)、結(jié)合帶信號(hào)是否連續(xù)、肌層內(nèi)是否見胎盤信號(hào)等圖像特點(diǎn)進(jìn)行分級(jí)診斷。見表2。

表2 MRI診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，分類計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)形式表示，采用對應(yīng)公式計(jì)算各個(gè)診斷方法的診斷效果指標(biāo)，約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床、病理結(jié)局 本研究根據(jù)手術(shù)及產(chǎn)后病理診斷證實(shí)PPP并胎盤植入的孕婦共計(jì)46例，產(chǎn)前出血10例，產(chǎn)后出血(出血量1 500～5 000 ml)25例。采取子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)30例，采取子宮縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)4例。術(shù)中出現(xiàn)子宮下段血管怒張，可見子宮漿膜層組織浸入25例；子宮全切除術(shù)4例，子宮次全切除術(shù)9例。

2.2 超聲及MRI圖像分析

2.2.1 超聲圖像中發(fā)現(xiàn)近胎盤基底層子宮局部的肌層較薄15例，檢出胎盤后部位間隙已消失6例；胎盤出現(xiàn)增厚(>5 cm)9例；出現(xiàn)“胎盤旋渦”5例；在胎盤基底部與子宮肌層處血流信號(hào)增多17例；膀胱區(qū)出現(xiàn)弱回聲1例，且膀胱及子宮漿膜層血流信號(hào)增多。見圖1。

圖1 A 經(jīng)腹部二維超聲顯示胎盤位置完全前置，子宮下段膨隆，胎盤后方子宮肌層低回聲帶消失，胎盤與子宮界限不清；B彩色多普勒超聲胎盤后間隙可探及豐富旋渦狀血流信號(hào);C、D 胎盤組織內(nèi)較多血竇形成“胎盤旋渦”，彩色多普勒顯示血流信號(hào)豐富

2.2.2 MRI圖像中出現(xiàn)子宮底層信號(hào)聯(lián)合帶消失/聯(lián)合帶局部中斷18例；出現(xiàn)子宮局部肌層變薄14例；胎盤信號(hào)不均勻13例；同時(shí)患者由于胎盤浸入肌層導(dǎo)致信號(hào)直接中斷1例，出現(xiàn)血管流空影。見圖2。

圖2 E 肌層內(nèi)出現(xiàn)胎盤信號(hào)；F 胎盤后方子宮肌層低回聲帶消失，胎盤與子宮界限不清；G及H可見胎盤與子宮肌層間胎盤信號(hào)帶模糊、消失，胎盤信號(hào)不均勻

2.3 超聲及MRI方法診斷分析 超聲評分檢出PPP伴植入35例，植入型孕婦未明確診出11例；MRI檢出33例孕婦PPP伴植入，13例植入型孕婦未明確診出。見表3。

表3 不同診斷方法的診斷結(jié)果 例

2.4 不同診斷方法分型結(jié)果比較 手術(shù)及(或)病理分型證實(shí)粘連型13例，植入型26例，穿透型7例；超聲評分法顯示粘連型4例，植入型24例，穿透型7例；MRI檢查證實(shí)5例為粘連型，植入型21例，穿透型7例。超聲評分及MRI對于穿透型分型較為敏感。見表4。

表4 診斷與臨床診斷分型結(jié)果比較 例

2.5 超聲與MRI評分靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度比較 病理學(xué)結(jié)果顯示PPP并植入型患者46例中，超聲評分診斷結(jié)果示植入型35例，非植入型16例，診斷的靈敏度為76.09%(35/46)，特異度為64.00%(16/25)，準(zhǔn)確率86.4%；MRI診斷結(jié)果示植入型33例，非植入型15例，靈敏度為71.74%(33/45)，特異度為60.00%(16/25)，準(zhǔn)確率90.65%。超聲評分與MRI靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 超聲評分與MRI診斷率分析 %

3 討論

PPP源于1993年Chattopadhyay提出，迄今為止是引起產(chǎn)科出血最常見因素[7]。我們通過病例回顧分析發(fā)現(xiàn)PPP合并胎盤植入是引起產(chǎn)前/產(chǎn)后出血的原因，產(chǎn)后出血更為常見且出血量較多。該結(jié)論與李萍萍等[8]研究結(jié)論一致。有研究指出該現(xiàn)象多與孕前人工流產(chǎn)術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù)有關(guān)，過多的宮腔內(nèi)操作使子宮內(nèi)膜受損最終引起宮內(nèi)膜缺損使底蛻膜血液供應(yīng)驟然減少，而這種改變使妊娠中逐漸加大胎盤附著面逐漸延伸到子宮下段，甚至延伸至宮頸內(nèi)口引起前置胎盤，當(dāng)胎盤絨毛侵入至剖宮產(chǎn)切口內(nèi)肌層則引起胎盤植入[9,10]。

超聲及MRI是目前公認(rèn)篩查PPP及是否伴有植入的主要影像學(xué)方法，分別通過超聲評分或影像學(xué)特征進(jìn)行診斷評估，作為評估胎盤植入兇險(xiǎn)程度、植入類型、術(shù)中出血及子宮切除風(fēng)險(xiǎn)等不良結(jié)局依據(jù)并輔助臨床治療及預(yù)后。既往研究報(bào)道植入型PPP孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中約90% 出血量>3 000 ml，10%>10 000 ml，死亡率可高達(dá)7%[11]。因此，PPP甄別及是否合并胎盤植入是減少術(shù)中出血的關(guān)鍵所在，也是改善孕產(chǎn)婦預(yù)后的根本。本研究依據(jù)病理學(xué)檢查作為PPP診斷金標(biāo)準(zhǔn)，71例孕婦46例明確PPP伴胎盤植入，經(jīng)超聲評分證實(shí)35例PPP伴植入，靈敏度約76.09%，特異度為64.00%，這與李琴等[12,13]既往報(bào)道一致；MRI檢查33例PPP伴植入，靈敏度為71.74%，特異度為60.00%，與以往文獻(xiàn)報(bào)道的72%～90%靈敏度數(shù)據(jù)一致。且從統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析兩種方法的靈敏度及特異度均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其與Hcini等[14]報(bào)道的研究結(jié)論一致，但與既往學(xué)者報(bào)道超聲評分準(zhǔn)確率高于MRI結(jié)論或MRI準(zhǔn)確率高于超聲評分的結(jié)論[15]不一致，關(guān)于兩者靈敏度與特異度比較素來存在爭議。我們考慮這與患者差異特征性影像學(xué)表現(xiàn)及兩種影像學(xué)檢查各自成像特點(diǎn)有關(guān)，PPP發(fā)生影響因素眾多，如孕婦年齡、宮腔內(nèi)操作次數(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等個(gè)人因素有關(guān)[16]。

超聲檢查組織及空間分辨率對超聲波穿透力有重要影響，成像質(zhì)量容易受到多種因素影響，如胎盤位置等[17,18]；MRI主要通過胎盤信號(hào)/血管信號(hào)/子宮下段膨隆等信號(hào)反應(yīng)作為檢查征象，且對微血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化評估效果更佳，組織及空間分辨率高，所獲取圖像質(zhì)量好，受腹腔臟器干擾風(fēng)險(xiǎn)較小，尤其對明確宮旁組織侵犯情況有重大意義，但其檢查結(jié)果多受相關(guān)專業(yè)人員水平/臨床經(jīng)驗(yàn)影響較大[19]。

一直以來，超聲評分檢查方法以其操作簡單、無創(chuàng)傷性及價(jià)格低等優(yōu)勢，在我國一直占據(jù)胎盤植入及PPP的產(chǎn)前診斷主導(dǎo)地位，但超聲對于胎盤植入肌層浸潤度的不確定性給臨床診治帶來一定困擾；MRI檢查雖然可作為胎盤植入及PPP常規(guī)檢查手段但有研究指出仍不建議胎兒發(fā)育前3個(gè)月將其作為常規(guī)檢查手段。美國放射學(xué)會(huì)也曾提出除非必要，否則不建議孕期進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描。因此，選擇何種方法能夠高效精準(zhǔn)且安全檢測出PPP且伴植入對臨床醫(yī)生及孕婦顯得尤為重要[20]。在一篇關(guān)于超聲評分及MRI檢查PPP伴植入誤漏診分析中指出超聲漏診的主要原因在于胎盤附著子宮后壁導(dǎo)致圖像并不典型[21]；MRI漏診主要原因?yàn)槿狈Φ湫驼飨?，黏連面積小。因此目前有學(xué)者建議可將二者聯(lián)合應(yīng)用于PPP伴植入產(chǎn)前診斷方法。

我們認(rèn)為基于上述兩種檢查方法優(yōu)缺點(diǎn)及我國國情及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素等多方面考慮，可仍將超聲評分作為胎盤植入劑PPP檢查的首選方法，將MRI作為其有效補(bǔ)充。一旦孕婦出現(xiàn)胎盤位置、肌層浸潤程度等的判斷難度增加，可及時(shí)引入MRI作為其補(bǔ)充手段，提高PPP及胎盤植入的診斷準(zhǔn)確性。以實(shí)現(xiàn)該病的早期診斷，幫助產(chǎn)科醫(yī)生盡早的制定有效的診療方案并減少不良結(jié)局的發(fā)生。