王志會，賈瑩，丁琪

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔正畸科，貴陽 550004

骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者常伴發(fā)舌體肥大，是單純肌肥大增生，還是會伴隨舌骨游離位置變化？現(xiàn)有的研究結(jié)果尚無定論。舌骨位于下頜骨后下方，甲狀軟骨上方，與上氣道關(guān)系密切，且在下頜骨與喉之間支持舌[1,2]，同時它被下頜骨、咽和顱骨的肌肉、韌帶和結(jié)締組織懸掛[3]，是顱頜面結(jié)構(gòu)中唯一沒有骨連接的游離、活動、單一骨塊，是姿態(tài)肌鏈中頸前部肌群的樞紐[1,4]，是頸部重要的骨性標(biāo)志。一直以來，舌骨被認(rèn)為是與其周圍上下頜骨及咀嚼肌相互協(xié)調(diào)發(fā)展，維護(hù)口周肌平衡，進(jìn)而決定牙合平衡的重要器官之一[5]。那么，舌體肌性器官與舌骨之間通過肌性連接形成關(guān)聯(lián)[6]，舌骨解剖位置是否會影響舌體靜息位置和形態(tài)？舌骨位置與頜骨姿勢位之間是否存在相互影響？目前，以舌骨為切入點觀察相鄰結(jié)構(gòu)間關(guān)系的研究報道較少且研究結(jié)果并未達(dá)成一致。因此，本研究擬觀察骨性Ⅲ類錯牙合舌骨靜態(tài)相對位置特征。

1 材料與方法

1.1 資料收集

選取2016年9月至2019年9月就診于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者治療前X 線頭影側(cè)位片186份。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨性Ⅲ類診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱、頜、面、頸手術(shù)史；（2）正畸治療史；（3）面頜裂畸形；（4）持續(xù)6個月以上口呼吸。

1.2 對象分組

據(jù)下頜平面角（FH-MP）(圖1)，將患者分成低角組61例；均角組81例；高角組44例。

圖1 不同垂直骨面型骨性Ⅲ類錯畸形患者頭顱側(cè)位片 A:低角 B:均角C:高角Fig.1 Cranial lateral films of Class Ⅲmalocclusion with different vertical facial types A:low-angle; B:average-angle; C:high-angle

據(jù)年齡分組，將患者分為4組(圖2)：＜12歲49例；12～18歲81例；18～25歲35例；＞25歲21例。

圖2 不同垂直骨面型骨性Ⅲ類錯畸形患者頭顱側(cè)位片 A：＜12歲B：12～18歲 C:18～25歲D:＞25歲Fig.2 Cranial lateral films of Class Ⅲmalocclusion with different vertical facial types A：＜12 years old; B:12-18years old; C:18-15years old;D:＞25years old

圖3 X 線頭顱側(cè)位片舌骨相關(guān)指標(biāo)測量示意圖Fig.3 Schematic diagram of measurement of hyoid related indexes on cranial X-ray lateral film

1.3 測量方法

1.3.1 導(dǎo)入X 線頭顱側(cè)位片影像資料，winceph8.0軟件進(jìn)行測量。

1.3.2 確定測量平面

主要指標(biāo)定義：

S 點：蝶鞍點（sella）常用顱部正中央矢狀面上蝶鞍影像的中心點。

N 點：鼻根點（nasion）顱部正中矢狀面上鼻額縫之最前點，代表顱面的結(jié)合處。

SN 平面（前顱底平面）：由鼻根點S 點和蝶鞍點N 點的連線構(gòu)成，在顱部的矢狀平面上，代表前顱底的前后范圍。

1.3.3 指標(biāo)定義 通過S 點作與SN 平面成15°角的平面SN’，通過S 點作SN’平 面的垂線VSN’，標(biāo)志舌骨最前點H，測量H 點到SN’和VSN’的垂線距離,分別記為H-SN’和H-VSN’，代表舌骨相對于顱底的位置[8]。本測量結(jié)果經(jīng)穩(wěn)定性、一致性評價、誤差分析，符合要求，由作者本人對測量項目連續(xù)3次測量后取均值后進(jìn)行統(tǒng)計分析。

舌骨水平距（H-SN’）:舌骨最前點到SN’的垂線距離。

舌骨垂直距(H-VSN’）：舌骨最前點到VSN’的垂涎距離。

表1 骨性Ⅲ類錯牙合畸形相對顱底舌骨各距離的比較（）Tab.1 Comparison of various distances between skeletal classⅢmalocclusion and skull base hyoid bone（Mean±SD）

表1 骨性Ⅲ類錯牙合畸形相對顱底舌骨各距離的比較（）Tab.1 Comparison of various distances between skeletal classⅢmalocclusion and skull base hyoid bone（Mean±SD）

注;*：與 低角比較，有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；#：與均角比較，有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；Note:*：compared with low angle,there was statistical difference,P＜0.05；#：compared with average angle,there was statistical difference,P＜0.05

表2 骨性Ⅲ類錯牙合畸形年齡分組舌骨位置比較（）Tab.2 Comparison of hyoid position in age groups of skeletal ClassⅢmalocclusion（Mean±SD）

表2 骨性Ⅲ類錯牙合畸形年齡分組舌骨位置比較（）Tab.2 Comparison of hyoid position in age groups of skeletal ClassⅢmalocclusion（Mean±SD）

注;*：與＜12歲年齡組比較，有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05Note:*:compared with the age ＜12,there was statistical difference,P＜0.05

舌骨平面坐標(biāo)斜率：舌骨水平距離與垂直距離的比值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Spss23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，將骨性Ⅲ類數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布用（）表示，各組間水平距離及垂直距離使用方差分析比較各組間水平距離及垂直距離差異，置信水平P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

Ⅲ類錯牙合畸形舌骨水平距離：低角＞均角＞高角；Ⅲ類錯牙合畸形舌骨垂直距離：高角＞均角＞低角；橫縱斜率高角明顯小于均角和低角，且后二者相近。

2.1年齡發(fā)育對舌骨位置的影響趨勢

垂直距離中，12歲以下組與其他年齡組的患者均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)；該組舌骨垂直距離小于其他年齡組。隨年齡增大，12歲以后舌骨水平和垂直位置均趨于恒定。四個年齡組之間的水平距離與斜率的值無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。以下實驗數(shù)據(jù)均取自12歲以上年齡組。

2.2 舌骨水平距離比較

經(jīng)統(tǒng)計分析，Ⅲ類錯牙合舌骨水平距離表現(xiàn)低角＞均角＞高角變化趨勢，兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。提示隨頜骨平面順時針旋轉(zhuǎn)，即下頜平面角增大，舌骨相對顱底的水平距離減小。

2.3 舌骨垂直距離比較

經(jīng)統(tǒng)計分析，Ⅲ類錯牙合舌骨垂直距離表現(xiàn)高角＞均角＞低角變化趨勢，兩兩比較，高角組與其余兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)；低角組與均角組比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。提示隨下頜平面增大，舌骨相對顱底的水平距離增大。

2.4 斜率比較

高角組斜率較其余兩組減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)；低角組和均角組斜率位置相近，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。提示，高角組表現(xiàn)垂直距離變化較水平距離更敏感的趨勢，舌骨位置更低。

3 討論

舌骨形態(tài)及位置是評估上氣道形式正常生理功能的重要指標(biāo)之一[10]。舌骨位置是否存在增齡性改變？郭濤等對正常骨面型兒童、成人舌骨位置的X線頭影測量分析顯示，舌骨的位置不論性別、從恒牙早期到恒牙期的變化都不顯著[11]，Andreana S[12]和Kocakara G?nül[13]等也有類似發(fā)現(xiàn)：舌骨的位置對顱面生長模式?jīng)]有明顯影響。本研究結(jié)論與之相似。課題組發(fā)現(xiàn)，舌骨位置在12歲以后即基本趨于恒定。尤其對于顱骨的水平位置可能很早就較穩(wěn)定，本研究觀察的4歲以后人群，未表現(xiàn)舌骨的水平距離差異。垂直距離有少許生長變化，高峰期前逐漸增加至12歲左右，以后也不再隨著年齡的增加變化。根據(jù)以上舌骨位置存在發(fā)育變化的特征，尤其舌骨作為“語言骨”，對語音發(fā)育有著重要的解剖學(xué)意義。因此，12歲以前充分重視和引導(dǎo)舌骨位置的正常發(fā)育可能是正畸臨床研究的一個新的內(nèi)容和方向。然而受納入樣本性質(zhì)等條件限制，本次實驗研究尚不能確定舌骨位置生理性發(fā)育恒定的年齡、性別等要素特征，需要擴(kuò)大樣本進(jìn)一步證實。

舌骨的生理恒定位置對于臨床相關(guān)疾病、畸形的診斷可能有重要的提示意義。例如辛婧蕾[14]等指出舌骨位置的改變是OSAS 發(fā)病的一個重要因素。史婭婕[15]等觀察發(fā)現(xiàn)骨性下頜前突患者下頜骨后退手術(shù)后,舌骨位置均向后向下移位,咽氣道間隙減小,然而術(shù)后6～12個月，舌骨位置和咽氣道間隙均接近正常水平范圍,這些依據(jù)從不同側(cè)面提示舌骨位置的相對恒定這一生理特征。而不同骨面型的錯合畸形，顱-舌關(guān)系是否相同？舌骨雖然是游離骨，但舌骨周圍肌肉如舌骨上肌群附著在下頜頦聯(lián)合處，使其隨著頦部的活動而發(fā)生位置改變?；诖?，舌骨上肌群在舌骨和下頜骨之間的位置關(guān)系發(fā)揮著重要作用。下頜后下旋轉(zhuǎn)即當(dāng)下頜平面角較高時，舌骨上肌群牽拉舌骨向下位移，致使舌骨下移位[16]。本研究也發(fā)現(xiàn)，不同垂直骨面型骨性Ⅲ類錯合畸形患者，舌骨矢狀平面投影位置與下頜骨平面垂直關(guān)系相關(guān)：當(dāng)垂直骨面型為高角時，舌骨的垂直距離較高，這可能與舌骨所需的活動方向有關(guān)。頜骨垂直生長越顯著，舌骨位置越靠向下，且垂直坐標(biāo)變化較水平坐標(biāo)變化更敏感。由此，舌骨位置的異常改變可能有望納入病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步結(jié)論有待深入研究。