溫從生 劉麗

1 前言

臨床上，許多無牙牙合以及磨耗牙合的患者都存在垂直距離喪失的問題，因此制作全口義齒或咬合重建時(shí)，恢復(fù)垂直距離是其中致關(guān)重要的一環(huán)。

目前，學(xué)者們已經(jīng)提出很多測量垂直距離的方法[1-9]，包括拔牙前記錄、舊義齒記錄、吞咽放松法、語音法、頭影測量法等。但現(xiàn)在臨床上應(yīng)用最多的方法是：醫(yī)生誘導(dǎo)出患者的下頜息止位，用直尺或者willis垂直距離尺測量鼻下點(diǎn)和頦下點(diǎn)之間的距離，以該距離減去息止牙合間隙（平均約2～3mm）作為全口義齒修復(fù)的牙合垂直距離（Occlusal Vertical Dimension，OVD）。這種方法操作簡單方便，不需要借助昂貴特殊的器械和復(fù)雜的方法，但由于這種方法存在缺陷，即容易出現(xiàn)測量錯(cuò)誤，導(dǎo)致恢復(fù)的垂直距離過高或過低，最終將影響全口義齒的修復(fù)效果。本文通過研究傳統(tǒng)willis尺測量垂直距離的缺陷，探討一種新的垂直距離測量理念及方法，研制開發(fā)一種新型的垂直距離尺，并應(yīng)用于臨床。

2 材料與方法

2.1新型垂直距離尺的設(shè)計(jì)

新型垂直距離尺包括測量部（測量尺）、測量參考部（水平校準(zhǔn)儀）以及支持部（額撐）（見圖1）三部分。額撐可支撐于鼻根部，避免測量時(shí)對測量標(biāo)志點(diǎn)的真接壓迫，同時(shí)使測量尺水平離開面下1/3部分，避免上頜解剖結(jié)構(gòu)對垂直距離測量的影響。水準(zhǔn)儀與主體測量結(jié)構(gòu)垂直，測量時(shí)能保證測量尺隨時(shí)與參考面（水平面）處于垂直狀態(tài)，有利于測量的穩(wěn)定性。

垂直距離尺的測量方法為：操作者手持主體尺下部，調(diào)整好額撐的長度固定后置于額頭，將鼻點(diǎn)指針大致對準(zhǔn)鼻下點(diǎn)，推動(dòng)指針凸出部左右滑動(dòng)使指針尖端輕觸鼻下點(diǎn)，同時(shí)確認(rèn)水準(zhǔn)儀的氣泡處于中心位置。然后推動(dòng)頦下點(diǎn)指針部向上滑動(dòng)，使指針面與頦下點(diǎn)輕觸，確認(rèn)指針處于水平位，最后即可讀取測量尺上讀數(shù)。

2.2垂直距離尺的可重復(fù)性測試

實(shí)驗(yàn)受測對象為浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院就診的患者120名，年齡55-75歲，男性72名，女性48名，包括無牙牙合組和正常牙牙合組，每組各60名。無牙牙合組：無明顯的口頜系統(tǒng)疾患，全口牙列缺失，失去正常的垂直距離。正常牙牙合組：無明顯的口頜系統(tǒng)疾患，存在正常的牙合垂直距離。

由同一名操作者分別使用willis和新型垂直尺測量60名受測者的垂直距離，每位受測者進(jìn)行3次重復(fù)測量，取平均值作為其咬合垂直距離值（無牙牙合組所測值應(yīng)減去2mm作為咬合垂直距離）。實(shí)驗(yàn)?zāi)康募懊看螠y量結(jié)果均對操作者屏蔽，測量結(jié)果由一名特定的觀察者進(jìn)行記錄。對測量結(jié)果進(jìn)行t配對檢驗(yàn)，觀察兩者組間差異。

3 結(jié)果

3.1不同測量尺測得垂直距離差異

表2-1顯示，無論在正常牙合人群還是無牙牙合人群中，不同測量尺測得咬合垂直距離結(jié)果無明顯差異，而用同一測量尺測正常牙牙合與無牙牙合者的垂直距離亦無顯著差異。因此可認(rèn)為新型的垂直距離尺和willis尺都可以完成對垂直距離的測量。

3.2不同測量尺的穩(wěn)定性比較

對同一操作者使用Willis尺和新型垂直距離尺進(jìn)行測量的標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行t配對檢驗(yàn)，結(jié)果表明：兩者有顯著性差異。標(biāo)準(zhǔn)差是表征一組數(shù)據(jù)平均值分散程度的一種度量，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明新型垂直距離尺的測量數(shù)據(jù)的離散程度小于使用willis尺，即新型垂直距離尺的穩(wěn)定性、重復(fù)行更好。

4 討論

從實(shí)驗(yàn)結(jié)果來看，無論是無牙牙合組還是正常牙牙合組，傳統(tǒng)的willis尺與新型垂直距離尺的OVD測量結(jié)果并無明顯差別。但新型垂直距離尺測量結(jié)果的誤差更小，因此準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性更高。分析willis尺的測量誤差較新型垂直距離尺更大的原因可能有以下幾點(diǎn)。

4.1傾斜角度

在臨床上用willis尺測量患者的垂直距離時(shí)，由于測量尺與患者面部的相對位置處于游離狀態(tài)，因此操作者握尺與地面所成的角度會(huì)有差異。特別是遇到下頜明顯前突或者后縮的患者時(shí)，為了使測量尺達(dá)到理想的位置而較大地改變測量尺的傾斜角度。而傾斜角度不同，測量時(shí)所接觸的頦下點(diǎn)的位置就不同，可能會(huì)對測量結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

4.2軟組織壓迫

關(guān)于面部軟組織的定點(diǎn)，F(xiàn)arkas建立了較完善的定點(diǎn)及測量項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)[10]，為多數(shù)國外學(xué)者所采用。測量垂直距離時(shí)要定點(diǎn)面部中線下1/3的兩個(gè)測量點(diǎn)，這兩個(gè)點(diǎn)一般一個(gè)與鼻有關(guān)，一個(gè)與頦有關(guān)，而且要求標(biāo)志點(diǎn)是受面部表情肌影響最小的點(diǎn)，因?yàn)槊娌勘砬榧∵\(yùn)動(dòng)牽拉皮膚等會(huì)導(dǎo)致標(biāo)志點(diǎn)移動(dòng)，從而影響測量的準(zhǔn)確性。

在面部中線上，鼻底到下唇部位的軟組織最厚，頦唇溝到頦下點(diǎn)軟組織次之，發(fā)際至鼻根部軟組織最薄[11]。安氏I類青少年的鼻根點(diǎn)（N），鼻下點(diǎn)（Sn）以及頦下點(diǎn)（Me）部位的軟組織厚度分別為5.01±0.64mm，13. 40±1.97mm，7.77士1.25mm。S.De Greef等[12]人發(fā)現(xiàn)面部軟組織的厚度與年齡、BMI指數(shù)（Body Mass Index）存在一定的相關(guān)關(guān)系，通過線性回歸得出男性頦下部軟組織的厚度公式為：Y=1.7+2.4 x age+190.8 x BMI?？梢婋S著年齡的增大和肥胖程度的增加，頦下部軟組織的厚度也逐漸增加。Jakstat H 等[13] 通過觀察錄像記錄的圖像來研究軟組織標(biāo)記點(diǎn)的移動(dòng)情況，他發(fā)現(xiàn)無論在正常牙合還是無牙牙合人群中，移動(dòng)最少的點(diǎn)在上頜為鼻點(diǎn)，在下頜為頦唇溝和頦頂點(diǎn)之間。

傳統(tǒng)willis尺在測量過程中，往往會(huì)壓迫鼻下點(diǎn)及頦下點(diǎn)，而鼻下點(diǎn)和頦下的軟組織厚度又較大，受壓時(shí)易移動(dòng)，這可能導(dǎo)致測量結(jié)果不準(zhǔn)確。另外每次測量時(shí)，尺子與標(biāo)志點(diǎn)接觸壓迫程度不同，測量結(jié)果也容易出現(xiàn)不穩(wěn)定、重復(fù)性差的現(xiàn)象。而若以軟組織較薄的鼻根部為支撐點(diǎn)，使尺子的測量部分離開面下1/3，可減少測量時(shí)對鼻下及頦下點(diǎn)的軟組織壓迫，并減少對患者做出的下頜姿勢位的影響，使測量結(jié)果更加準(zhǔn)確，重復(fù)性更佳。

4.3測量參考平面

為了保證同一患者前后（如試牙合前后、試牙前后）以及不同患者之間垂直距離的的比較，要求測量結(jié)果具有一定的準(zhǔn)確性和良好的重復(fù)性，因此測量時(shí)非常有必要尋找一個(gè)穩(wěn)定的參考平面。在此可以借鑒X線頭影測量中的基準(zhǔn)平面，基準(zhǔn)平面是相對穩(wěn)定的平面，可將其作參考平面，測量它與各標(biāo)志點(diǎn)的角度、線距、比例等。目前常用的基準(zhǔn)平面有前顱底平面（SN plane）、眶耳平面（即Fankfort平面）、Bolton平面。其中Fankfort平面是連接眶下最低點(diǎn)和骨性外耳道上緣的平面，它是頭位置在自然狀態(tài)下常采用的參考平面。大部分個(gè)體在正常頭位時(shí)，F(xiàn)ankfort平面與地面平行。在確立垂直頜位關(guān)系時(shí)，患者需要兩眼平時(shí)前方，頭直立，下頜處于放松狀態(tài)，此時(shí)的Fankfort平面為恰好與地面呈平行狀態(tài)。

因此以Fankfort平面作為垂直距離測量的參考平面具有可操作性和便利性，可增加測量的準(zhǔn)確度和重復(fù)性。對于垂直距離尺測量部和Fankfort平面的角度參考了X線頭影測量中的面角（ FH-NP），即面平面NP和Fankfort平面相交之后下角。臨床X線頭影測量中得出面角均值為85.4士3.70°[14]，可以看出面平面和Fankfort平面接近垂直，可將垂直距離尺測量部和參考面部設(shè)計(jì)成相互垂真的角度。

因此綜上所述，新型垂直距離尺的設(shè)計(jì)是基于科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯浚幸欢ǖ暮侠硇?，并易于臨床操作。實(shí)驗(yàn)亦表明新型垂直距離尺無論是在無牙牙合還是正常牙牙合人群中，所測量的垂直距離數(shù)據(jù)都要比傳統(tǒng)測量尺更加穩(wěn)定，誤差更小。

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