倪澗釗 許亮 賴丹琳 魏斌 黃曉紅

咬合垂直距離(vertical dimension of occlusion,VDO)是指，上下牙弓在牙尖交錯(cuò)位時(shí)面下1/3的高度。其測量方法是鼻底至頦頂之間的垂直高度[1]。Dawson[2]根據(jù)升頜肌群的不同狀態(tài)將VDO分成主動(dòng)垂直距離以及被動(dòng)垂直距離。

測量垂直距離的方法眾多，有學(xué)者將其分為兩大類：(1)拔牙前方法:口內(nèi)咬合情況記錄、面部外觀描繪以及頭影測量分析法；(2)拔牙后方法：息止位記錄法、面部外形觀測法、吞咽法、發(fā)音法、頭影測量法等[4]。有學(xué)者使用肌電圖進(jìn)行全口咬合重建時(shí)的療效評(píng)估，并取得良好的效果[5-6]。但也有學(xué)者[1]認(rèn)為這些方法缺乏準(zhǔn)確性以及有效性。

隨著數(shù)字口腔技術(shù)的發(fā)展，T-scan系統(tǒng)(Tekscan 公司，美國)作為定量咬合分析法，近年來越來越多應(yīng)用于咬合垂直距離測量的校準(zhǔn)。T-scan系統(tǒng)可以精確測量咬合接觸分布、順序及咬合力大小，具有較好的測量穩(wěn)定性和可重復(fù)性[7]。有學(xué)者[8]使用T-scan系統(tǒng)對(duì)咬合重建以及全口義齒重建后的咬合進(jìn)行測量，以對(duì)比分析垂直距離改變前后咬合力大小的不同。

國內(nèi)外學(xué)者[9-10]認(rèn)為X線頭影測量法因?yàn)闇y量的骨性標(biāo)記點(diǎn)相對(duì)固定，重復(fù)性好，對(duì)于測定咬合垂直距離有較大的優(yōu)勢(shì)。本研究通過研究福建地區(qū)中青年頭影測量，參照國內(nèi)外學(xué)者[1,8]的測量方法，通過分析(ANS-Dc-Me，VDO sup)、 (ANS-Go-Me，VDO inf)、 (ANS-Xi-Pm，VDO med)、(ANS-GOC-Me,LA)、FMA五個(gè)不同表達(dá)垂直距離指標(biāo)，用以評(píng)估不同垂直距離表達(dá)方式于其他上下頜參照值的相關(guān)性，建立多重線性回歸模型，尋找出模型擬合度最好的指標(biāo)，用以口腔修復(fù)、正畸、正頜外科等多學(xué)科研究參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015 年～2021 年于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科就診并拍攝頭顱側(cè)位片的142 例患者個(gè)別正常頜患者(女81 例，男61 例),父輩均出生并一直生活于福建。平均年齡25.16 歲，最小18 歲，最大51 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)牙列完整；(2)側(cè)貌協(xié)調(diào)，無明顯前突或后縮；(3)磨牙Ⅰ類關(guān)系；(4)擁擠度小于4 mm；(5)無正畸治療史；(6)無顳下頜關(guān)節(jié)疾患。

1.2 方法

1.2.1 頭影測量影像拍攝 按照標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片要求，由同一位影像科專業(yè)醫(yī)師使用同一臺(tái)數(shù)字化側(cè)位X光機(jī)(Diggora公司，芬蘭)，拍攝患者的頭影側(cè)位片?；颊卟扇∽?，兩眼平視前方，由耳部固定裝置固定頭部，所有患者拍攝時(shí)處于牙尖交錯(cuò)位。

1.2.2 測量分析 本次實(shí)驗(yàn)應(yīng)用Sketchpad 軟件測量。頭影測量由筆者于14 d內(nèi)測量2 次完成，取2 次測量平均值。

1.2.3 測量標(biāo)志點(diǎn) 鼻根點(diǎn)(N)；蝶鞍中心點(diǎn)(S)；眶下點(diǎn)(Or)；前鼻嵴點(diǎn)(ANS)；頦下點(diǎn)(Me)；下頜角(Go)；下頜支中心點(diǎn)(Xi)；下頜角后下角(GOC);頦上點(diǎn)(Pm)；Ba-N與髁突前后緣交點(diǎn)的中心(Dc)；面中心點(diǎn)(CF)；關(guān)節(jié)點(diǎn) (Ar)(圖 1)。

1.2.4 測量角度 角度VDO sup、VDO inf、VDO med、LA、(Ar-Go-Me,Gonial angle)、(N-CF-ANS,CA)、(FH與MP之間的夾角，F(xiàn)MA)、SNA；測量線距：ANS-Me、Go-Me、S-N;線距比：ANS-Me/N-Me(圖 1)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

∠1： VDO sup；∠2： VDO inf；∠3： VDO med；∠4： LA；∠5： FMA；∠6： Gonial angle

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象頭影測量數(shù)據(jù)分布

調(diào)查對(duì)象的頭影測量結(jié)果如表 1。如圖所示可得知不同性別ANS-Me(男6.810、女6.310、P=0.000)、Go-Me(男7.035、女6.629、P=0.000)、S-N(男6.574、女6.189、P=0.000)有顯著性差異，其余各指標(biāo)不同性別均無顯著性差異。

表 1 不同性別頭影測量指標(biāo)T檢驗(yàn)

2.2 5 項(xiàng)垂直距離指標(biāo)與8 項(xiàng)基線指標(biāo)的相關(guān)性分析

為進(jìn)一步分析5 項(xiàng)垂直距離指標(biāo)與4 項(xiàng)基線指標(biāo)是否相關(guān)，經(jīng)過Pearson相關(guān)性分析檢驗(yàn)，結(jié)果如表 2。

相關(guān)性分析顯示5 項(xiàng)指標(biāo)與Gonial angle、SNA、ANS-Me、Go-Me相關(guān)并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與ANS-Me/N-Me大部分相關(guān)(除FMA外),Ca于S-N于5 項(xiàng)指標(biāo)相關(guān)程度相對(duì)較少。

分析中發(fā)現(xiàn)VDO inf與LA相關(guān)性結(jié)果高度相似，故將兩者進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)兩者高度相關(guān)(r=0.975,P=0.000)。隨即將LA作為自變量，VDO inf 做為因變量建立單因素線性回歸分析，得出方程LA(角度)=-0.535+0.979(VDO inf)；(調(diào)整后R2=0.950，P=0.000)。說明VDO inf可以解釋LA變異性的95%，另外5%不能解釋。

表 2 相關(guān)性分析結(jié)果

2.3 5 項(xiàng)垂直距離指標(biāo)的多重線性回歸分析結(jié)果

將Gonial angle、SNA、ANS-Me、Go-Me、ANS-Me/N-Me納入為自變量，分別以5 項(xiàng)指標(biāo)為因變量，使用SPSS進(jìn)行步進(jìn)多元線性回歸分析，建立多因素回歸模型并進(jìn)行模型擬合度比較。模擬結(jié)果如表 3,各模型均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，模型擬合度大小(通過調(diào)整后R2比較)，模型擬合最好的是LA(調(diào)整R2=0.902)，其次是VDO inf(調(diào)整R2=0.900)。

表 3 5 項(xiàng)指標(biāo)與Gonial angle、ANS-Me、CA的回歸分析

3 結(jié) 論

3.1 準(zhǔn)確測量咬合垂直距離的重要性

X線頭影測量測量估計(jì)咬合垂直距離，近年來被國內(nèi)外學(xué)者[1,11-12]認(rèn)為是一種穩(wěn)定、重復(fù)性好的方法。并且不受牙列缺失影響,優(yōu)勢(shì)在于可避免軟組織影響，并且大部分標(biāo)志點(diǎn)在牙缺失后無明顯變化。頭影測量垂直距離主要有3 類方法：(1)線距測量；(2)角度測量；(3)比例表達(dá)法。陳潤等[13]利用垂直距離尺測量福建籍青年正常垂直距離為(65.35±6.11) mm。本研究為消除投影縮放產(chǎn)生的干擾，使用角度測量法進(jìn)行橫向比較垂直距離的測量。并且參考國內(nèi)外[1,12-13]項(xiàng)垂直距離指標(biāo)以及相對(duì)應(yīng)多個(gè)上下頜參考指標(biāo)進(jìn)行研究。

3.2 垂直距離與上頜基線指標(biāo)的之間的關(guān)系

國內(nèi)外學(xué)者[14-15]通過研究LA與CA之間的關(guān)系，認(rèn)為可以通過CA來量化評(píng)估垂直距離。在本研究中CA與5 項(xiàng)垂直距離的相關(guān)性不高(VDO inf,0.172；FMA，0.289；LA，0.181)。另有國內(nèi)外學(xué)者[16-17]通過S-N分析，認(rèn)為S-N可以量化估計(jì)垂直距離的線距ANS-Me。但在本研究中，通過相關(guān)性分析，認(rèn)為5 項(xiàng)垂直距離指標(biāo)與S-N并無顯著性相關(guān)。表明頭影測量所得上頜的解剖指標(biāo)無法很好的量化垂直距離。

3.3 垂直距離與下頜基線指標(biāo)的之間的關(guān)系

本研究中ANS-Me，即前鼻嵴點(diǎn)到頦部下點(diǎn)的距離，是臨床中常用的面部測量垂直距離的外形投影點(diǎn)，與5 項(xiàng)垂直距離指標(biāo)皆為正向相關(guān)。相關(guān)性分析結(jié)果顯示 VDO inf 和LA與Gonial anlge呈強(qiáng)相關(guān)(R>0.7)。有學(xué)者[18]認(rèn)為Gonial angle與咬合的功能以及肌肉形態(tài)相關(guān)，并且咬肌與翼內(nèi)肌附著點(diǎn)位于Gonial angle所在的區(qū)域，其肌肉的收縮力同時(shí)也影響下頜角的形態(tài)。肌電圖研究[19]也提示咬肌與翼內(nèi)肌活力活力越強(qiáng)，面下1/3的距離以及Gonial angle越小。

3.4 5 項(xiàng)VDO回歸分析結(jié)果與臨床參考意義

本研究中使用多個(gè)垂直距離表達(dá)指標(biāo)進(jìn)行多重線性回歸分析，橫向比較多個(gè)指標(biāo)擬合度，以找尋最佳垂直距離角度指標(biāo)。在Orthlieb等[1]的研究中VDO inf在單因素線性回歸中的擬合度最佳，與本研究類似，但作者并未進(jìn)行多重線性回歸分析。VDO med測得的角度為47.767與Yamashita等[20]測得數(shù)據(jù)相仿，在Yamashita等[20]的研究中測量了VDO med=47.9并且進(jìn)行多重線性回歸指標(biāo)，但是未與其他垂直距離指標(biāo)進(jìn)行橫向比較。本研究中，回歸結(jié)果得出模型擬合最好的是LA(調(diào)整R2=0.902)，其次是VDO inf(調(diào)整R2=0.900)擬合度較高，提示上下頜各測量角度以及垂直距離相關(guān)的線距可以較好地解釋LA以及VDO inf的變異性(≥90%)。同時(shí)本研究中發(fā)現(xiàn)LA及VDO inf高度相關(guān)，且回歸方程為LA(角度)=-0.535+0.979×(VDO inf)。提示以下頜角以及下頜角附近參考點(diǎn)為頂點(diǎn)的垂直距離測量角度，可以作為臨床上垂直距離的參考指標(biāo)。本研究中樣本量不大，但統(tǒng)計(jì)結(jié)果證明方法是有意義的，并且操作相對(duì)簡單，沒有創(chuàng)傷，可行性高。希望后續(xù)能夠通過更大的樣本，對(duì)不同年齡進(jìn)行分層分析，以歸納不同年齡性別人群的垂直距離數(shù)據(jù)，應(yīng)用于臨床。