藍家富，鐘秋紅，陸啟升，張秋艷

右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000

先天性馬蹄內(nèi)翻足為臨床較為常見的先天性足畸形，由肌肉、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)病變等引起[1]。產(chǎn)前超聲診斷是先天性馬蹄內(nèi)翻足的主要篩查方式[2]，近年來，隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的不斷進步，該畸形的產(chǎn)前診斷率逐漸提高，但受子宮限制、羊水及孕齡等因素影響，產(chǎn)前診斷可能存在假陽性，這對先天性馬蹄內(nèi)翻足的臨床診斷造成一定影響[3]。既往研究表明，足底形態(tài)的測量有助于先天性馬蹄內(nèi)翻足的臨床診斷[4]。因此，本研究對38例先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒進行研究，旨在通過產(chǎn)前超聲測量患兒足長及足寬，以提高其臨床診斷率，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年1月于我院就診的38例先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒作為觀察組，孕周為20～26周，平均（24.34±3.35）周，產(chǎn)前超聲檢查提示均為單活胎，患兒脛骨、腓骨長軸與足底長軸顯示在同一切面，產(chǎn)后證實為先天性馬蹄內(nèi)翻足，排除先天性運動系統(tǒng)畸形、髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常、脊髓脊膜突出及腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?；仡櫺苑治龌純号R床資料，38例患兒共44只患足（25右足、19左足）；孕婦年齡20～33歲，平均（25.83±2.71）歲。另選取同期于我院檢查正常胎兒35例（70只足）作為對照組，均為單胎，產(chǎn)前超聲檢查未見肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，產(chǎn)后新生兒未見異常。孕婦年齡19～34歲，平均（26.29±3.14）歲；孕周21～27周，平均（25.19±4.52）周。兩組一般資料無統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會審批，且入組對象均知情同意。

1.2 方法

應(yīng)用LOGIQ E8彩色超聲診斷儀（美國GE 公司）檢查，取孕婦平臥（或側(cè)臥）位，根據(jù)《產(chǎn)前超聲和超聲造影檢查指南》[5]行常規(guī)檢查，掃查胎兒頭、頸、胸、腹、四肢、脊柱及羊水、胎盤等情況，記錄其胸圍、腹圍、股骨長徑、雙頂徑等參數(shù)。將超聲顯示相對清楚的五趾－跖－跟骨足底平面適度放大，測量足長(foot length，F(xiàn)L)及足寬(foot width，F(xiàn)W)，并計算FL/FW 值。采用Dimeglio 法評估患兒病情嚴重程度，并分析其與FL、FW及FL/FW的相關(guān)性，采用ROC法分析FL、FW及FL/FW診斷先天性馬蹄內(nèi)翻足的臨床價值。

1.3 Dimeglio 評分法[6]

根據(jù)產(chǎn)后Dimeglio 評分，將患兒患足分為Ⅰ級：1分～5分，Ⅱ級：6分～10分，Ⅲ級：11分～15分，Ⅳ級：16分～20分。Dimeglio 分級越高，患兒病情越嚴重，治療方法越復(fù)雜。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，符合正態(tài)分布的計量資料以“”表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗，相關(guān)性采用Spearman 法分析，繪制ROC 曲線分析診斷價值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒足底測量值比較

與對照組比較，觀察組患兒FL 及FL/FW 值較小，而FW 值較大，且差異均有統(tǒng)計學院意義（P＜0.05），見表1、圖1A 和B。

圖1 先天性馬蹄內(nèi)翻足右足內(nèi)翻超聲圖 注：孕婦28歲，孕周24+3周，胎兒右足內(nèi)翻圖2 正常胎足超聲圖注：孕婦27歲，孕周25+5周，胎兒左足正常Fig.1 Congenital horseshoe varus and right foot varus ultrasound image Note:Pregnant woman is 28 years old,gestational week is 24+3 weeks,fetal right foot inversionFig.2 Ultrasound of normal fetal foot Note:The pregnant woman is 27 years old,the gestational week is 25+5 weeks,and the fetal left foot is normal

表1 兩組胎兒足底測量值比較Tab.1 Comparison of the two groups of fetal foot measurements

2.2 觀察組不同Dimeglio 分級患兒足底測量值分析

根據(jù)Dimeglio 分級標準，觀察組38例44只患足中，Ⅰ級患足6只，Ⅱ級患足13只，Ⅲ級患足16只，Ⅳ級患足9只。不同Dimeglio 分級的FL、FW 及FL/FW比較差異顯著（P＜0.05），F(xiàn)L 及FL/FW 值隨Dimeglio分級升高而逐漸減?。≒＜0.05），而FW 值隨Dimeglio分級升高而逐漸增大（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組不同Dimeglio 分級患兒足底測量值分析Tab.2 Analysis of plantar measurements in children with different Dimeglio grades in the observation group

2.3 相關(guān)性分析

Spearman 分析結(jié)果顯示，F(xiàn)W 與Dimeglio 評分呈正相關(guān)，而FL 和FL/FW 與Dimeglio 評分呈負相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 Dimeglio 評分與FL、FW 及FL/FW 的相關(guān)性Tab.3 The correlation of FL,FW and FL/FW evaluated by Dimeglio method

2.4 ROC 分析

ROC 分析顯示，F(xiàn)L、FW 及FL/FW 診斷先天性馬蹄內(nèi)翻足的曲線下面積分別為0.723（95%CI：0.591～0.926，P=0.005）、0.661（95% CI：0.522～0.849，P=0.017）、0.835（95%CI：0.709～0.984，P＜0.001），最佳診斷截斷值依次為4.01、2.49、1.92，診斷靈敏度和特異度分別為80.73和81.26、81.07和78.93、90.13和90.74，經(jīng)分析，F(xiàn)L/FW 對先天性馬蹄內(nèi)翻足的診斷價值最大，見圖3。

圖3 FL、FW 及FL/FW 診斷先天性馬蹄內(nèi)翻足的ROC 曲線圖 注：FL 為足長，F(xiàn)W 為足寬，F(xiàn)L/FW 為足長與足寬的比值Fig.3 ROC curves of FL,FW and FL/ FW in diagnosis of congenital valgus Note:FL is foot length,FW is foot width,FL/ FW is the ratio of foot length to foot width

3 討論

既往研究顯示，先天性馬蹄內(nèi)翻足的產(chǎn)前檢查主要依靠超聲，其具有操作便捷、可重復(fù)性動態(tài)觀察且無創(chuàng)等特點，主要表現(xiàn)為足底拇指球和小腿脛腓骨同時顯示于小腿長軸切面[7-8]。既往研究表明，產(chǎn)前超聲篩查胎兒畸形的最佳孕周為13～28周，因隨著孕周的增加，羊水逐漸減少，胎兒的肢體變得相對固定，可能對診斷結(jié)果造成一定影響[9-10]。另有研究報道，超聲診斷馬蹄內(nèi)翻足需動態(tài)觀察，要排除胎兒體位、胎盤或?qū)m壁壓迫等因素造成的假陽性，產(chǎn)前診斷假陽性率過高會給臨床醫(yī)師及孕婦家庭造成一定困擾[11,12]。因此，臨床應(yīng)重視產(chǎn)前檢查技術(shù)手段，進一步提高先天性馬蹄內(nèi)翻足產(chǎn)前篩查診斷水平。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組患兒FL 及FL/FW 值較小，而FW 值較大，主要因先天性馬蹄內(nèi)翻足足底形態(tài)的改變，主要表現(xiàn)為足底水平面彎曲，這與Katarina 等[13]報道的結(jié)果一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)不同Dimeglio 分級的FL、FW 及FL/FW 比較差異顯著，F(xiàn)L 及FL/FW 值隨Dimeglio 分級升高而逐漸減小，而FW 值隨Dimeglio 分級升高而逐漸增大，這可能與先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒前足內(nèi)收、后足內(nèi)翻而造成足底形態(tài)改變有關(guān)。以上結(jié)果提示，F(xiàn)L 及FW 可作為先天性馬蹄內(nèi)翻足的產(chǎn)前篩查指標，利于臨床鑒別診斷。

通過Spearman 分析結(jié)果顯示，F(xiàn)W 與Dimeglio 評分呈正相關(guān)，而FL 和FL/FW 與Dimeglio 評分呈負相關(guān)。Dimeglio 評分是先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒臨床診斷、治療效果及評價預(yù)后的重要指標，本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)W、FL 和FL/FW 與Dimeglio 評分密切相關(guān)，其可反映先天性馬蹄內(nèi)翻足發(fā)病及病情嚴重程度，可為產(chǎn)前篩查提供參考。李學會等[14]對53例先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒研究發(fā)現(xiàn)，患兒與正常胎兒的足長和足寬存在明顯差異，且患兒的足長和足寬與產(chǎn)后Dimeglio 評分密切相關(guān)，這與本研究結(jié)果一致。黃婷婷等[15]通過對產(chǎn)前超聲檢查疑是先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒進行跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前超聲診斷的假陽性率達18.8%，患足FL/FW 值與Dimeglio 評分呈負相關(guān)，而小腿骨骼長軸與足底長軸角度與Dimeglio 評分呈正相關(guān)。由于先天性馬蹄內(nèi)翻足的治療方法隨Dimeglio 評分升高而操作困難,故產(chǎn)前診斷為輕度者，其臨床治療方法相對簡單,而中重度者其臨床治療較為復(fù)雜，這可為產(chǎn)前咨詢提供更多臨床支持。

本研究進一步采用ROC 曲線分析提示，F(xiàn)L、FW及FL/FW 診斷先天性馬蹄內(nèi)翻足的曲線下面積存在顯著性差異（P＜0.01），診斷靈敏度和特異度經(jīng)分析，F(xiàn)L/FW 對先天性馬蹄內(nèi)翻足的診斷價值最大。這可能是由于孕周增加，F(xiàn)L 和FW 也隨之增長，雖然本研究對象孕周為20至27周，但其測量值仍存在較大變異性，而二者的FL/FW 相對穩(wěn)定，診斷先天性馬蹄內(nèi)翻足更加可靠，F(xiàn)L/FW 的診斷截斷值為1.92，在此界值下，F(xiàn)L/FW 診斷先天性馬蹄內(nèi)翻足的靈敏度和特異度均達90%，提示其可作為診斷該病的超聲指標，且診斷靈敏度和特異度均較高。

綜上所述，產(chǎn)前超聲對臨床準確診斷先天性馬蹄內(nèi)翻足具有重要參考價值。