葛新江，游建軍，劉曉峰，馬英

新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院，新疆 阿克蘇 843000

脛骨平臺骨折是一種常見的膝關節(jié)損傷，波及關節(jié)面，常合并半月板、韌帶等結構損傷[1]，不僅造成膝關節(jié)疼痛，還會導致膝關節(jié)不穩(wěn)以及早期關節(jié)退變，嚴重影響膝關節(jié)功能；目前臨床傾向于早期手術治療[2]。傳統(tǒng)切開復位內固定術對膝關節(jié)損傷較大，術后關節(jié)功能恢復緩慢，甚至嚴重影響生活質量[3]。隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展和成熟，膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內固定技術（minimal y invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）治療脛骨平臺骨折，以其創(chuàng)傷小、康復快、預后佳日趨成為主流，而且可以同時處理關節(jié)內合并損傷[4]。國內外均有文獻報道膝關節(jié)鏡輔助MIPPO 技術治療脛骨平臺骨折對比開放性手術的顯著優(yōu)越療效[5,6]。老年人因骨質疏松，骨折發(fā)生率更高，骨折愈合更為困難，但膝關節(jié)鏡輔助MIPPO技術針對老年脛骨平臺骨折這一特殊群體的報道較少，本研究回顧性不同手術方法治療的老年Schatzker Ⅱ～Ⅲ型脛骨平臺骨折患者的療效及遠期預后影響，期為臨床提供參考數(shù)據(jù)，匯報如下。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過（XJC201705028）。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年11月～2018年9月于本院治療的老年SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺骨折患者43例。納入標準：年齡＞60歲；高年資影像及創(chuàng)傷骨科醫(yī)師各2名共同診斷為Schatzker Ⅱ～Ⅲ型脛骨平臺骨折。排除標準：排除保守治療患者；排除關節(jié)鏡術中轉切開復位內固定患者；排除合并其他部位骨折患者；排除合并其他嚴重疾病致長期臥床患者。按照手術方式分為觀察組和對照組，觀察組采用關節(jié)鏡輔助MIPPO技術，入組19例，對照組予行傳統(tǒng)切開復位內固定術，入組24例，兩組患者在性別、年齡、BMI、基礎疾病、骨折分型、手術時機（骨折至手術時間）等方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者基礎資料Tab.1 Comparison of basic data between the two groups

1.2 研究方法

1.2.1 手術（1）觀察組采用關節(jié)鏡輔助MIPPO 治療：關節(jié)鏡檢查選取前內、外側入路，探查骨折及合并損傷情況。半月板損傷者給予標準切除。無前、后交叉韌帶損傷患者；未見明顯血管、神經(jīng)損傷者。小切口顯露骨折部，以關節(jié)外骨折線為基準進行骨折復位，克氏針臨時固定。在關節(jié)鏡輔助下，采用定位器行脛骨近端骨皮質開窗，在關節(jié)面凹陷中心鉆入克氏針3根；空心鉆鉆孔到關節(jié)面下，開窗處頂起塌陷關節(jié)面，復位后植骨，再行MIPPO 技術置入內固定。見圖1。（2）對照組行傳統(tǒng)切開復位內固定術：前內側或前外側入路，切開關節(jié)囊，暴露脛骨平臺關節(jié)面，切除損傷半月板，無損傷者給予保留并牽開，撬拔復位塌陷關節(jié)面，克氏針臨時固定，復位滿意后植骨，接骨板固定。

圖1 關節(jié)鏡輔助MIPPO 技術治療老年Schatzker II 型脛骨平臺骨折A、B：骨折X 線正、側位片C：鏡下MIPPO 操作D、E：術后X 線正、側位片F(xiàn)ig.1 Arthroscopy-assisted MIPPO technology in the treatment of elderly Schatzker type II-III tibial plateau fracturesA，B:Anteroposterior and lateral X-ray film of fracture;C:MIPPO operation under arthroscopy;D，E: Anteroposterior and lateral X-ray film after operation

1.2.2 康復鍛煉 術后即開始踝泵運動，鍛煉股四頭肌以及踝關節(jié)；術后3 d 膝關節(jié)被動屈伸活動，術后1周膝關節(jié)主動屈伸活動；術后3個月經(jīng)2名資深康復醫(yī)師評估后逐漸部分至完全負重活動。

1.2.3 指標分析 近期療效指標：切口總長度、手術時間、術中出血、術后引流、術后住院時間、切口愈合時間、骨愈合時間。近期并發(fā)癥：術后切口感染、術后關節(jié)感染、皮膚壞死。遠期并發(fā)癥：延遲愈合、關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎。遠期預后：術后3個月膝關節(jié)功能評估（Rasmussen 功能評分和Rasmussen 放射學評分）[7]。遠期生活質量：SF-36健康調查表，組間對比及各組術后1年與術前對比[8]。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0對獲取數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，獨立樣本t檢驗對計量資料進行統(tǒng)計，卡方檢驗對計數(shù)資料進行統(tǒng)計，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 近期療效評估

觀察組較對照組，切口長度、住院時間、骨愈合時間均顯著縮短，術中出血量、術后引流量均顯著減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組較對照組，手術時間延長，切口愈合時間縮短，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者近期療效評估（）Tab.2 Comparison of short-term efficacy evaluation between the two groups(Mean±SD)

表2 兩組患者近期療效評估（）Tab.2 Comparison of short-term efficacy evaluation between the two groups(Mean±SD)

2.2 近、遠期并發(fā)癥

觀察組較對照組，近期并發(fā)癥中切口感染及皮膚壞死率顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；關節(jié)感染率降低，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組較對照組，延遲愈合、關節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等遠期并發(fā)癥比率顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者近、遠期并發(fā)癥Tab.3 Comparison of short-term and long-term complications between the two groups

2.3 遠期膝關節(jié)功能

觀察組較對照組，Rasmussen 功能評分及放射學評分優(yōu)良率均顯著增高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者遠期膝關節(jié)功能Tab.4 Comparison of long-term knee function between the two groups

2.4 遠期生活質量改善

治療后，觀察組各項目評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者遠期生活質量（）Tab.5 Comparison of long-term quality of life between the two groups(Mean±SD)

表5 兩組患者遠期生活質量（）Tab.5 Comparison of long-term quality of life between the two groups(Mean±SD)

注：t、P 為治療后觀察組較對照組Note:t、P was the comparison between the observation group and the control group after the treatment

3 討論

脛骨平臺骨折是一種常見的膝關節(jié)損傷，本院治療需求量約100臺/年。傳統(tǒng)的開放手術創(chuàng)傷較大，術后恢復較慢，且容易出現(xiàn)關節(jié)粘連僵硬等并發(fā)癥，造成早期關節(jié)退變。而膝關節(jié)鏡輔助MIPPO 技術治療脛骨平臺骨折具有創(chuàng)傷小，恢復快，并發(fā)癥少，可同時處理關節(jié)內合并損傷，是一種可行的方法。對于本身存在關節(jié)退變、骨質疏松發(fā)生率較高的老年人來講，創(chuàng)傷更小的治療技術更為適宜[9,10]。本研究在既往研究基礎上，選定老年人群體作為研究對象，分析關節(jié)鏡輔助MIPPO 技術對這一特定群體的治療效果，為臨床提供參考數(shù)據(jù)。

本研究中兩組患者性別、年齡、BMI、基礎疾病、骨折分型、手術時機（骨折至手術前時間）等方面均無統(tǒng)計學差異，具有可比性。近期療效結果顯示，觀察組較對照組，切口長度、住院時間、骨愈合時間均顯著縮短，術中出血量、術后引流量均顯著減少，差異均有統(tǒng)計學意義；手術時間延長，切口愈合時間縮短，但兩組差異無統(tǒng)計學意義。關節(jié)鏡輔助下手術，切口長度需求小，骨折周圍組織剝離少，因此術中出血及術后軟組織滲液較傳統(tǒng)開放手術減少，住院時間相應縮短。既往研究顯示，周圍組織損傷減輕及手術時間縮短，可較大程度減輕軟組織炎癥反應，皮膚壞死及切口感染的概率會隨之降低[11,12]。關節(jié)鏡下手術骨膜組織破壞較少，骨折斷端血運破壞小，而骨折愈合時間與血運程度獨立相關，因此觀察組患者骨愈合時間顯著縮短[13,14]。另外術中骨折周圍組織剝離少，術后恢復過程中關節(jié)周圍軟組織瘢痕程度輕，關節(jié)僵硬發(fā)生率會顯著降低。老年人本已存在關節(jié)退變，手術損傷可加促退變，相比傳統(tǒng)開放手術，關節(jié)鏡輔助手術可較大程度降低關節(jié)軟骨損傷，降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率。本研究近、遠期并發(fā)癥及關節(jié)功能恢復結果顯示，觀察組較對照組，術后切口感染、皮膚壞死率、延遲愈合、關節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關節(jié)炎比率顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義，與既往研究結果一致[15,16]。以上結果表明關節(jié)鏡輔助手術組患者術后關節(jié)功能恢復明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術組，因此術后生活質量明顯提高，與本研究遠期生活質量評分結果相一致[17]。

關節(jié)鏡輔助手術組手術時間較對照組略延長，差異無統(tǒng)計學意義。既往有研究結果顯示，關節(jié)鏡輔助手術較傳統(tǒng)開放手術可縮短手術時間，且差異有統(tǒng)計學意義[18]，與本研究結果不一致。原因可能在于不同手術團隊關節(jié)鏡輔助手術的具體實施方式、熟練程度及手術習慣不同，整體手術時間會存在差異；隨著熟練程度的提高，手術時間也會進一步減少。既往研究顯示，關節(jié)鏡輔助MIPPO 技術較傳統(tǒng)開放手術關節(jié)感染率顯著降低[18]，本研究中關節(jié)鏡輔助手術組關節(jié)感染率低于傳統(tǒng)開放手術組，但差異無統(tǒng)計學意義。可能與本研究入組例數(shù)較少有關。

綜上所述，關節(jié)鏡輔助MIPPO 技術治療老年Schatzker II～III 型脛骨平臺骨折，創(chuàng)傷有效降低，恢復顯著加快，近、遠期并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，同時生活質量得到明顯提高。進一步提高關節(jié)鏡輔助手術技能，可更明顯提高老年脛骨平臺骨折患者治療療效。