韋海桃 江在城 鐘玉婷 劉莉等

摘要：目的：探討婦科手術(shù)后監(jiān)測血鉀的傾向性及低鉀血癥的影響因素。方法：回顧性分析2017年1月至2018年12月在廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院婦科行擇期手術(shù)的210例住院患者術(shù)后低鉀血癥的臨床資料。比較術(shù)后監(jiān)測血鉀組與未監(jiān)測血鉀組及低鉀血癥組與血鉀正常組患者年齡、疾病類型、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備方式、圍術(shù)期精神狀態(tài)、術(shù)前禁食水時間、術(shù)后止痛泵使用及術(shù)后48小時飲食情況等與術(shù)后48h小時血鉀水平的關(guān)系等臨床特點。結(jié)果：術(shù)后監(jiān)測血鉀組與未監(jiān)測血鉀組惡性腫瘤、清潔灌腸、開腹手術(shù)、48小時后進(jìn)普食與術(shù)后監(jiān)測血鉀相關(guān);多因素分析顯示，手術(shù)方式、腸道準(zhǔn)備類型是婦科手術(shù)后是否監(jiān)測血鉀的獨立影響因素。術(shù)后低鉀血癥組與血鉀正常組術(shù)后48小時內(nèi)進(jìn)普食者與術(shù)后低鉀血癥相關(guān)。結(jié)論：對惡性腫瘤、清潔灌腸、開腹手術(shù)、手術(shù)時間超過3h、術(shù)后48小時后開始進(jìn)普食患者，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)密切監(jiān)測患者血鉀情況并采取及時有效的干預(yù)措施，對低鉀血癥者提早采取補(bǔ)鉀措施，改善患者術(shù)后恢復(fù)，以保證患者安全。

關(guān)鍵詞：婦科手術(shù);術(shù)后血鉀;影響因素;低鉀血癥

鉀是人體內(nèi)最重要的電解質(zhì)，主要生理作用是維持細(xì)胞的新陳代謝、調(diào)解滲透壓與酸堿平衡、保持神經(jīng)肌肉的應(yīng)急性和心肌的正常功能，特別是心肌細(xì)胞的興奮性。當(dāng)血清鉀濃度<3.5 mmol/L時，稱為低鉀血癥。低鉀血癥是術(shù)后最常見的電解質(zhì)紊亂之一，可導(dǎo)致胃腸蠕動減弱、負(fù)性心肌收縮力及節(jié)律作用[1]，嚴(yán)重時可危及患者生命。關(guān)于婦科手術(shù)后血鉀的監(jiān)測情況，目前相關(guān)文獻(xiàn)報道不多。本文通過回顧性分析210例婦科擇期手術(shù)患者的臨床資料，以期有針對性地預(yù)防和減少術(shù)后低鉀血癥的發(fā)生。

1資料與方法

1.1 研究對象

收集2017年1月至2018年12月在廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院婦科擇期手術(shù)患者325例。入選患者腎功能正常，無嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病;常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備;術(shù)前血鉀基本正常，術(shù)后未常規(guī)補(bǔ)鉀;圍術(shù)期無輸血。排除術(shù)前低鉀12例、未行腸道準(zhǔn)備19例、術(shù)后第3天后監(jiān)測血鉀患者20例以及圍術(shù)期輸血64例（包括自體輸血）。共210例患者符合要求列入本研究?；颊吣挲g10～80歲，平均（40.1±17.2）歲。術(shù)前血鉀水平（3.80±0.23）mmol/L，均在正常范圍內(nèi)。

210例患者的疾病分布：良性腫瘤136例（64.76%），惡性腫瘤42例（20%），盆腔臟器脫垂32例（15.24%）。開腹手術(shù)42例（20%），微創(chuàng)手術(shù)（包括腹腔鏡及陰式手術(shù)）168例（80%）。手術(shù)時間≤3h者155例（73.81%），>3h者55例（26.19%）。術(shù)后止痛泵使用192例（91.43%），未用者18例（8.57%）;術(shù)后48小時內(nèi)恢復(fù)飲食者197例（93.81%），未進(jìn)食者13例（6.19%）。術(shù)后中重度低鉀血癥0例，輕度低鉀血癥126例（60%），血鉀正常者84例（40%）。住院期間術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹、嘔吐、腸梗阻者（插胃管）15例（7.14%）。本研究符合本院倫理委員會要求。

1.2 分組

按術(shù)后是否監(jiān)測血鉀分為監(jiān)測血鉀組和未監(jiān)測血鉀組，并將術(shù)后監(jiān)測血鉀患者分為低鉀血癥組和血鉀正常組。比較疾病類型（良惡性）、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)時間、止痛泵使用、術(shù)后進(jìn)食時間、內(nèi)科并發(fā)癥等因素。

1.3 方法

收集患者的臨床資料，包括年齡、是否為惡性腫瘤、手術(shù)方式（開腹與微創(chuàng)，微創(chuàng)包括腹腔鏡及陰式手術(shù)）、術(shù)前腸道準(zhǔn)備方式[口服清腸藥，即單純服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（PEG）;清潔灌腸，即口服清腸藥復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散+肥皂水灌腸]、術(shù)前血鉀、術(shù)后3天內(nèi)監(jiān)測血鉀、術(shù)后血鉀及術(shù)后48小時內(nèi)是否進(jìn)普食、手術(shù)時間、止痛泵使用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料及單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析。當(dāng)P<0.05時表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

在分析的不良預(yù)后危險因素中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素包括：患者的年齡、疾病類型（良惡性）、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備及方式、術(shù)后止痛泵使用及術(shù)后48小時恢復(fù)飲食情況;而圍手術(shù)期精神狀態(tài)、術(shù)前禁食水時間無統(tǒng)計學(xué)意義。然后按α=0.05水準(zhǔn)，將單因素分析出的影響因素進(jìn)行多因素分析，得出：對分析的不良預(yù)后危險因素中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素包括疾病類型、術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備及方式、手術(shù)方式、手術(shù)時間及術(shù)后48小時恢復(fù)飲食情況，而患者的年齡、術(shù)后止痛泵使用無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1 術(shù)后監(jiān)測血鉀組與未監(jiān)測血鉀組比較

210例患者中，術(shù)后監(jiān)測血鉀165例（78.57%）;未監(jiān)測血鉀45例（21.43%）。術(shù)后血鉀監(jiān)測率：比較微創(chuàng)（腹腔鏡及陰式）組與開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）;比較良性腫瘤組與惡性腫瘤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）;比較口服瀉藥組與清潔灌腸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）;比較手術(shù)時間超過3h與未達(dá)3h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）;比較術(shù)后48小時內(nèi)進(jìn)普食組與48小時后進(jìn)普食組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

2.2 術(shù)后低鉀血癥與術(shù)后血鉀正常組比較

術(shù)后監(jiān)測血鉀165例患者中，低鉀血癥95例（57.58%）;血鉀正常70例（42.42%）。開腹手術(shù)組低鉀血癥發(fā)生率與微創(chuàng)手術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后48 h內(nèi)進(jìn)普食組低鉀血癥發(fā)生率與術(shù)后48 h后進(jìn)普食組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;其他各組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

目前關(guān)于圍手術(shù)期電解質(zhì)紊亂的預(yù)防和治療的文章報道不少，其機(jī)制尚不明確，尤其對婦科術(shù)后血鉀的監(jiān)測及其影響因素的相關(guān)文獻(xiàn)資料更少。況且，臨床上低鉀血癥的表現(xiàn)不典型，甚至無癥狀，因而對引起婦科術(shù)后血鉀低的危險因素重視不夠，沒有及時采取干預(yù)措施而導(dǎo)致不良后果，影響術(shù)后恢復(fù)。因此，系統(tǒng)的研究圍手術(shù)期婦科患者的情況，找出導(dǎo)致術(shù)后血鉀低的危險因素并進(jìn)行管理和早期采取干預(yù)措施，減少或避免術(shù)后嚴(yán)重低鉀血癥的發(fā)生，對改善患者術(shù)后恢復(fù)及減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯得尤為重要。

婦科的手術(shù)絕大部分為經(jīng)腹部手術(shù)，其術(shù)后發(fā)生低血鉀的原因考慮與患者術(shù)前心理恐懼、精神高度緊張所致的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[2]。另外，腹部手術(shù)所涉及的范圍廣、禁食時間相對長、消化液丟失增多及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢等，使低鉀血癥成為腹部手術(shù)后最常見的電解質(zhì)紊亂[3]。圍術(shù)期低鉀血癥進(jìn)一步使胃腸蠕動減弱，胃腸功能恢復(fù)緩慢，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹甚至腸麻痹，這種惡性循環(huán)致使低鉀進(jìn)一步加重，直接影響患者的術(shù)后康復(fù)[1]。此外，血鉀是直接參與細(xì)胞代謝、保持肌肉神經(jīng)的興奮性，特別是心肌細(xì)胞的興奮性。低鉀血癥可導(dǎo)致心肌和（或）骨骼肌的運動障礙，從而出現(xiàn)心律失?；蚣∪饴楸缘?，因此醫(yī)師應(yīng)關(guān)注患者術(shù)后的低血鉀，并積極采取干預(yù)措施。

在本研究中，術(shù)后監(jiān)測血鉀患者占所有婦科手術(shù)患者的78.57%，其中惡性腫瘤、開腹手術(shù)、清潔灌腸者其術(shù)后血鉀的監(jiān)測率較高。惡性腫瘤患者手術(shù)范圍大、手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)中出血多、手術(shù)時間長等容易造成術(shù)后低鉀血癥[4]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)中出血偏多，導(dǎo)致血容量減少，從而使交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而抑制胃腸蠕動，并引起腸系膜血管強(qiáng)烈收縮，容易造成電解質(zhì)紊亂[5]。有研究顯示，低鉀可引起腸蠕動減弱甚至消失，而陰式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)時間相對短，切口也小，對腹部影響不大，術(shù)后腹部疼痛亦輕，因而促進(jìn)腸胃蠕動恢復(fù)，不易造成術(shù)后低鉀。口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散在腸道準(zhǔn)備中可維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡，因此服藥前及術(shù)晨血鉀無明顯變化;而肥皂水灌腸患者常常出現(xiàn)低鉀血癥，不利于術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)。一般來說，婦科患者腹部手術(shù)后48小時腸蠕動可恢復(fù)正常，肛門排氣、腹脹緩解后即可進(jìn)食。而低鉀是導(dǎo)致胃腸功能恢復(fù)延遲的一個重要因素，有文獻(xiàn)報道術(shù)后低鉀等電解質(zhì)紊亂與術(shù)后腸梗阻關(guān)系密切[4，11-12]。本研究中，術(shù)后48 h后普食者血鉀監(jiān)測率較高，而低鉀血癥的發(fā)生在48 h內(nèi)普食者相對高，可能與患者肛門排氣后未能及時進(jìn)食普食，禁食時間延長有關(guān);也可能與術(shù)后48 h內(nèi)查出低鉀并給予相應(yīng)補(bǔ)鉀，使患者血鉀恢復(fù)正常值并排氣后進(jìn)普食相關(guān)。有研究指出全子宮切除術(shù)后血鉀降低，在術(shù)后24 h最低，術(shù)后72 h可恢復(fù)正常，因此術(shù)后及時補(bǔ)鉀，可促進(jìn)胃腸蠕動避免腹脹，利于早日恢復(fù)。

婦科住院患者血鉀監(jiān)測方法簡單可行，圍術(shù)期可作為一種常規(guī)檢驗項目，實用性強(qiáng)，特別在基層醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用，效果良好。但本研究為回顧性研究，僅為圍術(shù)期本身存在一定高危因素的患者進(jìn)行血鉀水平的研究，有一定的局限性和混雜因素;納入研究的病例其一般狀況、合并癥等也各不相同，且術(shù)后血鉀監(jiān)測存在傾向性，導(dǎo)致術(shù)后患者發(fā)生低鉀時間及程度存在偏倚，因此需要進(jìn)行大量的臨床資料研究與探討，找出圍術(shù)期可能導(dǎo)致婦科術(shù)后低鉀血癥的危險因素進(jìn)行管理和采取干預(yù)措施，為臨床補(bǔ)鉀治療提供理論依據(jù)。

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