黃藝苑

摘要：目的：探討喉癌術(shù)后并發(fā)咽瘺的原因及護(hù)理對(duì)策。方法：回顧我院收治的120例喉癌患者的臨床資料，按照是否發(fā)生咽瘺分為咽瘺組和非咽瘺組，比較兩組術(shù)前放療、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式、術(shù)后鼻飼、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后感染等資料，采用logistic回歸分析模型分析喉癌術(shù)后患者發(fā)生咽瘺的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果顯示，兩組合并糖尿病、術(shù)前放療、手術(shù)方式、術(shù)后感染、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、進(jìn)食時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）;單因素分析有意義的因素納入多因素logistic回歸分析方程，結(jié)果表明術(shù)前放療、全喉切除術(shù)、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良、術(shù)后感染是喉癌患者術(shù)后并發(fā)咽瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：喉癌術(shù)后并發(fā)咽瘺與多種因素相關(guān)，合理安排術(shù)前放療，強(qiáng)化術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持、氣道護(hù)理、口腔護(hù)理及預(yù)防感染護(hù)理等能夠有效降低咽瘺發(fā)生率，一旦并發(fā)咽瘺應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)癥治療，采取合理的護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

關(guān)鍵詞：喉癌;咽瘺;危險(xiǎn)因素;護(hù)理對(duì)策

喉癌是發(fā)生于喉部的惡性腫瘤，在頭頸腫瘤中十分常見(jiàn)，發(fā)病率排在前三位。本病多見(jiàn)于中老年男性患者，多數(shù)情況下喉癌往往因癥狀被發(fā)現(xiàn)，主要癥狀包括咽喉部異物感、疼痛、聲音嘶啞、咳嗽、呼吸困難等[1]。本病的治療主要包括手術(shù)、放化療等，早期喉癌一般首選手術(shù)治療，中晚期喉癌則主要選擇手術(shù)為主、聯(lián)合放療、免疫治療等的綜合治療[2]。咽瘺是喉部手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，由于多種原因，手術(shù)切口未及時(shí)愈合，咽腔和頸部皮膚相通所形成的瘺管被稱(chēng)之為咽瘺。目前研究表明，咽瘺的形成與手術(shù)時(shí)切除范圍、縫合張力、繼發(fā)感染、傷口愈合能力差及飲食不當(dāng)?shù)纫蛩叵嚓P(guān)[3]。本研究對(duì)喉癌術(shù)后患者發(fā)生咽瘺的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并提出針對(duì)性的護(hù)理措施，旨在減少咽瘺發(fā)生，提高手術(shù)效果，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象：本院收治的120例喉癌患者。病例收治時(shí)間2016年1月～2020年1月。其中男70例，女50例，患者年齡55～85歲，平均（68.45±7.21）歲。病變性質(zhì)：鱗癌110例，腺癌10例。腫瘤部位：聲門(mén)上部41例，聲門(mén)部51例，聲門(mén)下部6例，貫聲門(mén)型22例。按照術(shù)后是否發(fā)生咽瘺進(jìn)行分組，咽瘺組11例，非咽瘺組109例。

咽瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者切口皮膚紅腫、腐潰或穿孔，體溫升高;切口引流液淀粉酶含量持續(xù)高于正常;吞鋇造影結(jié)果顯示咽瘺存在。

1.2 方法

收集研究對(duì)象的臨床資料，包括合并疾病、手術(shù)方式、術(shù)前放療、術(shù)后感染、鼻飼時(shí)間、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0軟件處理資料，以（±s）表示計(jì)量資料，（%）表示計(jì)數(shù)資料，分別以t和卡方檢驗(yàn)，咽瘺發(fā)生的相關(guān)因素析采用logistic回歸模型進(jìn)行分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組合并糖尿病、術(shù)前放療、手術(shù)方式、術(shù)后感染、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、進(jìn)食時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 多因素logistic回歸分析

單因素分析有意義的因素納入多因素logistic回歸分析方程，結(jié)果表明術(shù)前放療、全喉切除術(shù)、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良、術(shù)后感染是喉癌患者術(shù)后并發(fā)咽瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

3討論

3.1 咽瘺發(fā)生原因分析

3.1.1 術(shù)前放療：對(duì)于中晚期喉癌患者而言，術(shù)前放療能夠有效縮小實(shí)體腫瘤體積，利于術(shù)中完整切除，減少手術(shù)損傷范圍，從而達(dá)到保留器官功能的目的[4]。但術(shù)前放療會(huì)導(dǎo)致局部組織受損，發(fā)生閉塞性靜脈炎，進(jìn)而表現(xiàn)為局部供血障礙，組織自我修復(fù)能力顯著下降，因此術(shù)前進(jìn)行放療的患者術(shù)后發(fā)生咽瘺的概率顯著增加[5-6]。本次研究中，多因素logistic回歸分析顯示術(shù)前放療是咽瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.1.2 手術(shù)切除范圍：相關(guān)報(bào)道稱(chēng)，喉部腫瘤浸潤(rùn)面積越大，咽瘺發(fā)生率越高，其主要原因在于腫瘤越大，手術(shù)損傷越大，對(duì)于晚期喉癌患者而言，一般需要進(jìn)行全喉切除術(shù)，組織切除多，局部血供障礙明顯，縫合過(guò)程中組織張力增加，術(shù)后切口愈合慢，發(fā)生咽瘺概率明顯增加[7]。

3.1.3 術(shù)后感染：術(shù)后切口感染是發(fā)生咽瘺的主要誘因，喉部切除術(shù)為非無(wú)菌手術(shù)，術(shù)后口腔、氣道護(hù)理不到位，口腔內(nèi)細(xì)菌下移定植則可發(fā)生感染，導(dǎo)致局部炎性反應(yīng)加重，延長(zhǎng)喉咽腔黏膜愈合時(shí)間，加上發(fā)生感染的患者更易合并營(yíng)養(yǎng)不良，組織自我修復(fù)能力低下，容易發(fā)生咽瘺[8]。另外，若下咽部吻合口發(fā)生感染，容易在局部形成膿腔，導(dǎo)致縫線(xiàn)松脫，并形成吻合口瘺。

3.1.4 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況：術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良是切口延遲愈合的重要原因，可導(dǎo)致全身免疫力低下、感染概率增加、組織修復(fù)能力下降。相關(guān)研究報(bào)道稱(chēng)術(shù)前合并慢阻肺、貧血、肝功能不全、糖尿病等疾病的患者術(shù)后發(fā)生咽瘺的概率明顯增高，此類(lèi)患者往往合并局部微血管病變、組織缺氧及營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致術(shù)后傷口愈合慢。

3.2 護(hù)理要點(diǎn)

3.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前針對(duì)上呼吸道感染要及時(shí)干預(yù)，清除感染灶，減少術(shù)后感染概率。術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果營(yíng)養(yǎng)師意見(jiàn)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，調(diào)節(jié)患者免疫功能[9]。積極處理合并癥，控制血糖血壓，改善心肺功能。對(duì)于放療患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)期，在放療后4～5周放射損傷基本恢復(fù)后再開(kāi)展手術(shù)。

3.2.2 心理干預(yù)及健康教育：全喉切除術(shù)的患者術(shù)后飲食、發(fā)音以及呼吸方式均發(fā)生改變，一旦發(fā)生咽瘺，則患者需要延長(zhǎng)禁食和鼻飼時(shí)間，嚴(yán)重影響患者身心狀態(tài)。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)和患者進(jìn)行溝通，給予患者更多關(guān)心、理解和鼓勵(lì)，術(shù)前教會(huì)患者非語(yǔ)言溝通的技巧，利于術(shù)后向周?chē)吮磉_(dá)自身感受和需要。并向患者講解喉癌相關(guān)健康知識(shí)，以成功治療的病例進(jìn)行講解，增強(qiáng)患者治療信心。21AD0819-22E4-4DAA-9493-C74B39675CF0

3.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)前囑咐患者進(jìn)食高蛋白、高熱量的飲食，術(shù)后鼻飼同樣按照營(yíng)養(yǎng)配方給予高熱量高蛋白的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，必要時(shí)給予一定的靜脈營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于存在咽瘺危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)延長(zhǎng)鼻飼的時(shí)間，促進(jìn)切口愈合。

3.2.4 口腔及氣道護(hù)理：每日加強(qiáng)口腔清潔，餐后、睡前進(jìn)行口腔護(hù)理，及時(shí)處理慢性感染灶與口腔潰瘍，術(shù)后采用生理鹽水棉球?qū)谇贿M(jìn)行擦洗。強(qiáng)化氣道濕化處理，及時(shí)翻身拍背，促進(jìn)氣道分泌物松脫，易于咳出。氣道護(hù)理操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，及時(shí)更換氣管套管內(nèi)管，用雙層濕紗布覆蓋導(dǎo)管口，氣道分泌物黏稠、量多是，了向套管滴入含化痰劑及抗生素的生理鹽水，利于痰液稀釋排出。

綜上，咽瘺的發(fā)生原因眾多，本組患者發(fā)現(xiàn)術(shù)前放療、手術(shù)切除范圍、術(shù)后感染、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與咽瘺的發(fā)生密切相關(guān)，因此護(hù)理過(guò)程中要針對(duì)這些危險(xiǎn)因素，制定科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃，針對(duì)性預(yù)防咽瘺發(fā)生。

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