吳緒紅，謝妮平，張予可，陳興燕，汪 昕，夏麗娟

(重慶三峽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬人民醫(yī)院 重慶市404000)

長期的血液透析治療可影響全身各系統(tǒng)功能。隨著透析治療年限增加，患者機(jī)體儲備能力下降越嚴(yán)重，甚至喪失自理能力，且患者易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如低血壓、肌肉痙攣，體重增加等癥狀[1]。軀體癥狀導(dǎo)致患者離開工作崗位病休在家，為家庭經(jīng)濟(jì)帶來嚴(yán)重影響，導(dǎo)致患者自我管理能力下降[2]。有數(shù)據(jù)研究顯示，對血液透析患者實(shí)施有效的健康教育能有效降低病死率，提高患者透析期間的自我管理能力。傳統(tǒng)護(hù)理以說教式教育為主，強(qiáng)化健康教育、人性化管理，幫助患者提高自我管理能力，缺乏針對性。以行動研究法為基礎(chǔ)的PBL教育指導(dǎo)是在傳統(tǒng)定性、定量研究的基礎(chǔ)上以患者為中心開展教育課堂，在明確問題后采用互動模式對患者進(jìn)行健康教育，為患者提供開放、人性化的教育課堂[3]。為此，本文就以行動研究法為基礎(chǔ)的PBL教育指導(dǎo)對維持性血液透析患者的影響進(jìn)行深入研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2021年1月1日收入我院進(jìn)行維持性血液透析治療的106例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎功能衰竭且行血液透析治療>6個(gè)月者；②血液透析頻次每周>2次，病情穩(wěn)定患者；③維持性血液透析時(shí)間體重增長值>干體重5%者；④生活完全自理者；⑤患者知情同意，且獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在軀體殘疾，不能獨(dú)立行走者；②存在精神疾病、思維不清晰及癡呆患者；③存在中樞性或周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④合并嚴(yán)重心力衰竭、全身性惡性腫瘤、嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑤有嚴(yán)重的聽覺、視覺障礙者；⑥嚴(yán)重感染者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組各53例。對照組男21例、女32例，年齡47～75(58.65±3.28)歲；原發(fā)疾?。核幬镄阅I病4例，糖尿病腎病14例，腎小球疾病15例，高血壓性腎病9例，梗阻性腎病6例，其他5例。研究組男25例、女28例，年齡45～74(58.12±3.19)歲；原發(fā)疾病：藥物性腎病5例，糖尿病腎病15例，腎小球疾病12例，高血壓性腎病8例，梗阻性腎病7例，其他6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括?？谱o(hù)士組織患者參加公開課，1次/周，并向患者發(fā)放健康手冊。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施以行動研究法為基礎(chǔ)的PBL教育指導(dǎo)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 發(fā)現(xiàn)問題 在患者入院后，分析維持性血液透析患者自我管理能力差的原因，并將如何提高患者自我管理能力作為主要研究問題，通過翻閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對患者進(jìn)行約談，歸納總結(jié)患者自我管理能力較差的原因是：患者對自我管理能力和對疾病的影響認(rèn)識不足、常規(guī)健康教育方式單一、患者缺乏積極主動性，無法提高患者自我管理能力[4]。

1.2.2 分析問題 通過文獻(xiàn)研究，常規(guī)健康教育方式單一，患者主動參與性較差，為臨床教育指導(dǎo)奠定基礎(chǔ)。

1.2.3 形成計(jì)劃 通過具有10年臨床?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)的管理小組確定本次指導(dǎo)的關(guān)鍵因素，包括制訂教學(xué)目標(biāo)、完善教育計(jì)劃、以行動研究法為基礎(chǔ)的PBL教育指導(dǎo)、患者積極主動參加。

1.2.4 實(shí)施計(jì)劃 ①幫助患者制訂自我管理能力目標(biāo)：開展以行動研究法為基礎(chǔ)的PBL教育指導(dǎo)的健康教育課堂，按照以患者為中心的要求搜集其目前存在的問題，提出自我管理行為的嘗試步驟及計(jì)劃[5]。利用開放式提問法促進(jìn)患者思考，指導(dǎo)患者思考提高自我管理能力的益處，引導(dǎo)患者說明其影響原因。②鼓勵(lì)患者情感表達(dá)：根據(jù)改變飲食習(xí)慣是負(fù)擔(dān)、慢性腎臟病是災(zāi)難、為什么這么不公平、我是家庭的負(fù)擔(dān)等問題詢問患者選這些詞的原因，并幫助患者提高對自身疾病危險(xiǎn)因素的認(rèn)知，詢問患者是否存在行為改變回避問題。同時(shí)對存在焦慮、恐懼、緊張的患者采取表達(dá)尊重、傾聽、關(guān)注等措施，引導(dǎo)患者承擔(dān)疾病自我管理能力的責(zé)任[6]。③行動指導(dǎo)：向患者介紹飲食、運(yùn)動等方面的基礎(chǔ)知識。并向患者發(fā)放健康知識手冊，告知飲食不當(dāng)或液體攝入過多對疾病的危害。囑患者將稀飯改成米飯、應(yīng)用有刻度的水杯飲水，并分次小口飲用，告知其熱量計(jì)算方法、透析治療知識等。并指導(dǎo)患者每日測量體重、血壓、腹圍及尿量。告知身體功能下降的原因及運(yùn)動鍛煉對提高身體機(jī)能的益處，幫助患者制訂運(yùn)動計(jì)劃[7]。主要內(nèi)容為居家有氧運(yùn)動，運(yùn)動方式為爬樓梯、騎山地自行車、步行等不需要家屬陪同的運(yùn)動項(xiàng)目，運(yùn)動前后需有熱身及放松活動。運(yùn)動強(qiáng)度根據(jù)患者耐受度制訂，注意監(jiān)測患者運(yùn)動最大心率[最大心率=(220-年齡)×(50%～70%)]。運(yùn)動時(shí)間為餐后2 h，每次運(yùn)動時(shí)間25～30 min，4～5次/周，兩次運(yùn)動間隔時(shí)間<2 d。可幫助患者將運(yùn)動計(jì)劃分為多個(gè)小目標(biāo)，每個(gè)計(jì)劃為未來規(guī)劃的1～2周，不斷提高患者自信心及依從性[8]。

1.2.5 反思、糾正與修改計(jì)劃 ①第一循環(huán)：70%以上患者提出對健康教育內(nèi)容無法完全掌握，且缺乏健康飲食及堅(jiān)持運(yùn)動的信心。患者提出問題后，幫助其制訂改變不良飲食、運(yùn)動習(xí)慣相關(guān)的步驟與計(jì)劃，實(shí)時(shí)督促患者遵守實(shí)施計(jì)劃。②第二循環(huán)：經(jīng)過第一循環(huán)，90%以上患者能熟練掌握血液透析相關(guān)知識，但75%以上患者缺乏家庭社會支持，對自我管理能力缺乏具體實(shí)施目標(biāo)，無法堅(jiān)持。③修正計(jì)劃：與患者交流，獲得患者對健康狀態(tài)的期望值，建立良好的社會支持。如患者希望很好地控制液體攝入量，當(dāng)難以實(shí)現(xiàn)時(shí)適當(dāng)給予引導(dǎo)及鼓勵(lì)，并細(xì)化目標(biāo)[9]。

1.2.6 患者發(fā)表意見 教育指導(dǎo)結(jié)束后，開展以患者為中心、以問題為基礎(chǔ)的互動式討論，鼓勵(lì)患者對教育指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行討論及發(fā)表言論，及時(shí)糾正患者的錯(cuò)誤，營造患者主動參與、主動思考及主動學(xué)習(xí)的教育氛圍。

1.2.7 結(jié)果評價(jià) 采用問卷調(diào)查法對患者自我管理能力進(jìn)行評價(jià)，小組分析行動研究法為基礎(chǔ)的PBL教育指導(dǎo)產(chǎn)生效益。

1.3 觀察指標(biāo) 實(shí)施干預(yù)6周后，比較兩組自我管理能力、體能狀況及并發(fā)癥發(fā)生情況。①自我管理能力：采用本院自制的血液透析患者自我管理量表進(jìn)行評價(jià)，該量表包括情緒處理、問題解決、伙伴關(guān)系及自我護(hù)理4個(gè)項(xiàng)目，共20個(gè)條目，采用4級評分法對每個(gè)項(xiàng)目評分，每個(gè)條目分別為4～16分、5～20分、4～16分、7～28分，總分20～80分，分?jǐn)?shù)越高表明自我管理行為越強(qiáng)。②體能狀況：應(yīng)用步行速度測定患者在最舒適狀態(tài)下正常步速及最大速度。患者在正常速度下及在平地10 m范圍內(nèi)的步行時(shí)間，計(jì)算最大步速及正常步速[10]。③并發(fā)癥發(fā)生情況：透析期間觀察并記錄患者體重增加、低血壓及肌肉痙攣的發(fā)生情況。

1.4 質(zhì)量控制 資料整理分析過程中均得到統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療、護(hù)理專家的指導(dǎo)。且研究資料的搜集、干預(yù)措施均盡可能本人獨(dú)立完成，減少調(diào)查人員人為因素影響本次調(diào)查結(jié)果。實(shí)施資料整理前，需對問卷完成性及邏輯性進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)遺漏及時(shí)補(bǔ)正，錄入統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)前，需要反復(fù)核查數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我管理能力評分比較 見表1。

表1 兩組自我管理能力評分比較(分，

2.2 兩組體能狀況比較 見表2。

表2 兩組體能狀況比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

終末期腎臟病是多種病因?qū)е碌穆阅I衰竭的嚴(yán)重階段，隨著人口老齡化、肥胖、高血壓及繼發(fā)性腎臟病發(fā)展使終末期腎臟病例數(shù)逐漸增加。據(jù)我國腎臟病學(xué)會調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國腎臟病患病率超過每百萬人口300例[11]。目前，維持性血液透析是各種腎臟病治療中發(fā)展最早，且應(yīng)用廣泛的替代療法之一。但由于血液透析治療只能代替過濾、排泄部分功能，無法代替腎臟內(nèi)分泌、重吸收等功能，長期的血液透析可引起心血管、貧血、甲狀腺旁腺等嚴(yán)重并發(fā)癥，加之患者自我管理能力較差，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[12]。臨床研究顯示，患者自我管理能力與生活質(zhì)量、并發(fā)癥存在密切關(guān)系[13]。因此，在患者進(jìn)行維持性血液透析期間，如何發(fā)揮患者主觀能動性，提高其自我管理能力是患者提升生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。常規(guī)教育缺乏持續(xù)性，忽略患者的主動參與積極性，但卻由于諸多因素導(dǎo)致患者難以長期堅(jiān)持，影響其自我管理能力的提高。

以行動研究法為基礎(chǔ)的PBL教育指導(dǎo)，是根據(jù)對血液透析患者自我管理水平低下的原因進(jìn)行分析，通過反思-設(shè)計(jì)-總結(jié)-提問-提升等為核心內(nèi)容，促進(jìn)患者根據(jù)實(shí)情反饋，在傳統(tǒng)定性、定量研究基礎(chǔ)上繼承研究優(yōu)勢基礎(chǔ)上分析實(shí)踐中存在的問題，通過螺旋循環(huán)反思過程，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，尋求成功的運(yùn)作模式。本研究中，通過分析患者自我管理能力低下的原因，而行動研究法為基礎(chǔ)的PBL教育指導(dǎo)中，通過翻閱相關(guān)文獻(xiàn)解決問題，制訂相應(yīng)的干預(yù)方案，通過不斷反思修改問題，優(yōu)化最佳干預(yù)方案。糾正患者不健康的飲食方式，提高其病情監(jiān)測能力，促使患者主動參與疾病的治療與決策中。本研究結(jié)果顯示，研究組情緒處理、問題解決、伙伴關(guān)系、自我護(hù)理評分及總分均高于對照組(P<0.01)。患者自我管理能力的提高，促使在飲食過程中，遵守控水原則，減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組體重增加、低血壓及肌肉痙攣發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。有研究發(fā)現(xiàn)，65%～75%的維持性血液透析患者存在不同程度的機(jī)體障礙，表現(xiàn)為協(xié)調(diào)性差、肌肉萎縮、耐力減退等，加強(qiáng)患者體力勞動與運(yùn)動指導(dǎo)尤為重要。以行動研究法為基礎(chǔ)的PBL教育指導(dǎo)中，健康運(yùn)動能改變患者骨骼肌的代謝能力，提升其組織學(xué)特性，促進(jìn)肌肉利用氧能力的提升，加強(qiáng)肌肉對胰島素的敏感性，幫助肌肉功能恢復(fù)正?；?。本研究結(jié)果顯示，觀察組最大步速、正常步速均優(yōu)于對照組(P<0.01)。與Gotta 等[14]研究結(jié)果相吻合，提示運(yùn)動訓(xùn)練能力較低會引起肌肉失用性萎縮，增粗肌纖維可以提高運(yùn)動機(jī)能。