徐慶梅 張磊

1滕州市中心人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 277100；2滕州市中心人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 277100

爆發(fā)性心肌炎(FM)病情發(fā)病急、進(jìn)展快，在較短時間內(nèi)可能出現(xiàn)心源性休克或充血性心力衰竭等血流動力嚴(yán)重障礙，具有極高的病死率〔1〕。體外膜肺氧合(ECMO)指的是通過將靜脈血以特殊方式引流到患者體外，通過膜式氧合器完成氧合過程，最后利用驅(qū)動泵于患者體內(nèi)泵入動脈血的一種心肺輔助技術(shù)〔2〕。該方式主要是為了心肺休息、提升心排血量，最終促進(jìn)心功能有效恢復(fù)〔3〕。血漿置換(PE)是通過膜式血漿分離的途經(jīng)將引出患者體外的血液進(jìn)行分離血漿的過程，通過新鮮的人血蛋白或冷凍血漿等置換液的重新輸入來實(shí)現(xiàn)清除致病因子和代謝毒素的目的〔4〕。本文擬探討研究血漿置換療法聯(lián)合ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎的護(hù)理體會及特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年5月至2017年5月滕州市中心人民醫(yī)院收治的重癥暴發(fā)性心肌炎患者30例，隨機(jī)分為研究組和對照組各15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在該院接受治療，且病例資料完整；②患者意識清楚，能與醫(yī)護(hù)人員良好地配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者，②糖尿病患者，③精神病患者。研究組患者男10例，女5例；年齡6～56歲，平均(34.6±5.3)歲。對照組患者男9例，女6例；年齡5～53歲，平均(36.6±5.6)歲；心電圖檢查結(jié)果顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)0.5～1.0 mV抬高，竇性心動過速，ST-T段出現(xiàn)改變，右束支完全性傳導(dǎo)阻滯，心臟超聲檢查結(jié)果顯示患者為重癥心肌炎。本研究所有患者均知情同意本研究。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1對照組護(hù)理方法 對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，重點(diǎn)是日常的基礎(chǔ)護(hù)理，包括將病房的濕度、溫度控制在適宜的狀態(tài)下，對患者出現(xiàn)的問題和狀況進(jìn)行常規(guī)指導(dǎo)，協(xié)助患者及家屬進(jìn)行常規(guī)的恢復(fù)鍛煉，對患者的血壓及體溫進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測〔5〕。

1.2.2研究組護(hù)理方法 ①心理護(hù)理：考慮到患者病情較重，且缺乏對于ECMO和PE的深入了解，加上醫(yī)療費(fèi)用給患者帶來的沉重負(fù)擔(dān)，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)恐懼、焦慮心理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)分析患者病情，并通過深入的交流，監(jiān)測患者細(xì)微的情緒變化，便于更好地對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行掌握，以溫和的態(tài)度回答患者的疑問，給予患者、耐心地指導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)掌握每例患者的心理狀態(tài)、疾病類型、病情狀況的差異，根據(jù)不同患者的不同需要對患者進(jìn)行有針對性的心理輔導(dǎo)，將有關(guān)疾病的護(hù)理及治療原則講述給患者，盡可能削減患者內(nèi)心的焦慮〔6〕。②病情監(jiān)護(hù)與觀察。護(hù)理期間除準(zhǔn)確監(jiān)測瞳孔變化、意識及生命體征等指標(biāo)外，還應(yīng)密切關(guān)注患者平均動脈壓(MAP)及動脈血壓(ABP)的變化，MAP應(yīng)保持在60～80 mmHg，以實(shí)現(xiàn)患者腦部或是其他部位器官的血液灌注〔7〕。護(hù)理人員要密切監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，對患者容量狀況進(jìn)行評估，并及時調(diào)整輸液量、置換液量及血流速度，將血容量控制在穩(wěn)定范圍內(nèi)注意監(jiān)測患者凝血指標(biāo)、血常規(guī)、血生化、每小時尿液出入量等指標(biāo)。在進(jìn)行ECOM治療時，需合理使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物，減輕插管等帶給患者的疼痛。③并發(fā)癥護(hù)理。ECOM最常見的并發(fā)癥之一就是出血，在進(jìn)行治療時需要全身使用肝素以實(shí)現(xiàn)阻止血液凝固的目的，降低血栓發(fā)生率〔8〕。長期使用肝素極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血，因此醫(yī)護(hù)人員需檢查患者針眼、置管處等部位是否出現(xiàn)滲液、滲血，呼吸道、鼻腔、口腔等黏膜處是否出現(xiàn)出血，大便顏色是否出現(xiàn)異常等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1療效診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)文獻(xiàn)提供的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治療后患者體征及各種臨床癥狀得到完全緩解，且患者心功能分級提升≥2級，可判定為顯效；治療后患者相關(guān)臨床癥狀得到部分緩解，1級≤心功能分級提升<2級，可判定為有效；治療后患者各種臨床癥狀沒有出現(xiàn)改善甚至是出現(xiàn)了加重，心功能分級未見明顯提升可判定為無效〔9〕。

1.3.2不良反應(yīng)發(fā)生率情況 對比研究兩組患者在進(jìn)行治療的過程中是否出現(xiàn)腸胃道反應(yīng)、頭疼、心悸、皮疹及瘙癢等不良反應(yīng)，對兩種治療方法的安全性做出評價。

1.3.3心功能改善情況 對比研究兩組患者相關(guān)心功能指標(biāo)，主要包括左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、LVEF、左室舒張?jiān)缙?舒張晚期充盈的充盈峰(E/A)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、在平直走廊進(jìn)行6 min步行測試實(shí)驗(yàn)，對比記錄在6 min內(nèi)兩組患者步行距離(6-MWT)，該實(shí)驗(yàn)在治療前后需分別進(jìn)行兩次，控制每次間隔≥1 h，對比研究4次步行距離的差異，若步行差異<10%，則不需要再次進(jìn)行步行實(shí)驗(yàn)，若≥10%，則需要再次進(jìn)行步行實(shí)驗(yàn)；同時對心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)、長正五聚蛋白(PTX-3)、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對比分析，分值越低代表患者心功能越強(qiáng)〔10〕。

1.3.4生活質(zhì)量狀況評分 使用36條目健康量表(SF-36)對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，該量表主要包括生理功能(PF)、總體健康感(GH)、心理健康(MH)、生理問題導(dǎo)致的角色受限(RP)4個維度，每個方面的滿分100為分，分?jǐn)?shù)越低代表患者生活質(zhì)量越差〔11〕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

治療后兩組患者的臨床狀況都有了一定程度的改善，對照組治療總有效率為66.7%，研究組治療總有效率高達(dá)80.0%，研究組臨床癥狀改善情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療效果比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率情況比較

在護(hù)理過程中兩組患者均出現(xiàn)了一定程度的不良反應(yīng)，其中研究組不良反應(yīng)總會發(fā)生率為13.0%，對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為46.7%，研究組治療方式的安全性顯著好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者腸胃道反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3 治療前后兩組患者LVESD、LVEF、E/A、LVEDD、6-MWT指標(biāo)比較

治療前兩組患者的LVESD、LVEF、E/A、LVEDD、6-MWT指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，治療后兩組患者LVESD、LVEDD水平較治療前下降，E/A、LVEF、6-MWT水平較治療前上升；研究組LVESD、LVEDD水平下降水平及E/A、LVEF、6-MWT上升水平均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 治療前后兩組患者的LVESD、LVEF、E/A、LVEDD、6-MWT水平比較

2.4 治療前后兩組患者H-FABP、PTX-3、NT-proBNP指標(biāo)比較

護(hù)理前兩組患者H-FABP、PTX-3、NT-proBNP指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，護(hù)理后各項(xiàng)指標(biāo)都出現(xiàn)了一定程度的下降，其中研究組下降水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 治療前后兩組患者H-FABP、PTX-3、NT-proBNP指標(biāo)的比較

2.5 護(hù)理后兩組患者生活質(zhì)量比較

護(hù)理前兩組患者PF、GH、MH、RP得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，兩組患者PF、GH、MH、RP得分都出現(xiàn)了上升，對照組組患者改善程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較

3 討論

重癥心肌炎一般會出現(xiàn)大面積的壞死及變性，在較短時間內(nèi)就可造成心肌酶大幅度升高，對患者心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生極為不利的影響，最終導(dǎo)致心功能衰弱，嚴(yán)重的發(fā)生心泵衰竭〔12〕?；颊哽o脈血進(jìn)入肺循環(huán)過程受阻，易出現(xiàn)低氧血癥，臨床表現(xiàn)為全身紫紺，較少的肝腎血流量易導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肝衰竭和腎衰竭〔13〕。而ECMO可實(shí)現(xiàn)將患者體內(nèi)血液引到患者體外，完成膜肺氧合后可完成較長時間的心肺支持。通過動脈血的合成，低氧血癥可得到有效改善，經(jīng)由靜脈回流過程，減輕心臟負(fù)荷。相關(guān)研究指出，血漿置換療法聯(lián)合ECMO能有效促進(jìn)患者心肺功能恢復(fù)，提升治療有效率〔14〕。本研究研究結(jié)果顯示，血漿置換療法聯(lián)合ECMO具有更高的治療有效率，可有效降低心臟負(fù)荷。

E/A和LVEF是臨床上常用的反應(yīng)心功能的指標(biāo)，當(dāng)爆發(fā)性心肌炎發(fā)生時，患者心肌收縮力下降。E/A和LVEF水平也隨之下降，LVESD及LVEDD是評價左室收縮和舒張功能的指標(biāo)，常用來檢測左心室功能。PTX-3可直接誘導(dǎo)患者出現(xiàn)左心室功能障礙，還可以使心室重塑得到延緩；相關(guān)研究在指出，NT-proBNP水平與CHF嚴(yán)重程度呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系；H-FABP常見于心肌內(nèi)，CHF發(fā)生時持續(xù)的低氧和低能量導(dǎo)致血液中H-FABP水平迅速增加〔15〕。本研究研究結(jié)果提示，血漿置換療法聯(lián)合ECMO可通過全身輔助縮短糾正心衰的時間，促進(jìn)患者心功能提升，同時關(guān)于不良反應(yīng)的研究結(jié)果提示整體護(hù)理能有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，具有較高的護(hù)理安全性。本研究結(jié)果還顯示，整體護(hù)理能夠有效幫助孩子減輕肢體疼痛，改善心理狀況，提升整體生活質(zhì)量。

綜上所述，對血漿置換療法聯(lián)合ECMO治療的重癥心肌炎患者采用整體護(hù)理效果顯著，能有效提升治療有效率和安全性，促進(jìn)患者心功能改善，提升整體生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突