王慶華 李春杏 方健翠

臺(tái)山市中醫(yī)院，江門 529200

血液透析是慢性腎衰竭患者進(jìn)入終末期維持生命的主要治療手段，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是透析患者賴以生存的永久性血管通路〔1〕。透析治療期間內(nèi)瘺通暢情況對(duì)患者的治療效果、生存時(shí)間有直接影響。臨床反復(fù)穿刺是引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄、硬化的主要原因，可引發(fā)感染、血栓、血腫等多種嚴(yán)重并發(fā)癥〔2〕。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺2年內(nèi)通暢率不足70%，4年內(nèi)通暢率不足50%〔3〕。故透析患者血管通路的維護(hù)已成為臨床醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)課題之一，對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后血液透析患者來說積極實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)極為關(guān)鍵〔4〕。本研究選取臺(tái)山市中醫(yī)院2017年4月至2019年4月收治的158例動(dòng)脈內(nèi)瘺手術(shù)后血液透析患者進(jìn)行對(duì)照研究分別給予常規(guī)護(hù)理和針對(duì)性聯(lián)動(dòng)結(jié)合在線護(hù)理質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)護(hù)理，探討對(duì)護(hù)理質(zhì)量的影響，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取臺(tái)山市中醫(yī)院2017年4月至2019年4月收治的158例動(dòng)脈內(nèi)瘺手術(shù)后血液透析患者為研究對(duì)象，隨機(jī)均分為兩組，常規(guī)護(hù)理組和改進(jìn)護(hù)理組各79例。所有患者每周血液透析2～3次，每次約4 h。分析一般資料：常規(guī)組男44例、女35，年齡30～72歲，平均(47.6±7.2)歲，病程1個(gè)月～3年，平均(1.1±0.8)年，慢性腎炎37例、糖尿病腎病26例、多囊腎16例，上臂內(nèi)瘺12例、前臂內(nèi)瘺67例；改進(jìn)組男47例、女32，年齡28～75歲，平均(48.1±7.5)歲，病程1個(gè)月～3.2年，平均(1.3±0.7)年，慢性腎炎39例、糖尿病腎病25例、多囊腎15例，上臂內(nèi)瘺14例、前臂內(nèi)瘺65例。兩組患者性別、年齡、病程方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究征得患者及其家屬書面同意，并由倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)護(hù)理組 行對(duì)應(yīng)的傳統(tǒng)日常護(hù)理。內(nèi)容包括：密切監(jiān)控患者透析期間基本生命體征和指標(biāo)變化；嚴(yán)格遵循無菌原則實(shí)施治療、護(hù)理操作；護(hù)理人員及時(shí)解答患者及其家屬對(duì)治療產(chǎn)生的疑慮；給予患者日常飲食、行為等生活指導(dǎo)，詳細(xì)告知內(nèi)瘺及透析相關(guān)注意事項(xiàng)。

1.2.2改進(jìn)護(hù)理組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上應(yīng)用針對(duì)性聯(lián)動(dòng)結(jié)合在線護(hù)理質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)。具體措施：(1)針對(duì)性聯(lián)動(dòng)護(hù)理。①成立護(hù)理小組，成員包括主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)及心理輔導(dǎo)員，通過會(huì)議討論總結(jié)動(dòng)脈內(nèi)瘺術(shù)后血液透析患者存在的危險(xiǎn)因素，并實(shí)施“三針對(duì)兩聯(lián)合”護(hù)理；②針對(duì)血液透析設(shè)備存在的故障、斷電、管路老化等風(fēng)險(xiǎn)，科室應(yīng)建立雙回路供電系統(tǒng)，加強(qiáng)線路安全檢查；護(hù)理人員每次透析前全面檢查設(shè)備器械電量、管道；設(shè)備使用前后消毒處理，確保治療安全性；對(duì)操作人員進(jìn)行透析機(jī)操作培訓(xùn)；③針對(duì)插管或拔管過程中存在的失血、凝血、血腫等不良事件，需加強(qiáng)關(guān)注和改進(jìn)，治療時(shí)查看管路連接情況；嚴(yán)格按照操作手冊(cè)使用設(shè)備；嚴(yán)防空氣進(jìn)入并配合抗凝劑透析，確保透析血流量以防發(fā)生凝血；告知患者透析時(shí)避免過度運(yùn)動(dòng)，治療期間密切觀察患者穿刺位置皮膚變化；④針對(duì)透析相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)加強(qiáng)管理，監(jiān)測(cè)透析時(shí)患者血壓和血糖變化，如出現(xiàn)降低立即處理；觀察并詢問患者是否有頭暈、頭痛癥狀，必要時(shí)給予葡萄糖，囑靜臥休養(yǎng)，起身避免過猛；另加強(qiáng)消毒管理，選用一次性穿刺針頭和導(dǎo)流管防止感染；提高護(hù)士穿刺技術(shù)，避免多次穿刺加大內(nèi)瘺狹窄風(fēng)險(xiǎn)；⑤醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合患者家屬給予患者充分的心理疏導(dǎo)和支持，由心理輔導(dǎo)員評(píng)估患者情緒和心理狀態(tài)，深入交流了解患者訴求；采用適當(dāng)方法向患者灌輸身心健康理念；與患者家屬溝通，使其了解患者病情進(jìn)展程度，給予陪伴和關(guān)懷，從言語(yǔ)和行為上鼓勵(lì)患者。(2)在線護(hù)理質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)。借助在線護(hù)理平臺(tái)及時(shí)收集患者透析血流量、既往病史、內(nèi)瘺并發(fā)癥等信息，了解護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和具體落實(shí)情況，血流量150 ml/min以上說明血液透析合格，若患者伴有原發(fā)性糖尿病、低血壓、年齡超過65歲、對(duì)內(nèi)瘺使用知曉情況差、壓迫止血超過30 min、發(fā)生血腫等都容易導(dǎo)致內(nèi)瘺失去功效，評(píng)估患者健康宣教知識(shí)掌握情況，據(jù)此進(jìn)一步調(diào)整護(hù)理方案。

1.3 效果評(píng)價(jià)

臨床指標(biāo)：兩組患者平均尿素清除指數(shù)(KT/V)、尿素清除率(UCL)、動(dòng)脈內(nèi)瘺使用時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、生存質(zhì)量評(píng)分、護(hù)理滿意度評(píng)分；經(jīng)濟(jì)指標(biāo)：分別統(tǒng)計(jì)兩組患者住院期間治療費(fèi)用。并發(fā)癥包括感染、低血壓、低血糖、內(nèi)瘺狹窄、血栓形成、腫脹手綜合征等；生存質(zhì)量采用SF-36量表評(píng)估〔5〕，涉及患者軀體健康、心理功能、社會(huì)職能和物質(zhì)狀態(tài)四個(gè)方面，5級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高說明生存質(zhì)量越高；護(hù)理滿意度采用該院自擬問卷調(diào)查〔6〕，鼓勵(lì)患者在護(hù)士指導(dǎo)下自行填寫，填寫困難者可口述由護(hù)士或家屬代填，包括對(duì)護(hù)理的服務(wù)態(tài)度、穿刺技術(shù)、宣教主動(dòng)性、教育內(nèi)容、內(nèi)瘺關(guān)注度以及給予幫助及時(shí)性等內(nèi)容，每項(xiàng)20分，總分120分，評(píng)分越高表示對(duì)此項(xiàng)內(nèi)容滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)及經(jīng)濟(jì)指標(biāo)比較分析

改進(jìn)護(hù)理組患者尿素清除指數(shù)與尿素清除率平均值明顯高于常規(guī)護(hù)理組，動(dòng)脈內(nèi)瘺使用時(shí)間較常規(guī)護(hù)理組延長(zhǎng)，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。常規(guī)護(hù)理組患者住院期間平均治療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于改進(jìn)護(hù)理組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)及經(jīng)濟(jì)指標(biāo)比較分析

2.2 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較分析

改進(jìn)護(hù)理組中患者各類并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較分析〔n(%)〕

2.3 兩組患者護(hù)理干預(yù)后生存質(zhì)量比較分析

改進(jìn)護(hù)理組患者在軀體健康、心理功能、社會(huì)職能和物質(zhì)狀態(tài)方面評(píng)分均高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)后生存質(zhì)量比較分析

2.4 兩組患者對(duì)護(hù)理滿意程度評(píng)價(jià)比較分析

兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)態(tài)度滿意情況最高，對(duì)護(hù)士給予幫助及時(shí)性滿意度最低；改進(jìn)護(hù)理組患者對(duì)針對(duì)性聯(lián)動(dòng)結(jié)合在線護(hù)理質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)護(hù)理模式滿意率普遍高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者對(duì)護(hù)理滿意程度評(píng)價(jià)比較分析

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展以及人們健康理念和需求的變化，臨床醫(yī)學(xué)模式逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變，對(duì)護(hù)理人員和整體護(hù)理質(zhì)量均提出更高要求，尤其是醫(yī)院?？频淖o(hù)理質(zhì)量受到廣泛關(guān)注〔7〕。目前，維持性血液透析是慢性腎衰竭患者常用的支持治療方式之一，透析患者通常需要建立永久性血管通路，即動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，以避免透析治療反復(fù)穿刺〔8-10〕。實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后血液透析患者發(fā)生感染、低血壓、低血糖、血栓、內(nèi)瘺狹窄風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，對(duì)其生存質(zhì)量及生命安全都構(gòu)成較大威脅。故血液透析患者治療期間采取全面有效的護(hù)理干預(yù)措施具有必要性。傳統(tǒng)的護(hù)理模式較為局限，針對(duì)性和全面性有所欠缺。

研究中改進(jìn)護(hù)理組患者在護(hù)理中應(yīng)用針對(duì)性聯(lián)動(dòng)結(jié)合在線護(hù)理質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)，其中針對(duì)性聯(lián)動(dòng)即體現(xiàn)了透析護(hù)理的針對(duì)性和全面性〔11-13〕。由經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員成立護(hù)理小組，結(jié)合患者實(shí)際病情與生活習(xí)慣分析透析治療潛在風(fēng)險(xiǎn)，“三針對(duì)”包括透析設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)、凝血反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。改進(jìn)措施強(qiáng)調(diào)科室全面檢查電路和設(shè)備管路，使用前后保證透析機(jī)電量充足，同時(shí)注意設(shè)備消毒和正規(guī)操作，可有效避免透析機(jī)中途斷電、故障等意外事件，防治因設(shè)備不潔引起患者感染。動(dòng)脈內(nèi)瘺透析患者存在較高的凝血、血腫風(fēng)險(xiǎn)，與護(hù)理操作規(guī)范性密切相關(guān)，反復(fù)穿刺可加大對(duì)患者的創(chuàng)傷，還會(huì)引起內(nèi)瘺狹窄，因此需對(duì)臨床護(hù)士穿刺技術(shù)、護(hù)理水平加強(qiáng)培訓(xùn)和提升，提高一次穿刺成功率。針對(duì)動(dòng)脈內(nèi)瘺透析治療相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理，主要為預(yù)防院內(nèi)感染、血壓血糖降低、血栓、腫脹手等并發(fā)癥，如患者出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀當(dāng)?shù)谝粫r(shí)間予以處理，適當(dāng)補(bǔ)充血糖維持生命體征，選用一次性穿刺針頭及導(dǎo)管等器械并嚴(yán)格按照無菌操作要求執(zhí)行穿刺能有效避免感染?！皟陕?lián)合”指的是醫(yī)務(wù)人員與患者家屬聯(lián)合，給予患者心理支持和鼓勵(lì)。護(hù)理人員向患者及其家屬普及疾病相關(guān)知識(shí)和血透護(hù)理注意事項(xiàng)，能夠提高其認(rèn)知，正確面對(duì)治療，從而產(chǎn)生信任積極配合治療護(hù)理；心理輔導(dǎo)員評(píng)估患者治療期間心理變化情況，采取措施及時(shí)疏導(dǎo)其消極情緒，有助于提高治療效果；告知患者家屬心理情緒對(duì)治療的影響，充分關(guān)懷、陪伴患者，能夠滿足患者心理需求，進(jìn)而改善焦慮抑郁，提高生存質(zhì)量。

在線護(hù)理質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)的應(yīng)用主要目的在于及時(shí)了解護(hù)理工作落實(shí)情況和質(zhì)量〔14-15〕，以透析血流量、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素和健康教育效果作為評(píng)估內(nèi)容，能夠幫助護(hù)士掌握患者透析有效率，制定個(gè)性化并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理方案，同時(shí)根據(jù)患者對(duì)宣教內(nèi)容掌握程度進(jìn)行重點(diǎn)教育。從護(hù)理中發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量具有積極促進(jìn)作用。該評(píng)估工作貫穿于整個(gè)護(hù)理過程，基本原則即以患者為中心，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員服務(wù)主動(dòng)性，本著為患者負(fù)責(zé)的態(tài)度執(zhí)行全面的護(hù)理操作。針對(duì)性聯(lián)動(dòng)結(jié)合在線護(hù)理質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)的模式既加強(qiáng)了基礎(chǔ)護(hù)理，確保了患者生命安全，又融入了健康教育和心理干預(yù)，對(duì)患者身心健康均有重要意義。本研究中改進(jìn)護(hù)理組患者平均尿素清除率和清除指數(shù)均高于常規(guī)護(hù)理組，表明透析治療有效率得以提高；而內(nèi)瘺使用時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)護(hù)理組，可以說明患者動(dòng)脈內(nèi)瘺護(hù)理效果良好，患者本身對(duì)內(nèi)瘺自護(hù)能力也有所增強(qiáng)；改進(jìn)護(hù)理組治療費(fèi)用較常規(guī)組明顯減少，提示該護(hù)理方式有助于節(jié)省治療成本。兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、生存質(zhì)量差異較大，改進(jìn)護(hù)理組情況優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，說明該護(hù)理方式對(duì)并發(fā)癥預(yù)防和提高患者生存質(zhì)量效果顯著。收集患者對(duì)護(hù)理滿意度主觀評(píng)價(jià)，改進(jìn)護(hù)理組對(duì)服務(wù)態(tài)度、穿刺技術(shù)、宣教主動(dòng)性、宣教內(nèi)容、內(nèi)瘺關(guān)注度、護(hù)士幫助及時(shí)性滿意評(píng)分明顯高于常規(guī)護(hù)理組，可見患者接受度和認(rèn)可度更高。

綜上所述，針對(duì)性聯(lián)動(dòng)結(jié)合在線護(hù)理質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)在動(dòng)脈內(nèi)瘺手術(shù)后血液透析患者臨床護(hù)理中應(yīng)用效果顯著，可有效提高透析效率、延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用時(shí)間、節(jié)省治療費(fèi)用、改善患者生存質(zhì)量，同時(shí)減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，臨床護(hù)理質(zhì)量明顯提升，患者對(duì)該護(hù)理模式滿意度較高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突