葉娜

駐馬店市中心醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室 463000

發(fā)展性照護(hù)將每一個(gè)新生兒看作生命的個(gè)體，強(qiáng)調(diào)護(hù)理工作中應(yīng)具有針對(duì)性，充分考慮新生兒的身心發(fā)展特點(diǎn)，注重環(huán)境對(duì)其生長發(fā)育的影響。目前，我國只有部分城市開展了發(fā)展性照護(hù)〔1〕。近年來，有不少研究報(bào)道，胎兒在出生后均會(huì)感受到疼痛，甚至一些不起眼的簡單致痛性操作均有可能造成新生兒不適，大量此類操作將會(huì)給新生兒的生長發(fā)育帶來負(fù)性影響，而早產(chǎn)兒提前接觸與母體子宮不同的環(huán)境，這在很大程度上可能會(huì)加重操作性疼痛程度〔2-3〕。本研究以106例早產(chǎn)新生兒為研究對(duì)象，探究基于發(fā)展性照顧的多維護(hù)理干預(yù)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2018年1月至2019年3月駐馬店市中心醫(yī)院收治的符合納入要求的106例早產(chǎn)兒。本研究遵循倫理學(xué)原則，提交倫理委員會(huì)審核通過并批準(zhǔn)實(shí)施；受試新生兒家長均知情研究，自愿參與且簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照“早產(chǎn)診療指南”(2014版)〔4〕確診者，②穿刺操作一次成功；③在觀察指標(biāo)評(píng)價(jià)的24 h內(nèi)未使用過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥者，④Apgar出生5 min評(píng)分不低于6分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征者,②先天畸形,③伴嚴(yán)重感染者；④病危狀態(tài)；⑤明顯窒息史。將2018年1～8月入住科室的早產(chǎn)新生兒納入對(duì)照組(53例),2018年9月至2019年3月的納入觀察組(53例)。兩組新生兒的性別、胎齡、出生時(shí)體重、身長等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕，

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)新生兒行常規(guī)護(hù)理，主要內(nèi)容如下：①環(huán)境控制：依據(jù)新生兒的體重、日齡等合理控制保溫箱溫濕度，調(diào)節(jié)室內(nèi)光線，減少光線刺激；病室內(nèi)報(bào)警裝置響起應(yīng)盡快關(guān)掉并及時(shí)處理問題，盡可能地降低噪聲對(duì)新生兒的影響；醫(yī)護(hù)人員做到說話輕、開關(guān)門輕、開關(guān)保溫箱的動(dòng)作輕。②一般護(hù)理：監(jiān)測新生兒生命體征，嚴(yán)格觀察病情變化、精神狀態(tài)；記錄每日喂奶量、尿液的顏色和形狀、排便量等，及時(shí)更換尿布、早晚稱重。③穿刺操作：穿刺操作在新生兒于溫箱中保溫20 min后再進(jìn)行，穿刺操作過程注意新生兒的肛溫、皮溫應(yīng)始終保持在正常水平，采血盡量在輸液穿刺操作時(shí)進(jìn)行，以減少重復(fù)不必要的穿刺，護(hù)理人員在操作過程中給予常規(guī)輕拍身體和言語安慰。

1.2.2觀察組 對(duì)該組早產(chǎn)新生兒提供常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，采用基于發(fā)展性照護(hù)理念的多維護(hù)理進(jìn)行干預(yù)；在考慮新生兒活動(dòng)規(guī)律、治療和喂養(yǎng)需要、睡眠周期等情況后制定有針對(duì)性的24 h照護(hù)計(jì)劃。要求該組新生兒同對(duì)照組一樣在侵入性操作過程中肛溫、皮溫始終在正常水平，且在研究期間接受的疼痛刺激種類和次數(shù)同對(duì)照組相同，護(hù)理人員均為同一組臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練、經(jīng)培訓(xùn)考核通過者。多維護(hù)理具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1子宮環(huán)境的模擬 確保保溫箱溫濕度控制靈敏，肛溫、皮溫分別維持在37 ℃、36.5 ℃，暖箱上加蓋深色布單，床旁燈光亮度以不影響護(hù)理人員觀察、評(píng)估工作為宜，避免持續(xù)的強(qiáng)光造成新生兒活動(dòng)增加、睡眠減少。定時(shí)開窗通風(fēng)，室內(nèi)溫濕度維持在24～26 ℃、55～65%左右，室內(nèi)聲音應(yīng)控制在60 dB以下；在接觸新生兒前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

1.2.2.2鳥巢式體位護(hù)理 早產(chǎn)兒較足月兒來說身體各系統(tǒng)發(fā)育更加不成熟，皮下脂肪少、散熱快的問題更加突出，突然離開母體后極易產(chǎn)生不安全感，進(jìn)一步影響正常的生長發(fā)育。由于新生兒在宮內(nèi)為屈曲體位，該體位有助于促進(jìn)其肢體的伸展，該科室通過自制“鳥巢”模擬新生兒母體宮內(nèi)體位，即將一條毛巾被的對(duì)角呈滾筒式卷好，將卷好后的“鳥巢”形狀置于保溫箱，新生兒穿單衣臥于保溫箱。注意臥姿應(yīng)該符合生理體位，肢體以能夠觸及邊界為宜，為其創(chuàng)造一個(gè)類似宮內(nèi)觸覺刺激、保暖、安全的環(huán)境；將新生兒的手置于嘴邊，通過“手-嘴綜合征”的作用增強(qiáng)新生兒的安全感〔5〕。

1.2.2.3非營養(yǎng)性吸吮與喂養(yǎng)護(hù)理 吸吮是新生兒一項(xiàng)基本的生理反射，在出生后通過吸吮無孔空奶嘴有益于緩解緊張、不安全感等情緒，主動(dòng)培養(yǎng)早產(chǎn)兒吸吮能力，對(duì)其胃腸功能的成熟、自身的生長發(fā)育均具有重要意義〔6〕?？剖易o(hù)理人員在新生兒每次喂養(yǎng)前、喂養(yǎng)過程中、喂養(yǎng)后均予其已消毒好的無孔奶嘴吸吮，發(fā)揮間斷吸吮刺激作用，10～15 min/次，3～4 h/次。尤其在穿刺過程中，護(hù)理人員提前將奶嘴予新生兒吸吮，轉(zhuǎn)移疼痛感，在疼痛刺激結(jié)束后再取出。結(jié)合新生兒體重增長與胃腸道耐受的情況盡早進(jìn)行開奶，對(duì)需鼻飼的新生兒應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，進(jìn)奶量逐漸增加。

1.2.2.4撫觸護(hù)理 撫觸〔7〕應(yīng)選擇在新生兒清醒狀態(tài)且不饑餓、情緒穩(wěn)定下進(jìn)行，多集中在睡前、喂奶之間、沐浴前后等時(shí)間點(diǎn)，要求撫觸操作前涂抹潤膚油，按照頭面、雙上肢、胸腹、雙下肢、背部、手足的順序進(jìn)行輕柔的按摩撫觸，過程中可播放輕松、柔緩的音樂，加強(qiáng)與新生兒的語言交流，每次時(shí)間控制在10～15 min。此外，侵入性操作應(yīng)盡量選在新生兒清醒時(shí)，并且給予其撫觸。操作時(shí)注意進(jìn)行保暖，以防受涼；若撫觸過程中新生兒出現(xiàn)煩躁、嘔吐、肌張力增強(qiáng)等情況，應(yīng)立即停止并報(bào)告醫(yī)生。

1.2.2.5心理護(hù)理照護(hù) 盡管新生兒無法進(jìn)行語言交流，但是其具有觸覺、聽覺、定向反應(yīng)的能力，護(hù)士可通過摟抱、觸摸等形式滿足早產(chǎn)兒肢體接觸的需求。在侵入性操作前通過肢體語言、溫柔的語言呼喚等刺激早產(chǎn)兒的情感中樞，在滿足其心理需求、增強(qiáng)其安全感后，操作性疼痛能在一定程度上得到緩解。

1.2.2.6出院指導(dǎo) 發(fā)展性照護(hù)是一個(gè)長期的過程，在早產(chǎn)兒出院后仍應(yīng)延續(xù)，因此護(hù)理人員需讓家長明白這種延續(xù)照護(hù)對(duì)早產(chǎn)新生兒生長發(fā)育的重要性，發(fā)放在參考大量文獻(xiàn)、咨詢專家意見后制定的“發(fā)展性照護(hù)家庭護(hù)理”手冊(cè)，指導(dǎo)家長如何加強(qiáng)與其的親密交流，告知家長早產(chǎn)兒綜合感覺刺激訓(xùn)練的方法。

1.3 觀察指標(biāo)

①操作性疼痛：在動(dòng)、靜脈等穿刺操作時(shí)、操作后30 s、操作后60 s借助新生兒疼痛評(píng)估量表評(píng)價(jià)。該量表主要評(píng)價(jià)項(xiàng)目為新生兒哭鬧情況、呼吸形式、面部表情、覺醒狀態(tài)、上肢和下肢的動(dòng)作，除了哭鬧情況為0分、1分、3分三級(jí)評(píng)分，其他項(xiàng)均以0分、1分計(jì)分?？偟梅址秶?～7分，得分與操作性疼痛情況呈正相關(guān)。②心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)：記錄新生兒在操作前、操作時(shí)、操作后30 s的HR、SpO2。③住院相關(guān)指標(biāo)：記錄并比較新生兒的住院時(shí)間、進(jìn)奶量、體重恢復(fù)正常時(shí)間、每天睡眠時(shí)間。④家長滿意度：借助由研究組自行擬定的家長滿意度調(diào)查表評(píng)價(jià)，問卷包括護(hù)理態(tài)度、人文關(guān)懷、健康教育、護(hù)理技術(shù)、環(huán)境設(shè)施5個(gè)方面，總得分最高100分，其中90分表示很滿意，70～90分表示一般滿意，<70分表示不滿意。滿意度=(很滿意+一般滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組操作性疼痛比較

在穿刺時(shí)、穿刺后30 s、穿刺后60 s，觀察組的NIPS疼痛評(píng)估量表評(píng)分均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組操作性疼痛比較(分，

2.2 兩組HR、SpO2比較

穿刺前，兩組新生兒的HR、SpO2比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；穿刺時(shí)、穿刺后30 s觀察組HR均低于對(duì)照組，SpO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組HR、SpO2比較

2.3 兩組住院相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組新生兒的住院時(shí)間、進(jìn)奶量、體重恢復(fù)正常時(shí)間、每天睡眠時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組住院相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 兩組家長滿意度比較

觀察組新生兒家長對(duì)護(hù)理工作的滿意度較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組家長滿意度比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

近年來伴隨著二胎政策的開放，我國出生的新生兒也越來越多。以往生物醫(yī)學(xué)界觀點(diǎn)認(rèn)為，胎兒和新生兒疼痛的感覺與反應(yīng)能力較弱，因此，醫(yī)護(hù)工作者在臨床工作中常忽略新生兒的疼痛感知能力。但隨著國內(nèi)外醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展進(jìn)步、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)更深入的研究，醫(yī)學(xué)界已普遍認(rèn)同新生兒也能像成人一樣感知疼痛的觀點(diǎn)〔8-10〕。陳夢瑩等〔11〕在研究中提到，新生兒疼痛感知敏感，若接受大量的致痛性操作將引起近期和遠(yuǎn)期的不良影響，例如HR加快、SpO2下降、食欲不佳等。如何提高早產(chǎn)兒存活率與生活質(zhì)量、提升早產(chǎn)新生兒護(hù)理質(zhì)量、減輕操作性疼痛是臨床工作面臨的一項(xiàng)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。目前，專業(yè)的健康照護(hù)在保證早產(chǎn)兒的存活率方面已經(jīng)取得不錯(cuò)成果，但在促進(jìn)早產(chǎn)新生兒生長發(fā)育、護(hù)理體驗(yàn)方面仍值得探索。本研究以106例早產(chǎn)新生兒為研究對(duì)象，對(duì)比分析傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)與基于發(fā)展性照顧的多維護(hù)理在改善操作性疼痛、提高家長對(duì)護(hù)理工作滿意度方面的差異，旨在為今后臨床工作、科研提供參考。

石慧峰等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，病室長時(shí)間的強(qiáng)光和噪聲刺激將會(huì)降低早產(chǎn)兒睡眠質(zhì)量，增加耗氧與耗能，加重喂養(yǎng)困難問題，延緩體重的正常增長。許巍〔13〕在研究中提到，通過吸吮安慰奶嘴、撫觸等措施能一定程度上轉(zhuǎn)移侵入性操作給新生兒帶來的疼痛感，促進(jìn)生長發(fā)育。本次研究結(jié)果顯示，穿刺操作時(shí)、操作后30 s、操作后60 s觀察組的NIPS評(píng)分均較對(duì)照組低，這與鹿文文等〔14〕、陳羽雙等〔15〕研究結(jié)果一致。分析產(chǎn)生這一結(jié)果的原因，可能是因?yàn)榘l(fā)展照顧性理念指導(dǎo)下的多維護(hù)理，要求護(hù)理人員在為新生兒提供侵入性操作過程中，充分借助非營養(yǎng)性吸吮、語言呼喚、撫觸、擁抱安慰等形式增加早產(chǎn)兒的安全感，轉(zhuǎn)移操作性疼痛。操作前，觀察組與對(duì)照組的HR、SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；操作時(shí)、操作后30 s觀察組新生兒HR、SpO2均優(yōu)于對(duì)照組。分析原因，這可能是通過多維護(hù)理，新生兒操作性疼痛緩解，在侵入性操作過程中，應(yīng)激反應(yīng)明顯減輕，HR、SpO2較穩(wěn)定。觀察組新生兒的睡眠時(shí)間、進(jìn)奶量均多于對(duì)照組，體恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，這可能是由于通過母體子宮內(nèi)環(huán)境的模擬，減少了周圍環(huán)境的聲光刺激，有效減輕早產(chǎn)兒對(duì)新環(huán)境的陌生不適感，延長睡眠時(shí)間；同時(shí)非營養(yǎng)性吮吸、腹部的按摩撫觸有助于胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)食物的消化和吸收，增加早產(chǎn)新生兒的食欲。觀察組家長對(duì)護(hù)理工作的滿意度明顯高于對(duì)照組，這可能是因?yàn)樵谟^察組護(hù)理下，早產(chǎn)新生兒的生理機(jī)能恢復(fù)較快，住院時(shí)間較短，加上出院時(shí)護(hù)理人員耐心指導(dǎo)家長如何延續(xù)院外的發(fā)展性照護(hù)，這對(duì)促進(jìn)和諧護(hù)患關(guān)系的形成有積極作用。

綜上所述，基于發(fā)展性照護(hù)的多維護(hù)理能有效緩解新生兒的操作性疼痛程度，利于新生兒生長發(fā)育，提高家長對(duì)護(hù)理工作的滿意程度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突