趙 寧，賀新建，李易明

(1.河北省兒童醫(yī)院超聲診斷科，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學基礎(chǔ)醫(yī)學院生化教研室，河北 石家莊 050017)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)在兒童住院患者中常應(yīng)用于長期高滲藥物的輸注，血液病、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)及早產(chǎn)兒液路的建立等。PICC置管尖端位置確定十分重要，尖端異位容易引起化學性靜脈炎，血栓形成等，若異位入右心系統(tǒng)可導致心律失常，心包填塞等嚴重并發(fā)癥[1-3]，美國靜脈輸液護理學會(intravenous nurses society，INS)2016年版指南推薦成人及兒童安全性最佳的中心血管通路裝置尖端位置為上腔靜脈和右心房上壁交界處(相當于胸部正位X線片第7～8胸椎上緣)[4]。同時推薦PICC置管后應(yīng)立即進行X線檢查以確定導管尖端是否處于合理位置[5]。但由于不同年齡段兒童的身高體重差異及生長發(fā)育不均衡，利用胸椎、肋骨、氣管隆突，等骨性參照物間接定位兒童PICC尖端位置的X線檢查具有一定局限性[6-7]，Evans等[8]研究顯示利用X線檢查評估PICC尖端位置并不精確，在兒童中，X線檢查同超聲心動圖檢查在確定PICC尖端位置時一致性僅為60%～80%。超聲心動圖為斷層成像，在兒童心血管檢查中可真實顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)及鄰近大血管情況，有利于對PICC尖端異位入右心系統(tǒng)的位置評估，其價值正逐漸得到臨床重視[9]。目前有關(guān)超聲心動圖評估PICC尖端位置的研究中，單獨對右心系統(tǒng)異位分析的研究較少。本研究旨在探討超聲心動圖在改善兒童PICC導管尖端定位中的價值，同時評估超聲心動圖對PICC尖端右心系統(tǒng)異位的敏感性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院血液腫瘤科2018年12月—2019年6月間進行PICC置管的住院患兒共96例，其中男性60例、女性36例；右上肢置管59例，左上肢置管37例；患兒年齡1～11歲，平均(4.6±3.3)歲，身高73～163 cm，平均(112.9±26.3) cm，體重8.8～40.0 kg，平均(20.7±9.2) kg。96例患兒中病種分別為：急性淋巴細胞白血病49例(51%)、神經(jīng)母細胞瘤17例(18%)、急性髓細胞白血病13例(14%)、淋巴瘤7例(7%)、腎母細胞瘤5例(5%)、橫紋肌肉瘤2例(2%)、尤文氏肉瘤2例(2%)、生殖細胞瘤1例(1%)。納入標準：①臨床治療需行PICC置管且符合置管適應(yīng)證，②具備置管后胸部正位X線檢查，站立前期兒童采用臥位檢查，站立后期采用站立位檢查。③胸部正位X線檢查及超聲心動圖檢查間隔滿足小于1 h。排除標準：①超聲心動圖無法于劍突下矢狀切面清晰顯示上腔靜脈下段及右心房。②經(jīng)下肢靜脈行PICC置管。所有患兒監(jiān)護人均對本研究知情同意。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2方法 采用美國巴德公司生產(chǎn)的常規(guī)PICC穿刺包。超聲心動圖檢查使用美國飛利浦公司生產(chǎn)的Philip IE33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號為S8-3(頻率3～8 MHz)、S5-1(頻率1～5 MHz)。胸部正位X線檢查使用日本島津公司生產(chǎn)的X線數(shù)字攝片機。置管由我院獨立PICC置管室取得PICC置管資質(zhì)的?？谱o士依照《國家靜脈治療護理操作技術(shù)規(guī)范》中PICC置管標準操作規(guī)章進行。常規(guī)消毒鋪巾，采用改良塞丁格法穿刺靜脈，穿刺成功后按INS推薦[4]的體外測量法預(yù)定長度送入導管，封管并固定導管。置管完成后進行胸部正位X線片，站立前期兒童采用臥位檢查，站立期兒童采用站立位檢查。觀察導管走形及尖端位置，記錄檢查結(jié)果，年齡偏小患兒可由監(jiān)護人輔助拍攝并囑患兒平靜呼吸。同時進行超聲心動圖檢查，胸部正位X線檢查及超聲心動圖檢查間隔小于1 h。進行超聲心動圖檢查時，患兒需安靜或監(jiān)護人安撫下進行，平靜呼吸，首先于劍突下矢狀切面探查下腔靜脈遠端及右心房，記錄導管尖端位置；若尖端置入右心系統(tǒng)則進行胸骨旁心尖四腔心切面探查，記錄導管尖端所處右心系統(tǒng)內(nèi)位置；若劍突下切面未探及導管尖端，則進行胸骨上窩冠狀切面探查，記錄導管尖端所處上腔靜脈近端內(nèi)位置；若上述切面均未探及尖端聲像，則探查置管所途經(jīng)血管及可能異位血管(雙側(cè)無名靜脈、頸內(nèi)靜脈、腋靜脈)并記錄所異位血管名稱及位置。超聲心動圖檢查均由本科室兩名中級以上職稱超聲專業(yè)受訓醫(yī)師實施。

1.3觀察指標 胸部正位X線檢查判斷PICC導管位置，確定導管全程走形及導管尖端與胸椎相對位置。依據(jù)INS指南推薦[4]，導管尖端位于第6～8胸椎之間定義為尖端位置正常；導管尖端位于第6胸椎以上水平定義為過淺異位；尖端位于第8胸椎以下水平定義為過深異位；尖端位于上腔靜脈以外血管內(nèi)均定義為置入其他血管異位。依據(jù)王靜等[10]相關(guān)研究，聲心動圖檢查判斷PICC導管位置，尖端位于上腔靜脈與右心房交界處3 cm以內(nèi)時定義為導管位置正常；尖端位于上腔靜脈與右心房交界處3 cm以外的上腔靜脈內(nèi)定義為過淺異位；尖端位于右心房或右心室定義為過深異位；尖端位于上腔靜脈以外血管內(nèi)均定義為置入其他血管異位。

1.4統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用例數(shù)及百分率(%)表示，分別進行胸部正位X線與超聲心動圖對PICC尖端總體異位檢出率及不同異位部位異位檢出率的比較，2組數(shù)據(jù)離散程度采用χ2檢驗進行分析，一致性檢驗采用Kappa檢驗進行分析，以臨床常規(guī)應(yīng)用的胸部正位X線為PICC尖端定位的“參考標準”，做受試者工作特征曲線(ROC曲線)，計算超聲心動圖定位法PICC尖端異位入右心系統(tǒng)檢出敏感度，并計算曲線下面積。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

96例患兒置入PICC導管，其中胸部正位X線檢查示82例尖端位于第6～8胸椎水平，7例異位于第8胸椎下緣以下水平，4例異位于第6胸椎上緣以上水平，2例異位入同側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)，1例異位入對側(cè)頭臂靜脈；超聲心動圖檢查示66例尖端位于上腔靜脈與右心房交界處3 cm以內(nèi)，22例置入右心系統(tǒng)異位于右心系統(tǒng)，其中異位入右心房17例，異位入右心室5例，3例置入過淺異位于上腔靜脈與右心房交界處3 cm以上，1例異位于同側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)，1例異位入對側(cè)頭臂靜脈內(nèi)，3例導管尖端未探及。

超聲心動圖檢查對比胸部正位X線檢查PICC尖端定位結(jié)果離散性檢驗：超聲心動圖檢查總體異位檢出率及置入右心系統(tǒng)異位檢出率均高于胸部正位X線檢查，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；置入過淺及置入其他血管異位檢出率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2種檢查方法PICC尖端置入右心系統(tǒng)、置入過淺、置入其他血管異位檢出率及總體異位檢出率對比情況Table 1 Comparison of the detection rate and the overall detection rate of ectopic tip of PICC bythe two methodsafter right cardiac catheterization,shallow catheterization and catheterization into other vessels (n=96，例數(shù)，%)

超聲心動圖檢查對比胸部正位X線檢查PICC尖端定位結(jié)果一致性檢驗：超聲心動圖檢查總體異位檢出率及置入右心系統(tǒng)異位檢出率與胸部正位X線檢具有一定一致性，但一致性程度較低；置入過淺及置入其他血管異位檢出率不具有一致性，見表1。說明2種方法在PICC尖端異位顯示方面不可互相替代。

超聲心動圖定位法檢出PICC尖端異位入右心系統(tǒng)敏感度：結(jié)果顯示檢出右心系統(tǒng)異位敏感度為0.786，ROC曲線下面積為0.830(P<0.05)，95%置信區(qū)間為(0.692～0.968)。說明超聲心動圖在右心系統(tǒng)異位檢出敏感度較高。ROC曲線見圖1。

圖1 超聲心動圖異位入右心系統(tǒng)檢出能力的ROC曲線圖

本研究中16例(16.7%)患兒胸部X線顯示導管尖端位置正常，而超聲心動圖檢查于劍突下切面發(fā)現(xiàn)導管尖端均已異位入右心系統(tǒng)(圖2～5)。同時，超聲心動圖為實時成像，檢查中明確尖端異位后可引導調(diào)整導管尖端，直至達到理想位置[10]。本研究中超聲心動圖發(fā)現(xiàn)21例PICC尖端異位入右心房或右心室內(nèi)，通過超聲心動圖測量導管尖端距離上腔靜脈與右心房間交界處距離，提示臨床護士需拔管的長度，一次調(diào)整到位。

圖2 胸部,正位X線檢查顯示PICC尖端位置平第6胸椎水平(X線診斷標準為尖端位置正常)

3 討 論

近年來，兒童PICC置管完成后推薦的尖端定位方式依然是X線片[11]。X線檢查非實時成像，在尖端位置判定中存在滯后性，置管完成后患兒將面臨兩次以上調(diào)整尖端位置的可能。X線多次照射的危害及多次調(diào)管帶來的感染風險對于生長發(fā)育期的兒童，尤其低齡兒及新生兒具有較大影響[12]。超聲檢查以其無輻射、實時成像、等優(yōu)點逐漸被臨床醫(yī)生認可并用以輔助甚至替代X線的PICC尖端定位[13]。本研究結(jié)果顯示，超聲心動圖對PICC尖端異位顯示較X線更敏感，尤其在右心系統(tǒng)異位顯示中具有明顯優(yōu)勢。

X線在PICC尖端定位中的不足：X線成像因其自身固有特點，為投影疊加圖像，不能精確顯示心臟及周圍大血管的清晰解剖結(jié)構(gòu)，僅依靠PICC導管尖端與胸椎骨、椎體或氣管隆突的相對水平位置作為參照來間接定位。既往臨床公認的骨性參照標志與上腔靜脈右心房交接處的投影關(guān)系并非固定對應(yīng)，尤其對于身高，體重不均衡的生長發(fā)育期兒童。因此，單純使用X線定位PICC導管尖端并不能全部達到理想效果。Venkatesan等[14]研究顯示，X線定位PICC導管尖端位置可靠性不理想，準確率為44%～99%；Jain等[15]研究顯示，X線檢查對兒童PICC尖端異位的敏感度僅為64%，特異度為55%。而Pulickal等[6]研究顯示超聲心動圖在鑒別兒童腔靜脈置管尖端異位方面優(yōu)于X線。

超聲心動圖在PICC尖端右心系統(tǒng)異位檢出中的優(yōu)勢：超聲心動圖為斷層圖像，可真實顯示心臟及臨近大血管的比鄰解剖結(jié)構(gòu)，尤其可清晰顯示心臟內(nèi)情況。兒童由于身高及體重較成年人明顯偏低，探頭距離心臟更近，超聲波穿透性好，可以獲得成年人不易獲得的劍突下矢狀切面，該切面可以清晰顯示上腔靜脈與右心房交界處的解剖結(jié)構(gòu)，部分患兒囑右側(cè)臥位時，胸骨右緣矢狀切面還可完整顯示上腔靜脈全程，更有利于觀察PICC導管尖端情況。本研究發(fā)現(xiàn)利用劍突下矢狀切面評估兒童PICC尖端位于上腔靜脈與右心房交界處相對位置，可顯著提高尖端異位入右心系統(tǒng)的檢出率。

超聲心動圖在PICC尖端定位中的局限性：頭頸部血管及上腔靜脈近端易受周圍氣體及骨骼的影響而限制PICC尖端的顯示，本研究中3例患兒超聲心動圖未能顯示PICC尖端位置。本研究中超聲心動圖檢查對比胸部正位X線檢查PICC尖端定位結(jié)果中各個部位異位檢出率一致性均較低，與Telang等[16]研究不一致。這提示兩種方法在不同部位異位顯示中各具特點，不可互相替代，具備一定互補性。Tauzin等[17]研究認為，超聲心動圖與X線相結(jié)合是評估兒童PICC尖端位置的金標準。

本研究的不足：①肢體改變對PICC尖端的影響，Tauzin等[17]研究顯示兒童體位的改變，肢體的運動，尤其肩部的內(nèi)收及肘部的屈曲均可以導致PICC尖端移動，本研究中進行X線及超聲檢查時均囑咐患兒置管側(cè)上肢內(nèi)收緊靠腹壁的情況下進行，但仍不能完全排除因患兒體位、呼吸、心動周期變化等，所引起的不可控PICC尖端位移；②超聲心動檢查一定程度上依賴于操作者的主觀性；③PICC尖端定位缺乏診斷金標準，造影檢查因費用高昂且為有創(chuàng)檢查不易臨床普及，后續(xù)研究可引入CT定位來評判診斷效能。

綜上所述，因兒童自身生長發(fā)育特點，X線檢查不能精確評估其PICC尖端右心系統(tǒng)異位情況。超聲心動圖檢查以其在兒童右心系統(tǒng)中的顯示優(yōu)勢，可以提高兒童PICC導管尖端右心系統(tǒng)異位的顯示率。對常規(guī)X線檢查定位方法具有輔助作用。