粟佳佳(綜述)，李琪英(審校)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400016)

隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，其在手術(shù)麻醉中的應(yīng)用越來越廣泛，掀起了超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯的熱潮。超聲作為可視化技術(shù)打破了傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯盲探、定位不準(zhǔn)、用藥量大等缺點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于上肢、胸部、腹部、下肢區(qū)域的手術(shù)。腰椎手術(shù)創(chuàng)傷大，疼痛明顯，有必要改善術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，多模式鎮(zhèn)痛是目前控制急性術(shù)后疼痛的主要鎮(zhèn)痛模式之一,區(qū)域神經(jīng)阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛策略的基石，近年來在腰椎手術(shù)中應(yīng)用越來越多。筆者就超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯在腰椎手術(shù)的應(yīng)用作一綜述。

1 傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛

臨床上有多種鎮(zhèn)痛方法，包括靜脈注射阿片類藥物、非甾體抗炎藥、硬膜外鎮(zhèn)痛等。每種鎮(zhèn)痛技術(shù)都有其優(yōu)缺點(diǎn)。例如，傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛常采用單純阿片類藥物如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等行靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，能有效緩解脊柱融合術(shù)后的疼痛，但使用阿片類藥物還伴隨著嚴(yán)重的不良反應(yīng)，包括成癮、呼吸抑制、惡心嘔吐等，與用藥劑量正相關(guān)。此外長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用阿片類藥物會(huì)影響術(shù)后認(rèn)知功能，增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[1]。非甾體抗炎藥臨床多作為補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物使用，與阿片類聯(lián)合使用可以為患者提供良好的鎮(zhèn)痛，但非甾體抗炎藥物的不良反應(yīng)包括血小板功能障礙、胃潰瘍和腎毒性等，且有報(bào)道指出長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用非甾體抗炎藥物會(huì)延遲術(shù)后愈合[2]；硬膜外鎮(zhèn)痛有嚴(yán)格的適應(yīng)證，長(zhǎng)時(shí)間硬膜外導(dǎo)管置入會(huì)增加硬膜外腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，且不良反應(yīng)增加，特別是惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、下肢麻木和肌力降低等。感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯會(huì)干擾術(shù)后對(duì)脊髓神經(jīng)功能的觀察，故臨床上不常規(guī)使用。在實(shí)際的臨床操作中，硬膜外置管操作繁瑣且有術(shù)后導(dǎo)管脫落的風(fēng)險(xiǎn)，增加了術(shù)后護(hù)理的難度。

腰椎手術(shù)的術(shù)后疼痛是外周性疼痛和中樞性疼痛共同作用的結(jié)果，說明單純中樞性鎮(zhèn)痛模式是不能充分滿足腰椎手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛需求的。隨著多模式鎮(zhèn)痛策略的提出，區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛藥物用于腰椎手術(shù)能夠更好地控制圍術(shù)期疼痛，滿足患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求。

2 區(qū)域神經(jīng)阻滯

神經(jīng)阻滯是指在神經(jīng)干的周圍注射局部麻醉藥，使該神經(jīng)的傳導(dǎo)功能被暫時(shí)阻斷，可用于止痛及局部手術(shù)麻醉。由于超聲可視化技術(shù)的應(yīng)用，神經(jīng)阻滯的精準(zhǔn)度提高，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在許多骨科患者中廣泛應(yīng)用于麻醉和鎮(zhèn)痛，但在腰椎手術(shù)患者中應(yīng)用較少。

2.1脊神經(jīng)后支阻滯 關(guān)于脊神經(jīng)后支的解剖結(jié)構(gòu)還在不斷的認(rèn)識(shí)中，脊神經(jīng)的解剖在很長(zhǎng)一段時(shí)間都沒有精確表述，在大多數(shù)解剖學(xué)教科書中，脊神經(jīng)后支被描述為兩個(gè)大分支的結(jié)構(gòu)：內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。Kozera等[3]在回顧文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上描述脊神經(jīng)后支的分支位置及其功能時(shí),也將脊神經(jīng)后支分為后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支。隨后在2006年Saito等[4]報(bào)道了胸段脊神經(jīng)后支存在中間支的分支，在2019年解剖了8具尸體T1～L5的脊神經(jīng)，證實(shí)脊神經(jīng)后支可有3個(gè)主要分支：內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支和中間支。內(nèi)側(cè)支支配棘肌和多裂肌，及對(duì)應(yīng)的中線到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間的區(qū)域；外側(cè)支支配髂肋肌對(duì)應(yīng)區(qū)域；中間支配內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支之間的區(qū)域，止于最長(zhǎng)肌。腰椎疾病的手術(shù)治療包括正中入路及通過椎旁肌的旁正中入路，不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作可能會(huì)損傷刺激脊神經(jīng)后支,引起神經(jīng)根充血、水腫、粘連,從而導(dǎo)致術(shù)后肌萎縮，隨后出現(xiàn)腰背痛[5]。因此，了解脊神經(jīng)后支的解剖結(jié)構(gòu)對(duì)于保持脊柱周圍肌的功能是非常重要的。雖然關(guān)于脊神經(jīng)后支的解剖認(rèn)識(shí)尚存爭(zhēng)議，但在實(shí)際的應(yīng)用中考慮到胸腰段背部肌的分布，脊神經(jīng)后支存在三個(gè)主要分支的說法中似乎更為合理。

術(shù)中對(duì)神經(jīng)根的牽拉刺激可直接傳導(dǎo)至痛覺中樞，產(chǎn)生中樞性疼痛。選擇性阻滯損傷部位的脊神經(jīng)后支，能消除無菌性炎癥并阻斷痛覺的傳導(dǎo)，具有良好的鎮(zhèn)痛效果。5例脊神經(jīng)后支阻滯用于腰椎切除內(nèi)固定術(shù)的案例[6]，手術(shù)切口位于L1～L4椎體后中線?；颊吒┡P位在平面內(nèi)超聲引導(dǎo)下，在T10～L2椎體各橫突表面注射0.33%羅哌卡因5 mL，五次注射可以通過頭部或尾部移動(dòng)探針，改變針頭方向而不將針頭從皮膚中拔出，完成兩個(gè)皮膚穿刺部位的注射。術(shù)中靜脈麻醉藥及吸入性麻醉藥的用量減少，患者在術(shù)后6 h內(nèi)均未出現(xiàn)需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的疼痛，未觀察到與阻滯相關(guān)的不良反應(yīng)。報(bào)道未提及阻滯對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量及預(yù)后的影響?？紤]到單次神經(jīng)阻滯的時(shí)效性，無法提供術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛，在脊神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上復(fù)合局部麻醉藥切口周圍浸潤(rùn)阻滯，可以延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效時(shí)間。

脊神經(jīng)后支阻滯的臨床應(yīng)用廣泛，除外鎮(zhèn)痛其在治療腰背疼痛上也有重要意義，但脊神經(jīng)后支阻滯應(yīng)該考慮到阻滯的難度，超聲引導(dǎo)下阻滯對(duì)操作者的解剖知識(shí)要求高，應(yīng)注意脊神經(jīng)后支的解剖位置和走行，防止損傷，對(duì)于多節(jié)段手術(shù)要求多點(diǎn)阻滯增加了操作難度及感染風(fēng)險(xiǎn)。相比之下直視下神經(jīng)阻滯似乎更為安全，操作依賴外科醫(yī)生，但直視下神經(jīng)阻滯局部麻醉藥物集中在神經(jīng)周圍，對(duì)于局部麻醉藥的安全濃度還未有明確報(bào)道，也有局部麻醉藥浸入蛛網(wǎng)膜下腔而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)局部麻醉藥的最低濃度和最佳劑量還有待進(jìn)一步研究S探索。

2.2胸腰筋膜間平面(thoracolumbar interfascial plane,TLIP)阻滯 TLIP阻滯是一項(xiàng)新的筋膜間阻滯技術(shù)，主要應(yīng)用于腰背部手術(shù)。2015年超聲引導(dǎo)下TLIP阻滯首次被報(bào)道在志愿者中初步研究，將局部麻醉藥注射入腰背部多裂肌與最長(zhǎng)肌之間的筋膜平面，通過筋膜之間的擴(kuò)散而阻滯脊神經(jīng)后支，產(chǎn)生了滿足腰椎手術(shù)后正中切口阻滯的效果[7]。近幾年Ueshima等[8-9]針對(duì)TLIP阻滯技術(shù)進(jìn)行了一系列研究，證明局部麻醉藥注射到多裂肌與最長(zhǎng)肌之間的筋膜平面可以阻滯脊神經(jīng)后支。將雙側(cè)TLIP阻滯聯(lián)合全身麻醉用于腰椎椎板成形術(shù)患者圍手術(shù)期疼痛的緩解效果優(yōu)于單純?nèi)砺樽怼?/p>

隨后在TLIP的臨床應(yīng)用中顯示超聲下識(shí)別多裂肌與最長(zhǎng)肌的筋膜間隙存在一定難度，對(duì)此研究者提出改良TLIP阻滯，即超聲引導(dǎo)下將局部麻醉藥注射到最長(zhǎng)肌和髂肋肌之間[10]。改進(jìn)后的TLIP阻滯有如下優(yōu)點(diǎn)：由內(nèi)向外進(jìn)針降低了由外向內(nèi)刺傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)；最長(zhǎng)肌和髂肋肌間平面給藥阻滯效果與TLIP相似，但超聲下尋找最長(zhǎng)肌和髂肋肌間平面較多裂肌和最長(zhǎng)肌間平面更容易，穿刺成功率更高。隨后有系列將改良TLIP應(yīng)用于腰椎手術(shù)的報(bào)道，例如，多節(jié)段腰椎手術(shù)[11]，椎體成形術(shù)[12]，后路腰椎融合內(nèi)固定術(shù)[13]等，結(jié)果表明，改良TLIP阻滯能有效緩解腰椎手術(shù)后48 h的靜息痛和術(shù)后24 h的運(yùn)動(dòng)痛，并且術(shù)后24 h阿片類藥物用量減少。Ueshima等[14]報(bào)道了兩例將TLIP阻滯與改良的TLIP阻滯聯(lián)合應(yīng)用于L2～3椎板成形術(shù)和L5腰椎間盤切除術(shù)，兩例患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛良好且未用額外鎮(zhèn)痛藥物。聯(lián)合阻滯解決了單一阻滯時(shí)可能出現(xiàn)的阻滯不全的問題，此外改良TLIP阻滯比TLIP阻滯更安全、更容易執(zhí)行。因此，它可能成為多節(jié)段腰椎手術(shù)患者多模式鎮(zhèn)痛方案的組成部分。

針對(duì)TLIP阻滯的臨床應(yīng)用研究數(shù)據(jù)并不多，現(xiàn)有文獻(xiàn)以個(gè)例報(bào)道居多，鮮有TLIP阻滯相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道，一項(xiàng)共納入175例關(guān)于TLIP阻滯并發(fā)癥的回顧性研究，僅一例患者得了血腫[15]。沒有患者有誤入血管、感染或其他并發(fā)癥。就現(xiàn)有資料看超聲引導(dǎo)下TLIP阻滯并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種安全的技術(shù)。TLIP阻滯在很大程度上依賴于足夠的局部麻醉劑在肌層的筋膜平面之間擴(kuò)散，目前用于阻滯的常用局部麻醉藥物包括羅哌卡因、左布比卡因、布比卡因等，還沒有資料確定TLIP阻滯的最佳局部麻醉劑容積、濃度和類型。TLIP阻滯藥物的注射位置表淺，容易實(shí)施。對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全患者，TLIP阻滯技術(shù)是術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的很好選擇。但作為新技術(shù)對(duì)于操作者要求高，要在超聲下準(zhǔn)確識(shí)別出各筋膜層并將局部麻醉藥精確注入筋膜間保證藥物充分?jǐn)U散并不容易。

2.3豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESPB) 超聲引導(dǎo)下ESPB同TLIP阻滯都是新的筋膜間平面阻滯技術(shù)，豎脊肌為背肌中最長(zhǎng)的肌，排列在脊柱棘突的兩側(cè)，將局部麻醉藥物注射至豎脊肌深面，局部麻醉藥可以通過肌間的潛在間隙向頭、尾端擴(kuò)散，可以浸潤(rùn)阻滯脊神經(jīng)的背側(cè)支和腹側(cè)支。2016年Hamilton等[16]首次報(bào)道了將ESPB用于神經(jīng)病理性疼痛并取得良好效果，還研究了染料在兩具新鮮尸體中的擴(kuò)散，觀察到染料擴(kuò)散到脊神經(jīng)的腹側(cè)支和背側(cè)支。在隨后的幾年ESPB的臨床應(yīng)用日益增多，被應(yīng)用于多種手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，例如腹部手術(shù)[17]、胸科手術(shù)[18]和乳房手術(shù)[19]等。隨著ESPB技術(shù)的不斷發(fā)展有研究者將ESPB技術(shù)與其他區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)進(jìn)行比較，與腹橫肌平面阻滯技術(shù)對(duì)比用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛[20]、與肩關(guān)節(jié)周圍局部麻醉藥浸潤(rùn)對(duì)比用于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛控制[21]，與前鋸肌平面阻滯對(duì)比用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛[18]等隨機(jī)對(duì)照研究中，ESPB被證實(shí)能更有效提供良好的鎮(zhèn)痛效果。Selvi等[22]報(bào)告一例在剖腹產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中使用ESPB，出現(xiàn)了意外的運(yùn)動(dòng)阻滯，在豎脊肌深面注入了15 mL 0.5%布比卡因、5 mL 2%利多卡因和5 mL生理鹽水，總體積為25 mL，在這種情況下，運(yùn)動(dòng)阻滯可能是由于使用高濃度和高容量的局部麻醉劑有關(guān)。

ESPB在腰椎手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究逐漸有了報(bào)道[23-24]，但仍然需要大量的臨床研究探究其應(yīng)用的效果。在超聲引導(dǎo)下，在豎脊肌深面和椎體橫突間注射局部麻醉劑可以觀察到局部麻醉藥的擴(kuò)散軌跡更加安全可行。與TLIP阻滯相比，ESPB超聲下操作更為簡(jiǎn)單易于推廣，因?yàn)闄M突比肌間隙更易識(shí)別，局部麻醉藥在肌間隙的筋膜間擴(kuò)散易受限，阻滯范圍可能會(huì)相對(duì)狹窄。但兩者用于腰椎手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)均不多，大多僅是個(gè)案報(bào)道。在證實(shí)兩種技術(shù)均有利于患者術(shù)后疼痛管理的基礎(chǔ)上可以進(jìn)行對(duì)比實(shí)驗(yàn)。此外關(guān)于局部麻醉劑的容積、濃度和類型仍然沒有推薦使用的最佳方案，還需要進(jìn)行大量的臨床研究。關(guān)于連續(xù)ESPB已有病例報(bào)告[25]，臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)還未見報(bào)道，今后或許連續(xù)ESPB有望實(shí)現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的無阿片類藥物應(yīng)用。針對(duì)部分單一節(jié)段腰椎疾病需行椎體成行術(shù)的患者，ESPB可能成為完成手術(shù)的唯一麻醉方式，避免了局部麻醉的阻滯不全也可為患者提供術(shù)后切口的鎮(zhèn)痛；同時(shí)避免了應(yīng)用全身麻醉完成此類手術(shù)造成的醫(yī)療資源浪費(fèi)，也為患者減輕了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，這對(duì)舒適化醫(yī)療的發(fā)展意義重大。

3 總結(jié)與展望

隨著超聲可視化技術(shù)在區(qū)域麻醉中的應(yīng)用，平面阻滯越來越受歡迎。這些阻滯因其使用方便、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后鎮(zhèn)痛有效和減少阿片類藥物的消耗而被頻繁使用。但對(duì)于神經(jīng)阻滯在腰椎手術(shù)的應(yīng)用研究并不多見，其臨床效果以及價(jià)值尚需要更多的臨床研究提供證據(jù)。區(qū)域神經(jīng)阻滯作為常用的多模式鎮(zhèn)痛選擇方案，還有很多未知等待探索，相信隨著研究的進(jìn)展，區(qū)域神經(jīng)阻滯將成為一把鎮(zhèn)痛的利劍，更好地服務(wù)于患者。