陳宇峰，任 棟，姚雙權(quán)，耿林丹，盛 凱，王鵬程

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點實驗室,河北 石家莊 050051)

脛骨后外側(cè)平臺骨折是指發(fā)生于脛骨平臺后外側(cè)象限累及關(guān)節(jié)面的骨折，占全部脛骨平臺骨折的7%～15%[1-2]。這種骨折多為膝關(guān)節(jié)在屈曲位受到軸向外翻暴力，股骨外髁撞擊后外側(cè)平臺所致，當(dāng)所受暴力較大時常合并腓骨頭骨折、半月板和交叉韌帶損傷[3-5]。脛骨后外側(cè)平臺對膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)的穩(wěn)定性具有重要作用，骨折后如不進(jìn)行良好復(fù)位和穩(wěn)定固定，術(shù)后易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[6]。傳統(tǒng)的手術(shù)入路有膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路和前外側(cè)入路。采用后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)入路時，可以直接分離暴露后外側(cè)平臺，直視下復(fù)位并于后方放置內(nèi)固定物進(jìn)行支撐固定，但上述兩種入路周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中損傷神經(jīng)血管的風(fēng)險高,手術(shù)難度大[7-8]。而解剖結(jié)構(gòu)相對簡單的前外側(cè)入路由于有腓骨的阻擋，在顯露后外側(cè)平臺骨折時較困難，傳統(tǒng)內(nèi)固定效果不理想，雖然可以通過腓骨截骨來增加顯露，但同時也破壞了膝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[9-10]。目前對于脛骨后外側(cè)平臺骨折的治療，仍是臨床醫(yī)生所面臨的難題。王鵬程教授設(shè)計的新型旋轉(zhuǎn)支撐接骨板可經(jīng)傳統(tǒng)前外側(cè)入路對脛骨后外側(cè)平臺骨折進(jìn)行固定，術(shù)中損傷小且固定效果可靠，在一定程度上解決了傳統(tǒng)治療方法的弊端[11-12]。在使用這種新型接骨板進(jìn)行手術(shù)時，通常需要手動推頂接骨板來完成骨折塊的加壓固定，對術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗要求較高。為了簡化手術(shù)操作并達(dá)到更好的加壓固定效果，本研究設(shè)計制作了一種用于后外側(cè)骨折塊加壓固定的“特制加壓器”(圖1)以取代手動推頂加壓。使用“特制加壓器”結(jié)合“旋轉(zhuǎn)支撐接骨板”治療脛骨后外側(cè)平臺骨折1例,效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男性，39歲，主因車禍傷致右膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹伴活動受限入院。?？撇轶w示:右膝關(guān)節(jié)外側(cè)有明顯壓痛,膝關(guān)節(jié)屈曲活動受限,浮髕試驗陰性,側(cè)方應(yīng)力試驗陽性,抽屜試驗陽性。術(shù)前CT檢查示(圖2)：右脛骨后外側(cè)平臺合并外側(cè)平臺骨折(SchatzkerⅡ型)。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

患者麻醉后取仰臥位，屈膝30 °～40 °，下肢保持中立位。采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，其切口起自外側(cè)膝關(guān)節(jié)平面以下約1 cm處，向前弧形越過脛骨外側(cè)結(jié)節(jié)，繼續(xù)向遠(yuǎn)端延長約8 cm。切開皮膚及皮下組織，于腓側(cè)副韌帶前緣切開關(guān)節(jié)囊暴露半月板，繼續(xù)切開半月板下方的板脛韌帶以充分暴露外側(cè)脛骨平臺。為了便于持續(xù)暴露手術(shù)視野，用縫線將外側(cè)半月板、前外側(cè)副韌帶及切口邊緣組織縫至外上方皮膚；將股二頭肌腱、腘肌腱、腓側(cè)副韌帶等縫至后下方皮膚。首先進(jìn)行外側(cè)平臺的復(fù)位，以復(fù)位的外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面為參考，通過骨間膜卵圓裂孔，用微型骨撬沿脛骨平臺外側(cè)骨膜下剝離至后外側(cè)，向前上方頂托復(fù)位骨折塊。

然后放置旋轉(zhuǎn)支撐接骨板，直板部分置于脛骨外側(cè)，彎曲部分通過骨間膜上方裂孔延伸至后外側(cè)平臺骨折后方。首先置入接骨板直曲交界處滑動孔螺釘作為支點，然后將特制加壓器緊貼脛骨頂靠在接骨板下端前緣固定加壓方向，此時通過擰入頂推螺釘即可擠壓加壓器L形中空框架滑動，從而推壓接骨板遠(yuǎn)端使后外側(cè)骨折塊進(jìn)一步復(fù)位，完成加壓及固定(圖3)。透視見位置滿意后，再擰入2～3枚直板部分其他螺釘，即完成旋轉(zhuǎn)支撐接骨板的固定。然后采用“L”型接骨板固定合并的外側(cè)平臺骨折，切口內(nèi)放置引流管，逐層縫合，加壓包扎，手術(shù)完成。術(shù)后X線檢查示:復(fù)位效果滿意，骨折對位對線可,關(guān)節(jié)面平整，無塌陷或移位(圖4)。術(shù)后切口未見感染跡象,患者術(shù)后3 d可扶拐不負(fù)重下地進(jìn)行功能鍛煉。

圖1 特制加壓器圖2 術(shù)前膝關(guān)節(jié)CT示:后外側(cè)脛骨平臺骨折伴外側(cè)平臺骨折,骨折類型為 SchatzkerⅡ型

2 討 論

脛骨后外側(cè)平臺骨折由于骨折塊解剖位置深在、周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一直是臨床治療的難點。對于這種骨折類型，手術(shù)的目標(biāo)是將關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位并提供堅強(qiáng)固定，同時盡可能的減少術(shù)中損傷，從而更有利于患者早期的功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。新型旋轉(zhuǎn)支撐接骨板符合脛骨后外側(cè)平臺的解剖形態(tài)，其生物力學(xué)特性滿足臨床要求，術(shù)中損傷小且固定效果牢固可靠[11-12]。在臨床應(yīng)用過程中，也取得了較好的臨床療效，值得進(jìn)行推廣[15]。

為了簡化手術(shù)操作，同時獲得更穩(wěn)定可靠的加壓固定效果，以便于進(jìn)一步推廣應(yīng)用。本研究設(shè)計制作了一種“特制加壓器”，用于后外側(cè)平臺骨折塊的加壓固定。相比于手動推頂加壓，其優(yōu)勢在于：①可通過調(diào)整旋緊加壓器頂推螺釘?shù)娜?shù)來控制加壓力的大小，從而可以根據(jù)不同骨折情況選擇合適的加壓程度；②通過加壓器可產(chǎn)生遠(yuǎn)大于手動推頂?shù)膲毫η夷軌虺掷m(xù)穩(wěn)定維持，加壓固定效果更加可靠；③相較于手動推頂加壓，操作更簡單，單人即可完成，提高了手術(shù)效率且減少了透視次數(shù)。經(jīng)初步臨床應(yīng)用結(jié)果顯示,“特制加壓器”在旋轉(zhuǎn)支撐接骨板治療脛骨后外側(cè)平臺骨折時可以更簡便有效的完成骨折的加壓固定操作，方法可行，效果可靠。后續(xù)我們將對更多應(yīng)用該方法的患者進(jìn)行隨訪以進(jìn)一步證實該方法的有效性。