周 輝，仲智勇

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科，河北 石家莊 050000)

完全植入式靜脈輸液港在需要長(zhǎng)期補(bǔ)液、化療和靜脈營(yíng)養(yǎng)等患兒中已廣泛應(yīng)用，這種方法避免了反復(fù)穿刺的痛苦，雖然要經(jīng)手術(shù)置港，但使用過(guò)程方便，維護(hù)周期長(zhǎng)，不影響手臂的日常生活運(yùn)動(dòng)，減輕了護(hù)士的護(hù)理操作[1]。完全植入式靜脈輸液港放置的成敗在于導(dǎo)管尖端的準(zhǔn)確定位。傳統(tǒng)的定位方式依賴于胸部X線片，這種方法增加了患兒和操作者的輻射概率，且不能實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管的推送位置及深度，增加了置管風(fēng)險(xiǎn)。因此需要探索一種安全、準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)、有效的定位方法。最近，腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)已開(kāi)發(fā)用于實(shí)時(shí)監(jiān)控和驗(yàn)證調(diào)整外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)尖端的位置，本研究通過(guò)將腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)應(yīng)用于輸液港植入，回顧研究此方法的效果及意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月—2019年8月我院收治的需放置輸液港患兒50例，男性26例，女性24例，年齡4個(gè)月～13歲，平均5歲2個(gè)月；實(shí)體腫瘤35例，血液惡性腫瘤9例，其他需長(zhǎng)期輸液患兒6例。術(shù)前評(píng)估：①經(jīng)術(shù)前檢查，無(wú)凝血功能障礙，無(wú)其他心肺功能異常，能耐受手術(shù)；②無(wú)麻醉禁忌證，無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史，需長(zhǎng)期靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液或化療藥的患兒；③短期輸液，但患兒經(jīng)常規(guī)輸液困難，家屬同意植入靜脈輸液港。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患兒監(jiān)護(hù)人均被告知植入完全植入式靜脈輸液港可能的風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)。

1.2植入方法 采用德國(guó)貝朗輸液港。于左、右鎖骨下及左腋前線貼三處電極片，連接心電監(jiān)護(hù)儀，記錄置管前心電圖(圖1)。所有患兒均行靜脈復(fù)合全身麻醉，行氣管插管。采取頸內(nèi)靜脈穿刺法，患兒取仰臥位，頸部墊高，頭向右偏，常規(guī)碘伏消毒右頸部及右胸壁并鋪無(wú)菌手術(shù)巾。于胸鎖乳突肌中點(diǎn)前緣穿刺或在超聲導(dǎo)引下穿刺頸內(nèi)靜脈，回抽，靜脈性回血，后植入導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲引入可撕脫鞘，拔出導(dǎo)絲。將導(dǎo)絲植入硅膠導(dǎo)管，尖端與導(dǎo)管頭端平齊，生理鹽水充分預(yù)充硅膠導(dǎo)管，以蚊式鉗夾閉導(dǎo)管尾端固定導(dǎo)絲，將導(dǎo)管頭端植入可撕脫鞘，去掉可撕脫鞘。術(shù)者將導(dǎo)絲尾端經(jīng)洞巾穿出，助手取下患兒右上肢導(dǎo)線電極片，將導(dǎo)絲尾端黏于電極片(操作過(guò)程中不違反無(wú)菌技術(shù)原則)，緩慢推送導(dǎo)管，引出正負(fù)雙相或負(fù)相P波時(shí)記錄心電圖(圖2)。后退調(diào)整導(dǎo)管，使P波高尖，相當(dāng)于QRS波的60%(50%～80%)，此時(shí)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3處(心房入口處)，記錄心電圖(圖3)。記錄此時(shí)導(dǎo)管尖端距離穿刺點(diǎn)深度，拔出導(dǎo)絲。行床旁胸部X線片(圖4)，進(jìn)一步確定導(dǎo)管尖端位置，進(jìn)而確定導(dǎo)管深度。腋前線鎖骨下方右胸壁橫行約4 cm切口，切開(kāi)皮下組織，鈍性分離皮下組織，制作輸液港囊袋。用隧道針自胸壁切口處沿皮下潛行建立皮下隧道，牽引導(dǎo)管，按之前導(dǎo)管刻度保留導(dǎo)管長(zhǎng)度，并連接于輸液港座，將港座放于囊袋中，插入蝶翼針，再次回抽血正常，脈沖式正壓封管，縫合皮膚。

圖1 正常心電圖圖2 負(fù)相P波圖3 P波為QRS波的60%圖4 術(shù)后胸部X線片

2 結(jié) 果

所有患兒均置港成功，無(wú)頸內(nèi)動(dòng)脈損傷、神經(jīng)損傷、術(shù)后靜脈炎、氣胸、大出血等并發(fā)癥發(fā)生。P波范圍，定位導(dǎo)管尖端，術(shù)中經(jīng)胸部X線片證實(shí)，49例(98%)患兒位于右后5～7肋間，符合中心靜脈置管要求，其中44例(88%)患兒導(dǎo)管尖端位于第6后肋間，即最佳位置(上腔靜脈與右心房的交界位置)，見(jiàn)表1。2例患兒在置管過(guò)程中未出現(xiàn)典型P波改變，1例調(diào)整導(dǎo)聯(lián)黏合位置后，出現(xiàn)P波改變，1例經(jīng)胸部X線片所示進(jìn)入左側(cè)頸內(nèi)靜脈，不除外患兒血管存在畸形，B型超聲引導(dǎo)下重新置管后位置良好。3例患兒于置管早期出現(xiàn)期前收縮，觀察心電圖后，考慮導(dǎo)管過(guò)深，后退導(dǎo)管，P波呈正負(fù)相改變后變?yōu)镻波高尖，早搏消失，直至出現(xiàn)P波為QRS波的50%～80%，此處為最佳位置。

表1 ECG定位導(dǎo)管尖端位置 (例數(shù))

3 討 論

需要長(zhǎng)期靜脈輸液的患兒，在接受補(bǔ)液期間，常因高濃度、強(qiáng)刺激性藥物刺激外周靜脈造成外周靜脈炎、血管硬化，嚴(yán)重者導(dǎo)致局部組織壞死。兒童外周血管纖細(xì)，此種損傷更加嚴(yán)重。完全植入式靜脈輸液港是一種完全植入血管通道系統(tǒng)的裝置能將各種藥物直接輸送至中心靜脈處，目前已廣泛應(yīng)用于化療患兒。輸液港相關(guān)并發(fā)癥大多與導(dǎo)管的位置相關(guān)。與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生在5%～20%患兒中。放置不當(dāng)?shù)膶?dǎo)管可能引起的并發(fā)癥包括：血腫、氣胸、動(dòng)靜脈瘺、臂叢或神經(jīng)麻痹、空氣栓塞、感染性并發(fā)癥、靜脈血栓形成、敗血性血栓性靜脈炎、乳糜胸、上腔靜脈綜合征、肢體腫脹、胸腔積液、胸膜下積液、胸膜下積血、心臟損傷、心臟壓塞、血管穿孔、導(dǎo)管套環(huán)、導(dǎo)管阻塞、心律不齊等。此外，將導(dǎo)管插入心包靜脈中會(huì)導(dǎo)致致命的心包積液。放置輸液港的關(guān)鍵步驟就是確定導(dǎo)管尖端的位置。與導(dǎo)管相關(guān)的輸液港導(dǎo)管尖端正確位置是上腔靜脈(superior vena cava,SVC)中下1/3處,靠近與右心房的交界處,即第三前肋下緣[2-4]。有研究顯示[5-7],導(dǎo)管尖端位置過(guò)深會(huì)導(dǎo)致室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等心律失常，心內(nèi)膜損傷、心房血栓，甚至造成肺栓塞、心包填塞，導(dǎo)致死亡；導(dǎo)管位置過(guò)淺，會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管撞擊血管壁，加之靜脈壓力較高，則會(huì)增加血栓形成，隨后增加了栓塞和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管漂移脫落，遷移至較小靜脈的導(dǎo)管，例如頸內(nèi)或奇靜脈，用于輸注高滲性和刺激性藥物，也可能引起血栓性靜脈炎和血栓形成。隨著輸液港臨床應(yīng)用的不斷增加，精準(zhǔn)的導(dǎo)管尖端定位越來(lái)越受到重視。

傳統(tǒng)的定位方法即胸部X線片,此法簡(jiǎn)單便捷,是普遍被臨床接受的中心靜脈置管的定位標(biāo)準(zhǔn)[8]。但胸部X線片定位存在弊端，這種方法使患兒及術(shù)者暴露于電離輻射，且不能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置。置管深度多通過(guò)體表測(cè)量，標(biāo)記大體來(lái)確定深度，因此具有不確定性及可變性，易導(dǎo)致心律失常發(fā)生[9]。

心電圖定位技術(shù)目前在PICC置管中已廣泛應(yīng)用。其原理是指在中心靜脈置管過(guò)程中，用電極探頭經(jīng)上腔靜脈探入近心端，心電監(jiān)測(cè)上的Ⅱ?qū)?lián)P波會(huì)發(fā)生變化，根據(jù)P波形態(tài)變化指導(dǎo)導(dǎo)管尖端的定位[10-12]。吳文理等[13]研究表明，在置管中，采取腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位，新生兒PICC導(dǎo)管一次性成功率明顯提高，讀取心電圖P波，當(dāng)P波為QRS波50%～70%時(shí)，導(dǎo)管尖端到位率高達(dá)100%。2012年,Capozzoli等[14]將心電圖定位技術(shù)應(yīng)用于150例經(jīng)頸內(nèi)靜脈中心置管的患者,置管成功率高達(dá)98.7%,心電圖定位技術(shù)更加安全、準(zhǔn)確，是一種可替代胸部X線片定位導(dǎo)管尖端位置的方法。王皎[15]研究結(jié)果顯示,腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)的一次性成功率明顯高于胸部X線片定位技術(shù),可有效避免患兒因定位導(dǎo)管尖端位置而反復(fù)多次接受X線片,減少了輻射傷害,抓住了治療時(shí)機(jī)[16]。腔內(nèi)心電圖技術(shù)用于輸液港植入是利用輸液港導(dǎo)絲和血液導(dǎo)電性作為腔內(nèi)心電圖的探測(cè)電極，根據(jù)導(dǎo)絲尖端的位置與竇房結(jié)的距離，引起P波變化，來(lái)判斷導(dǎo)管尖端的位置。過(guò)程如下：常規(guī)連接心電圖，P波顯示心房除極的電位變化，當(dāng)導(dǎo)管尖端位于外周靜脈時(shí)，P波和體表心電圖無(wú)明顯變化，當(dāng)進(jìn)入上腔靜脈時(shí)，因探頭距竇房結(jié)距離越來(lái)越近，P波逐漸增高，當(dāng)?shù)竭_(dá)上腔靜脈與右心房入口交界上方時(shí)，P波振幅達(dá)到最高，表現(xiàn)為QRS波的50%～80%，當(dāng)導(dǎo)管超過(guò)竇房結(jié)，進(jìn)入右心房?jī)?nèi)，可出現(xiàn)正負(fù)雙相或負(fù)相的P波[17]。目前，腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)在成人完全植入式靜脈輸液港中已有應(yīng)用，然而，腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)在兒童輸液港的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)報(bào)道。

心電圖是一種各科室常備的醫(yī)療設(shè)備,使用便捷，且心電圖定位技術(shù)相比放射線定位技術(shù)經(jīng)費(fèi)較低。運(yùn)用心電圖定位技術(shù)可以在穿刺過(guò)程中全程觀察患兒的心律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理，在穿刺過(guò)程中，當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管異位不能引出正負(fù)相P波時(shí)，可及時(shí)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行調(diào)整，提高了一次置管成功率，減少患兒及操作者反復(fù)接受X線的危險(xiǎn)，且心房?jī)?nèi)心電圖定位技術(shù)亦更加準(zhǔn)確[18]。本研究結(jié)果顯示，所有患兒均在心電圖定位下置管成功，經(jīng)胸部X線片確定，導(dǎo)管尖端均位于5～7后肋之間，1例胸部X線片顯示進(jìn)入左側(cè)頸內(nèi)靜脈，不除外患兒血管存在畸形，B型超聲引導(dǎo)下重新置管后位置良好。美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制定的《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)(2016)》[4]指出，如果用替代性尖端技術(shù)(如心電圖定位技術(shù))確認(rèn)了尖端已正確放置于合適位置，則沒(méi)必要在術(shù)后再進(jìn)行胸部X線片。

通過(guò)置管操作，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①2例無(wú)典型P波患兒，1例因?qū)Ыz尾端和電極片黏合不佳，調(diào)整后出現(xiàn)P波；1例患兒考慮靜脈瓣膜存在，致導(dǎo)管進(jìn)入對(duì)此頸內(nèi)靜脈，因此，置管前操作者需根據(jù)體外測(cè)量預(yù)估導(dǎo)管長(zhǎng)度，置管過(guò)程中如無(wú)典型P波，不可盲目送入導(dǎo)管過(guò)深，以免引發(fā)心律失常；②放置導(dǎo)絲連接心電圖前，導(dǎo)管內(nèi)需充分預(yù)充肝素鹽水，以保證導(dǎo)絲的導(dǎo)電性；③操作過(guò)程中要嚴(yán)格無(wú)菌操作，導(dǎo)絲連接電極片后交于助手取出，不再重復(fù)利用；④助手撤離導(dǎo)絲時(shí)，動(dòng)作要輕柔，以免損傷導(dǎo)管導(dǎo)致滲漏或致導(dǎo)管滑脫。

綜上所述，腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)提高了一次置管成功率，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置，縮短了置管時(shí)間，減少了導(dǎo)管異位率及其他并發(fā)癥的發(fā)生，避免了患兒及操作者的放射性損害。因此，腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)是一種無(wú)創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確、有效、經(jīng)濟(jì)的導(dǎo)管定位技術(shù)，聯(lián)合靜脈輸液港應(yīng)用于兒童的補(bǔ)液，為患兒提供了一個(gè)更加安全的置管程序。