顧夢倩，趙燕燕，陳圣枝，曹松梅

(1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；2. 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；3.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；4.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

2016年，美國壓力性損傷顧問委員會(huì)發(fā)布聲明，將壓瘡更名為壓力性損傷[1]。壓力性損傷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的重點(diǎn)難題之一，不僅威脅患者的生命健康，而且給社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)壓力和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]?！秹毫π該p傷的預(yù)防與治療：臨床實(shí)踐指南》[3]是由歐洲壓瘡顧問委員會(huì)、美國壓力性損傷顧問委員會(huì)及泛太平洋壓力性損傷聯(lián)盟共同制定的目前最權(quán)威的指南之一，該指南每5年修訂1次，首版發(fā)表于2009年。2019年11月發(fā)布的第3版指南由來自12個(gè)國家的14個(gè)傷口組織協(xié)會(huì)作為協(xié)理組織參與制定，指南研發(fā)團(tuán)隊(duì)包括181名壓力性損傷領(lǐng)域的學(xué)術(shù)和臨床專家，由12名指導(dǎo)組成員、1名方法學(xué)家和168名工作組成員組成。2019年版指南將納入的最新研究與以前版本的研究相結(jié)合，擴(kuò)大了指南的范圍，使用循證決策框架對研究證據(jù)進(jìn)行歸納和評價(jià)。當(dāng)有足夠的研究證據(jù)支撐時(shí)，指南明確提出指導(dǎo)臨床實(shí)踐的建議。沒有充分的研究證據(jù)時(shí)，指南指導(dǎo)組成員制定了促進(jìn)綜合護(hù)理的良好實(shí)踐聲明。2019年版指南共提出114個(gè)基于證據(jù)的建議和62項(xiàng)良好實(shí)踐聲明，為醫(yī)療人員在臨床實(shí)踐中提供了實(shí)際指導(dǎo)建議，旨在進(jìn)一步幫助醫(yī)療人員提高壓力性損傷預(yù)防和治療的管理水平。常用的壓力性損傷分類系統(tǒng)有多個(gè)，2019年版指南所采用的分類系統(tǒng)將壓力性損傷分為Ⅰ期壓力性損傷、Ⅱ期壓力性損傷、Ⅲ期壓力性損傷、Ⅳ期壓力性損傷、不可分期壓力性損傷、可疑深部組織損傷。本文將根據(jù)指南結(jié)構(gòu)對主要更新內(nèi)容進(jìn)行解讀。

1 指南更新內(nèi)容

1.1壓力性損傷的預(yù)防

1.1.1危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評估 皮膚狀態(tài)的改變是壓力性損傷發(fā)生的重要因素[3]。2019年版指南補(bǔ)充了壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，同時(shí)對壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評估提出新的建議。2019年版指南建議，考慮已發(fā)生的壓力性損傷造成額外的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的潛在影響；考慮壓力點(diǎn)上皮膚狀態(tài)的改變及壓力點(diǎn)疼痛對壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的潛在影響。血流灌注和循環(huán)狀態(tài)的改變是壓力性損傷的危險(xiǎn)因素[4-5]。糖尿病與壓力性損傷的發(fā)生有很強(qiáng)的相關(guān)性[6]。2019年版指南提出糖尿病引起的灌注變化及神經(jīng)病變影響皮膚的敏感性和耐受性，需在風(fēng)險(xiǎn)評估中加以考慮。

2019年版指南建議考慮術(shù)前固定時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級對手術(shù)相關(guān)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的影響。術(shù)前長時(shí)間固定是手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素[7]，入院到手術(shù)之間的時(shí)間反映了一個(gè)人活動(dòng)受限時(shí)間的長短。而手術(shù)持續(xù)時(shí)間作為活動(dòng)受限的衡量標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)時(shí)間越長，壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)越大[8]。術(shù)前不能活動(dòng)且手術(shù)時(shí)間超過12 h的患者發(fā)生壓力性損傷的概率是正常人的1.6～1.7倍[9-10]。ASA分級是對患者臨床嚴(yán)重程度的測量，可作為壓力性損傷的預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)因素[10]。

2019年版指南納入的證據(jù)顯示，重癥監(jiān)護(hù)病房持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣、血管加壓素使用、急性生理和慢性健康評分是成人重癥患者壓力性損傷的特定危險(xiǎn)因素[6,11-13]；疾病嚴(yán)重程度和重癥監(jiān)護(hù)病房的持續(xù)時(shí)間是新生兒和兒童壓力性損傷的危險(xiǎn)因素[14]。

1.1.2皮膚及組織評估 研究表明，亞表皮水分/水腫測量裝置可以預(yù)測1周內(nèi)發(fā)生的壓力性損傷[15-16]?？紤]使用亞表皮水分/水腫測量裝置作為常規(guī)臨床皮膚評估的輔助工具。膚色較深的人發(fā)生皮膚壞死的概率比正常人高3.8倍[17]。2019年版指南提出，進(jìn)行皮膚評估時(shí)，可使用比色卡對膚色進(jìn)行客觀評估。

1.1.3預(yù)防性皮膚護(hù)理 研究顯示，使用高吸收性尿失禁尿片10周后，壓力性損傷的發(fā)生率降低了67%[18]。2019年版指南建議，使用高吸收性尿失禁產(chǎn)品，以保護(hù)發(fā)生壓力性損傷或有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)尿失禁患者的皮膚。

1.2壓力性損傷預(yù)防和治療的干預(yù)

1.2.1營養(yǎng)在壓力性損傷預(yù)防和治療中的作用 高熱量、高蛋白的補(bǔ)充能夠顯著降低高危人群壓力性損傷發(fā)生率[19]。2014版指南提出，對于Ⅲ期或Ⅳ期壓力性損傷的成年患者，或多發(fā)性壓力性損傷的成年患者，當(dāng)傳統(tǒng)高卡路里及蛋白補(bǔ)充無法滿足營養(yǎng)需要時(shí)，要補(bǔ)充高蛋白質(zhì)、精氨酸和微量元素。而2019年版指南建議，為營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的Ⅱ期或更嚴(yán)重的壓力性損傷成年患者提供高熱量、高蛋白、精氨酸、鋅和抗氧化的口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑或腸內(nèi)配方。

1.2.2體位變化與早期活動(dòng) 以設(shè)施為基礎(chǔ)的干預(yù)可以提高醫(yī)療人員對重新定位的依從性，從而降低壓力性損傷發(fā)生率[20-21]。例如，穿戴式感應(yīng)器和音樂鐘可以有效提示醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行體位更換。2019年版指南建議，實(shí)施重新定位提醒策略，以促進(jìn)遵守重新定位方案。

有研究報(bào)道，使用壓力圖時(shí)，重癥監(jiān)護(hù)病房的壓力性損傷發(fā)生率顯著降低[22]。因此，2019年版指南建議考慮使用連續(xù)的床邊壓力圖作為視覺提示來指導(dǎo)體位調(diào)整。

有研究表明，俯臥位壓力性損傷的發(fā)生率高于仰臥位[23]。2019年版指南指出，應(yīng)避免長時(shí)間使用俯臥位，除非需要對患者的醫(yī)療狀況進(jìn)行管理。當(dāng)無法避免俯臥位時(shí)，使用合適的支撐面和枕頭，并在允許的情況下盡快重新調(diào)整體位。

相較于允許患者長時(shí)間坐在床上，將壓力性損傷的高危人群坐位時(shí)間限制在2 h內(nèi)可降低壓力性損傷的發(fā)生率[24]。建議在有限的時(shí)間內(nèi)，提倡患者下床在適當(dāng)?shù)囊巫踊蜉喴紊暇妥?/p>

1.2.3足跟部壓力性損傷 外周動(dòng)脈疾病會(huì)增加足跟受壓的風(fēng)險(xiǎn)，可能是足跟的血流量減少所致[25]。2019年版指南建議，在進(jìn)行皮膚和組織評估時(shí)評估下肢、腳跟和腳的血管/灌注狀態(tài)，并作為風(fēng)險(xiǎn)評估的一部分?？墒褂妙A(yù)防性敷料作為足跟減壓的輔助工具，預(yù)防足跟部壓力性損傷的發(fā)生。

1.2.4支撐面 2019年版指南對支撐面的使用建議進(jìn)行了補(bǔ)充，提出考慮為可能有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者使用活性空氣床墊或覆蓋物。選擇活性空氣床墊而非標(biāo)準(zhǔn)泡沫床墊可顯著降低壓力性損傷的發(fā)生率[26]，使用標(biāo)準(zhǔn)氣墊的患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)是使用交替壓力氣墊的7.5倍[27]。因此，醫(yī)療人員需評估交替壓力氣墊或覆蓋物對有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者的相對益處。有研究表明，相較活性支撐面，空氣流化床顯著地減少了Ⅲ期和Ⅳ期壓力性損傷的愈合時(shí)間[28]。2019年版指南建議，醫(yī)療人員需評估空氣流化床促進(jìn)傷口愈合，同時(shí)降低皮膚溫度和Ⅲ期或Ⅳ期壓力性損傷患者多余水合作用的相對益處。

2019年版指南將轉(zhuǎn)運(yùn)人群新增入特殊人群章節(jié)。由于患者在前往或往返于臨床護(hù)理場所(如在救護(hù)車上或在急診科候診)的途中長時(shí)間活動(dòng)受限，因此存在較高的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)[29]。對于發(fā)生壓力性損傷或有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，考慮在運(yùn)輸過程中使用壓力再分配的支撐面作為預(yù)防措施。疑似頸椎損傷的患者在脊柱硬板上停留4 h的壓力性損傷發(fā)生率為28.3%[30]。建議在與醫(yī)療人員協(xié)商后，盡快將患者從脊柱硬板或后板上轉(zhuǎn)移到急性護(hù)理設(shè)備上。

1.2.5醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷 2019年版指南對醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的預(yù)防建議進(jìn)行了補(bǔ)充。建議定期監(jiān)測醫(yī)療器械的固定張力，并盡可能尋求患者對舒適度的自我評估。2項(xiàng)對健康志愿者的研究表明，增加醫(yī)療器械的固定張力與間接結(jié)果測量的不利變化有關(guān)，包括界面壓力增加、炎癥反應(yīng)的一些標(biāo)志物增加和個(gè)人不適增加[31-32]。如果適宜并且安全，建議在鼻面部交替使用輸氧裝置，以降低接受氧氣治療的新生兒鼻面部壓力性損傷的嚴(yán)重性。一項(xiàng)高質(zhì)量的研究表明，每4 h交替使用面罩和鼻導(dǎo)管吸氧可以減少鼻面部壓力性損傷的發(fā)生[33]。建議在咨詢專業(yè)人員后，盡快用急性護(hù)理頸托替換解救型頸托，并根據(jù)臨床情況盡快移除頸托。有研究表示，解救型頸托相關(guān)的壓力性損傷發(fā)生率為75%[34]。在8 h內(nèi)使用急救護(hù)理頸托替換解救型頸托，壓力性損傷發(fā)生率約為7%[35]。

1.3壓力性損傷的治療

1.3.1用于壓力性損傷治療的切口敷料 2019年版指南建議評估切口敷料在地方層面的成本效益，同時(shí)考慮到對醫(yī)療保健系統(tǒng)和壓力性損傷患者的直接和間接成本。由于愈合時(shí)間更快，換藥次數(shù)更少，促進(jìn)濕性愈合的敷料更可能具有成本效益。切口敷料的直接成本因地理和臨床環(huán)境以及所使用的切口產(chǎn)品類型而有很大差異。正式成本效益分析將健康效益的財(cái)務(wù)價(jià)值與財(cái)務(wù)成本進(jìn)行比較，需要對不同的效益(如殘疾成本)進(jìn)行價(jià)值判斷。為了給當(dāng)?shù)氐呐R床實(shí)踐和患者選擇提供有意義的信息，比較成本應(yīng)該準(zhǔn)確地反映當(dāng)?shù)丨h(huán)境。

2014版指南建議考慮將水膠體敷料用于無感染的淺Ⅲ期壓力性損傷。而2019年版指南提出使用水凝膠敷料治療無感染的Ⅲ期和滲出較少的Ⅳ期壓力性損傷。有證據(jù)[36]顯示，與用標(biāo)準(zhǔn)的鹽水紗布治療壓力性損傷相比，使用水凝膠敷料治療Ⅲ期或Ⅳ期壓力性損傷減輕切口深度的可能性更大，每周定期清創(chuàng)的可能性更小。

1.3.2生物物理方法 2014版指南建議考慮使用高頻超聲(以兆赫為單位)作為感染性壓力性損傷的輔助治療。2019年版指南更具體地提出，考慮使用頻率為1兆赫的高頻超聲治療作為輔助治療，以促進(jìn)Ⅲ期和Ⅳ期壓力性損傷的愈合。2項(xiàng)高質(zhì)量的研究提供了證據(jù)支持在1兆赫的頻率下治療創(chuàng)面的效果，使用1兆赫的高頻超聲治療與單獨(dú)使用標(biāo)準(zhǔn)治療相比，平均創(chuàng)面面積減少約30%[37-38]。其中一項(xiàng)研究中，使用1兆赫的高頻超聲治療6周，約46%Ⅱ期至Ⅳ期壓力性損傷完全愈合[37]，另一項(xiàng)研究中，約38%的Ⅱ期或Ⅲ期壓力損傷完全愈合[38]。

1.4指南執(zhí)行 2019年版指南在指南實(shí)施章節(jié)中新增臨床環(huán)境中實(shí)施最佳實(shí)踐的內(nèi)容。近年來，壓力性損傷預(yù)防和治療相關(guān)的研究不斷增多[27]，政策制定者、教育工作者和衛(wèi)生保健管理人員也承諾促進(jìn)和實(shí)施最佳實(shí)踐。然而，研究證據(jù)和實(shí)踐之間仍然存在差距。2019年版指南在組織和專業(yè)層面就如何促進(jìn)最佳實(shí)踐持續(xù)實(shí)施的問題提出了建議。組織層面上，注重評估人員壓力性損傷知識(shí)情況，提高人力資源及醫(yī)療設(shè)備的利用，積極制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃并密切關(guān)注推進(jìn)情況和結(jié)果。專業(yè)層面上，為醫(yī)護(hù)人員提供壓力性損傷預(yù)防和治療的相關(guān)教育，作為質(zhì)量改進(jìn)的一部分。

2 小 結(jié)

2019年版指南對壓力性損傷評估、診斷、預(yù)防和治療相關(guān)的最佳證據(jù)進(jìn)行全面的文獻(xiàn)回顧和評價(jià)檢索，保證了指南的科學(xué)性。指南建議是對適當(dāng)情境的臨床實(shí)踐進(jìn)行指導(dǎo)，由醫(yī)療人員根據(jù)臨床判斷、患者個(gè)人偏好和可用資源加以實(shí)施，能夠有效幫助醫(yī)療人員根據(jù)特定的臨床條件作出相關(guān)衛(wèi)生保健的決策。但基于證據(jù)的建議和良好實(shí)踐聲明并不適合在所有情況下使用，采取任何建議的決定必須考慮多學(xué)科醫(yī)療小組、患者及非正式護(hù)理人員之間的合作，并考慮現(xiàn)有的資源和環(huán)境。