顧斌　夏婷婷

[摘 要] 臨床醫(yī)學(xué)教育是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的重要組成部分，關(guān)系醫(yī)藥衛(wèi)生改革、國計(jì)民生等重要問題，也是人民美好生活的基本保障之一。對(duì)新時(shí)代臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀和存在的問題進(jìn)行思考，提出臨床醫(yī)學(xué)職業(yè)素質(zhì)與醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)，建立基于患者典型案例的臨床教學(xué)資源庫，完善系統(tǒng)的臨床研究課程，充分激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性等臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)與實(shí)踐的策略。

[關(guān)鍵詞] 臨床醫(yī)學(xué);教學(xué);新形式

[作者簡(jiǎn)介] 顧 斌（1981—），男，江蘇蘇州人，博士，蘇州大學(xué)講師，主要從事臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)研究;夏婷婷（1984—），女，江蘇南通人，碩士，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師（通信作者），主要從事臨床內(nèi)科學(xué)研究。

[中圖分類號(hào)] G640? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ?[文章編號(hào)] 1674-9324（2021）12-0125-04? ? [收稿日期] 2020-08-27

臨床醫(yī)學(xué)不僅關(guān)系到全民族的健康，肩負(fù)救死扶傷的使命，也是全面建成小康社會(huì)的保障。《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，要繼續(xù)深化臨床醫(yī)學(xué)教育改革，全面改善醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)教育更好地服務(wù)于祖國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)，服務(wù)于人民群眾健康的需求;因此不斷擴(kuò)大臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)模，并提高其培養(yǎng)水平，值得臨床醫(yī)學(xué)教育者深入探索。

一、當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀與問題

近年來，我國高校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)出現(xiàn)了五年制本科、七年制碩士、八年制本碩博連讀以及“四證合一”的培養(yǎng)模式，盡管形式上存在差異，其宗旨是針對(duì)不同學(xué)習(xí)能力層次的學(xué)生安排相應(yīng)強(qiáng)度的學(xué)習(xí)內(nèi)容，目標(biāo)都是為了培養(yǎng)出符合要求的臨床醫(yī)生或者醫(yī)學(xué)科研人才。不管哪種形式，從一名醫(yī)學(xué)生到一名合格的?？漆t(yī)師，往往需要13年的培養(yǎng)時(shí)間，這與一名美國的?？浦髦吾t(yī)師的培養(yǎng)時(shí)間是幾乎相等的[1]。盡管不同的培養(yǎng)模式有著各自的側(cè)重點(diǎn)與優(yōu)缺點(diǎn)，但從結(jié)果上來分析，最終是讓醫(yī)學(xué)生成為合格和優(yōu)秀的臨床醫(yī)生或科研人員，基于此我們?cè)谂R床醫(yī)學(xué)的教學(xué)與實(shí)踐中側(cè)重于學(xué)生對(duì)知識(shí)與能力的培養(yǎng)，而不是把眼光局限在畢業(yè)后取得什么樣的學(xué)位與證書。

隨著我國進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，老年人越來越多，而老年人發(fā)病的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)比年輕人要高;同時(shí)人們生活節(jié)奏的加快、生活壓力的加大、生活方式的改變，使得心腦血管疾病、糖尿病以及精神疾病的發(fā)病率明顯上升。我國的醫(yī)療資源主要集中在三級(jí)醫(yī)院，人們一有病就往大醫(yī)院跑，各大三級(jí)醫(yī)院可謂是人滿為患。在這種供求矛盾的情況下，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生長(zhǎng)期處于超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，缺少甚至沒有休假。各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生過勞而死于工作崗位的報(bào)道近年來屢見不鮮。整體上需要培養(yǎng)更多合格的醫(yī)務(wù)工作者。

二、完善臨床醫(yī)學(xué)職業(yè)素質(zhì)與醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)

在新時(shí)代中國特色社會(huì)主義條件下，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)德有繼承的一面，又有需要開拓進(jìn)取的一面。新時(shí)代中國特色社會(huì)主義醫(yī)德要求醫(yī)師全心全意為人民服務(wù)，救死扶傷，發(fā)揚(yáng)革命的人道主義。其具體的內(nèi)容包涵：忠于社會(huì)主義中國醫(yī)療事業(yè)，熱愛本職工作，把病人的疾苦放在首位，把維護(hù)人民生命健康，促進(jìn)人民健康的發(fā)展，堅(jiān)持不斷地同疾病作斗爭(zhēng)，把戰(zhàn)勝病魔作為自己崇高的職責(zé);刻苦認(rèn)真研究醫(yī)學(xué)，精益求精，積極創(chuàng)新，勇于面對(duì)并探索攻破疑難雜癥，深入開拓醫(yī)學(xué)新領(lǐng)域;對(duì)工作負(fù)責(zé)主動(dòng)，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，待人平等，不收禮不收紅包;態(tài)度親和，服務(wù)細(xì)致，謹(jǐn)慎一絲不茍，盡己所能做到診斷嚴(yán)謹(jǐn)，治療到位;保守病人的隱私，言行舉止端莊和藹，不利用工作之便，侵害病人權(quán)利。只有醫(yī)師們加強(qiáng)醫(yī)德修養(yǎng)，才能更好地為人民的健康服務(wù)。更多的民眾將會(huì)認(rèn)識(shí)到醫(yī)患雙方是處在同一個(gè)戰(zhàn)壕里面的戰(zhàn)友，雙方應(yīng)該建立良好的信任關(guān)系，方能取得共同的勝利。因此，醫(yī)學(xué)生們對(duì)自己的職業(yè)和前途依舊可以充滿信心，在學(xué)生時(shí)期樹立正確的職業(yè)道德觀。尤為重要的是，醫(yī)學(xué)生要樹立正確的醫(yī)患溝通理念，在進(jìn)行醫(yī)療診治行為前，掌握診療原則，與患者及其家屬進(jìn)行充分的診治溝通。這也要求當(dāng)下教學(xué)中完善教程內(nèi)容，充分教導(dǎo)醫(yī)學(xué)生掌握醫(yī)患溝通技巧，具備判斷高危風(fēng)險(xiǎn)疾病狀態(tài)的能力，學(xué)習(xí)診療服務(wù)，讓患者及家屬滿意。例如，可以在教學(xué)中讓學(xué)生自己充當(dāng)患者，在經(jīng)歷診治患者過程的疑慮、擔(dān)憂、困惑等心理后，站在患者的立場(chǎng)、心理去更好地理解醫(yī)患雙方的角色，從而在診治過程中更好的對(duì)待患者，實(shí)施診療技術(shù)。

三、臨床典型案例教學(xué)資源庫有利于醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)成為“會(huì)看病”的醫(yī)生

我國醫(yī)療資源存在分布不均衡性，例如廣東培訓(xùn)基地有40個(gè)，北京有28家，而在寧夏、西藏規(guī)范化培訓(xùn)基地只有2家，導(dǎo)致不同地區(qū)病人數(shù)量、病種等方面相差較大，學(xué)生在臨床實(shí)踐過程中得到的鍛煉也會(huì)不同。因此，我們提出建立基于患者典型案例的臨床教學(xué)資源庫，以患者為中心，讓學(xué)生從書本中來，到患者案例診治中去，再回到理論總結(jié)，將來應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。從內(nèi)容表現(xiàn)形式來看，經(jīng)典病例資源包含文字描述、音頻素材、X線/CT/MRI等圖片影像或者視頻等內(nèi)容，它們緊密聯(lián)系結(jié)合形成有效教學(xué)單元。從專業(yè)內(nèi)容來看，經(jīng)典病例資源涉及疾病的診斷、治療、轉(zhuǎn)歸，以及生理、解剖、病理、病理生理、藥理等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，是將知識(shí)體系縱橫連貫的，從點(diǎn)到體的全局概括。一個(gè)經(jīng)典的臨床病例，往往融合了書本中多項(xiàng)理論知識(shí)點(diǎn)，不是學(xué)生死記硬背就會(huì)應(yīng)用的，需要推理、總結(jié)、發(fā)散思維的過程，而正是有了這樣的思維過程，學(xué)生才會(huì)把書本理論知識(shí)更好的運(yùn)用于臨床。其中尤為重要的是，可以通過視頻內(nèi)容向?qū)W生展示將書本理論內(nèi)容轉(zhuǎn)化為與患者及其家屬診治溝通的要點(diǎn)。因?yàn)樵谂R床實(shí)際工作中，醫(yī)生不僅需要具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和技能，還必須擁有恰當(dāng)?shù)慕涣髋c溝通能力，而對(duì)溝通態(tài)度、情感、方法、時(shí)機(jī)的把握，在書本中是很難體現(xiàn)出來的。近年來，我國醫(yī)患矛盾凸顯[2]，分析其中原因非常重要的一點(diǎn)是醫(yī)患雙方缺乏良好的溝通，在進(jìn)行醫(yī)療行為過程中彼此之間未建立良好的信任關(guān)系，存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱。反思這些，有時(shí)候并不是醫(yī)生沒有掌握相關(guān)的診治知識(shí)，而是有的醫(yī)生僅僅停留在了專業(yè)知識(shí)的層面，忽視了把專業(yè)知識(shí)合情合理地傳遞給患者及其家屬，輕視了患者及其家屬在就醫(yī)過程的不良感受。建立這樣的資源庫需要充分利用現(xiàn)有的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)平臺(tái)，從而實(shí)現(xiàn)其高效運(yùn)用。

這樣的臨床教學(xué)資源庫也將使每位學(xué)生獲得平等的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，也在一定程度上彌補(bǔ)了不同水平教師的差異。用實(shí)際的臨床案例教學(xué)，使學(xué)員提高綜合分析診斷和治療問題的能力，是臨床教學(xué)的重要補(bǔ)充手段。我們所謂的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富就是見多識(shí)廣，親身經(jīng)歷診治多。例如，國內(nèi)外在培訓(xùn)麻醉專業(yè)醫(yī)生時(shí)均要求一定年限的醫(yī)生必須完成一定數(shù)量的麻醉實(shí)際操作，才可勝任實(shí)際工作。然而麻醉專業(yè)教學(xué)時(shí)間有限，不同地域醫(yī)院存在顯著差異，在有限的教學(xué)時(shí)間內(nèi)多給不同層次的學(xué)員一些學(xué)習(xí)實(shí)際處理病人的技能，通過豐富的案例學(xué)習(xí)是一種有效且切實(shí)可行的方案。翔實(shí)的案例庫可提供病例，隨著計(jì)算機(jī)教學(xué)的普及，建立臨床案例資源庫變得既有必要性又有可行性，學(xué)生可以上機(jī)學(xué)習(xí)，多媒體教學(xué)圖文并茂，能動(dòng)態(tài)顯示病情的發(fā)展變化過程，而且可以及時(shí)反饋學(xué)生判斷處理的結(jié)果，提供相應(yīng)的解釋與答案。更值得我們慶幸的是，各種人體模型儀器已經(jīng)設(shè)計(jì)的與真人極為接近，臨床技術(shù)操作技能如胸腔腹腔穿刺技術(shù)、氣管插管等可以通過模型實(shí)踐操作提高。我們深深體會(huì)到臨床案例資源庫的建立對(duì)臨床教學(xué)具有非常重要的意義。簡(jiǎn)而言之，一個(gè)掌握了患者經(jīng)典案例資源庫所有知識(shí)的醫(yī)學(xué)生，相當(dāng)于已經(jīng)繼承了行醫(yī)多年的醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。這樣的知識(shí)體系已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了如今書本按章節(jié)羅列的結(jié)構(gòu)，有利于醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)成為“會(huì)看病”的醫(yī)生。

四、完善系統(tǒng)的臨床研究課程有助于醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)成為“能研究”的醫(yī)生

與此同時(shí)，醫(yī)學(xué)生目前普遍存在臨床科研能力薄弱的問題。學(xué)生要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成幾十門醫(yī)學(xué)課程的考試以及畢業(yè)論文的發(fā)表，導(dǎo)致其對(duì)于所選專業(yè)的專業(yè)知識(shí)、臨床技能幾乎是一個(gè)“囫圇吞棗式”的填鴨學(xué)習(xí)，甚至是疲于應(yīng)付各項(xiàng)考試。大連醫(yī)科大學(xué)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在校200名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士，54.3%的學(xué)生認(rèn)為缺乏臨床研究能力和科研思維的指導(dǎo)[3]。對(duì)此，我們提出完善系統(tǒng)的臨床研究課程。臨床研究涉及的內(nèi)容包涵流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、臨床檢驗(yàn)與診斷學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)，以及相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，而這些知識(shí)在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)時(shí)往往由不同教師在不同學(xué)期單獨(dú)授課，彼此間是沒有交流的。

在實(shí)際臨床研究時(shí)需要把知識(shí)融會(huì)貫通起來，對(duì)于沒有臨床研究經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生來講，這些松散的知識(shí)內(nèi)容很難運(yùn)用起來。具體來說，可以將各?？频囊豁?xiàng)著名臨床研究項(xiàng)目作為案例，對(duì)該項(xiàng)目的文獻(xiàn)調(diào)研、方案設(shè)計(jì)、樣本量預(yù)算、統(tǒng)計(jì)方法演示、結(jié)果結(jié)論推導(dǎo)、未來問題演繹一一向?qū)W生展示。例如上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院為專業(yè)型碩士開設(shè)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床研究導(dǎo)論課程。然而繁重的各科室學(xué)習(xí)以及臨床工作任務(wù)，導(dǎo)致大多數(shù)學(xué)生都沒有能更合理的安排臨床研究學(xué)習(xí)時(shí)間，無法形成一個(gè)完整的臨床研究思維體系，這是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士學(xué)習(xí)過程中普遍存在并亟須解決的一個(gè)問題。我們應(yīng)完善系統(tǒng)的臨床研究課程，臨床實(shí)踐應(yīng)與科研思路相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)思維訓(xùn)練，注重臨床相關(guān)檢驗(yàn)的學(xué)習(xí)，融合醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的應(yīng)用，有助于醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)成為“能研究”的醫(yī)生。

五、充分激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性

在互網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)高速發(fā)展的今天，臨床醫(yī)學(xué)教育必須適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的步伐，推進(jìn)教學(xué)形式改革，增強(qiáng)學(xué)生自己是學(xué)習(xí)主體的主觀能動(dòng)意識(shí)，充分利用信息技術(shù)和各種學(xué)習(xí)資源主動(dòng)構(gòu)建自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系。在教與學(xué)的過程中，老師重在引導(dǎo)學(xué)生，采取多種教學(xué)形式活躍氣氛，增加經(jīng)典案例、情景教學(xué)內(nèi)容，增加影音教材;讓學(xué)生進(jìn)行小組討論;鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)言討論，從而有效促進(jìn)學(xué)生各項(xiàng)能力的培養(yǎng)。

在完善臨床課程，提高教學(xué)質(zhì)量的同時(shí)，為了進(jìn)一步激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，明確學(xué)習(xí)發(fā)展方向，我們建議為面臨畢業(yè)與就業(yè)的不同專業(yè)的醫(yī)學(xué)生提供相應(yīng)的職業(yè)前景規(guī)劃與輔導(dǎo)。例如，選擇讀博的同學(xué)，將面臨在學(xué)術(shù)研究上更大的挑戰(zhàn)，需要加強(qiáng)英語的閱讀書寫能力，為將來的博士學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ);而對(duì)于碩士畢業(yè)后選擇臨床工作的學(xué)生，應(yīng)注重臨床實(shí)習(xí)期間臨床經(jīng)驗(yàn)的積累與總結(jié)，主動(dòng)延長(zhǎng)臨床學(xué)習(xí)時(shí)間，主動(dòng)跟隨指導(dǎo)醫(yī)師診治重危患者，拓寬臨床知識(shí)面。另外對(duì)于計(jì)劃出國留學(xué)的學(xué)生，不僅需要通過相應(yīng)英語聽說讀寫考試（如雅思、托福等），還需要深入了解國外醫(yī)學(xué)院校的培養(yǎng)模式，從而結(jié)合我國現(xiàn)狀，為自己的職業(yè)道路明確方向。由于醫(yī)學(xué)專業(yè)較其他專業(yè)的學(xué)習(xí)時(shí)期都長(zhǎng)，建議增加對(duì)醫(yī)學(xué)生的獎(jiǎng)學(xué)金設(shè)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。例如，美國近年來缺乏醫(yī)學(xué)研究人員和基層臨床醫(yī)師，昂貴的醫(yī)學(xué)學(xué)費(fèi)是導(dǎo)致這一現(xiàn)象最主要的原因，不少醫(yī)學(xué)生畢業(yè)就面臨學(xué)費(fèi)貸款，以至于即使是成績(jī)優(yōu)秀的學(xué)生也不得不放棄自己的醫(yī)學(xué)夢(mèng)想，轉(zhuǎn)而進(jìn)入到其他高收入的行業(yè)中。而2018年紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院取消了所有醫(yī)學(xué)生的學(xué)費(fèi)，這一政策吸引了許多優(yōu)秀的學(xué)生加入到了醫(yī)學(xué)事業(yè)中。想要解決當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育面臨的挑戰(zhàn)，不僅需要擴(kuò)大醫(yī)學(xué)院的錄取人數(shù)，還需要對(duì)醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行系統(tǒng)、全面的改造。我們對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生的教育最終讓醫(yī)學(xué)生走向醫(yī)學(xué)舞臺(tái)的中心，讓他們有能力拼搏于新時(shí)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的浪潮之中，應(yīng)對(duì)各種臨床診治難題與科研困境。

六、結(jié)語

優(yōu)化臨床醫(yī)學(xué)教材，促使醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)模和結(jié)構(gòu)滿足我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求，仍需要我們努力探索。我們根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)總結(jié)并提出建立基于患者典型案例的臨床教學(xué)資源庫，建立系統(tǒng)的臨床研究課程，充分激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性，希望通過新的舉措有助于提高臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)與實(shí)踐水準(zhǔn)。在將來的臨床醫(yī)學(xué)教育中我們?nèi)孕韪陆逃虒W(xué)觀念，創(chuàng)新教學(xué)方法與教材，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德，增強(qiáng)臨床實(shí)踐水平，從而提高人才培養(yǎng)水平，這將有利于深化高校醫(yī)學(xué)教育體制改革，加快實(shí)現(xiàn)世界一流醫(yī)學(xué)院建設(shè)，為祖國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)更好更快發(fā)展培養(yǎng)高素質(zhì)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。

參考文獻(xiàn)

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[3]于萌，于昉，張俊，等.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生與“四證合一”并軌培養(yǎng)的模式探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2017，38（8B）：87-89.

Abstract： Clinical medical education is a major part of the country's training of medical talents. It is an important issue related to the reform of medicine and health， the national economy and the people's livelihood. It is also one of the basic guarantees for a better life of the socialist people with Chinese characteristics. This paper aims to think about the current status and problems of contemporary clinical medicine teaching and practice， proposes the clinical medicine training for improving professional quality and doctor-patient communication skills， establishes a clinical teaching resource database based on typical cases of patients， improves the clinical research courses， stimulates the subjective initiative of medical students， and explores the strategies of socialist clinical medicine teaching and practice in the new era.

Key words： clinical medicine; teaching; new forms