黃玉景，吳少華，馮宇峰

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院麻醉科，福建寧德 352100；2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建廈門 361003

目前，臨床醫(yī)護(hù)人員針對(duì)膽囊良性疾病患者的治療首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)，雖然該手術(shù)可改善患者病情，但易刺激患者膈肌，并影響患者的呼吸與循環(huán)系統(tǒng)，增添麻醉風(fēng)險(xiǎn)。尤其是高血壓患者血壓水平異于常人[1]，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)實(shí)施過程中可能會(huì)發(fā)生心血管反應(yīng)，例如心率加快與血壓升高等，不利于手術(shù)的順利完成。以往腹腔鏡膽囊切除術(shù)主要為患者實(shí)施全麻，后經(jīng)長期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，全麻難以提升患者術(shù)中心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性[2]，若在全麻基礎(chǔ)上聯(lián)合硬膜外麻醉，有利于保障患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，并縮短其蘇醒時(shí)間。該文方便選取2019年3月—2020年3月期間于該院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的64例老年高血壓患者作為研究對(duì)象，分組采用全身麻醉和全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，對(duì)比分析效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取于該院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的64例老年高血壓患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為參照組與研究組，每組32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《中國高血壓防治指南2010》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者知情并同意加入該次研究，已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并內(nèi)分泌疾病者；②合并肝腎功能障礙者；③合并惡性腫瘤或感染性疾病者。參照組：男18例，女14例；年齡60～76歲，平均年齡（68.24±2.57）歲；病程3～10年，平均病程（6.54±1.38）年；其中，慢性膽囊炎8例，膽囊結(jié)石12例，膽囊息肉12例。研究組：男17例，女15例；年齡60～75歲，平均年齡（68.30±2.63）歲；病程3～10年，平均病程（6.87±1.45）年；其中，慢性膽囊炎9例，膽囊結(jié)石13例，膽囊息肉10例。兩組以上資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該次研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，并且在術(shù)前行降壓處理，待DBP水平低于95 mmHg、SBP水平低于160 mmHg后再進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)中，參照組應(yīng)用全身麻醉，方法：取0.05～0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H10980025；規(guī)格：5 mL∶5 mg）、0.2 mg/kg依托咪酯（國藥準(zhǔn)字H20020511；規(guī)格：10 mL:20 mg）3～4μg/kg鹽酸瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030197；規(guī)格：1 mg）、0.6 mg/kg苯磺順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20060869；規(guī)格：10 mg），為患者肌肉注射如下藥物，隨后做氣管插管處理，并通過機(jī)械通氣為患者呼吸提供輔助，分別將潮氣量與呼吸頻率設(shè)置為8～10 mL/kg、14～16次/min。在手術(shù)實(shí)施過程中，取20～30 mL/h丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H19990282；規(guī)格：50 mg/50 mL）泵入而維持麻醉。

研究組在全身麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)合硬膜外麻醉，具體方法：首先患者行硬膜外麻醉，指導(dǎo)其擺放左側(cè)臥位，以T8～9椎間隙部位作為穿刺部位，待穿刺成功后放置與固定膜外導(dǎo)管，通過導(dǎo)管注入4 mL利多卡因（濃度1.5%；國藥準(zhǔn)字H11020558；規(guī)格：2 mL:40 mg），硬膜外麻醉后對(duì)麻醉平面情況進(jìn)行觀察，待符合要求后再行全麻。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄麻醉誘導(dǎo)前（T1）、麻醉誘導(dǎo)后即刻（T2）、手術(shù)開始后15 min（T7）、拔管時(shí)（T8）應(yīng)激水平變化情況，應(yīng)激水平包括如下幾項(xiàng)指標(biāo)：腎上腺素、皮質(zhì)醇與內(nèi)皮素，檢測方法：在以上不同的時(shí)間點(diǎn)，對(duì)患者靜脈血進(jìn)行抽取，劑量為4 mL，在3 000 r/min速率下做離心處理，6 min后取出上清液，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行檢測。同時(shí)，在T1、T2、氣腹5 min（T3）、氣腹30 min（T4）時(shí)對(duì)兩組心率變異性指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，應(yīng)用頻域分析法將頻率進(jìn)行劃分，主要包括總功率（TP，0～0.5 Hz）、高頻功率（HF，0.15～0.40 Hz）、低頻功率（LF，0.03～0.15 Hz），對(duì)LF/HF比值，HF與LF標(biāo)準(zhǔn)化值（HFnu、LFnu）進(jìn)行計(jì)算，HF/TP×100%=HFnu，LF/TP×100%=LFnu。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激水平對(duì)比

兩組T1時(shí)應(yīng)激指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tT1=0.140、0.279、0.499，P>0.05）；兩組T2、T7與T8時(shí)應(yīng)激指標(biāo)均已高于T1，但研究組T2、T7與T8時(shí)應(yīng)激指標(biāo)均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tT2=3.027、2.567、7.604，tT7=3.664、2.040、5.817，tT8=5.400、2.166、6.943，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激水平比較（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激水平比較（±s）

組別時(shí)間點(diǎn)腎上腺素（nmol/L）皮質(zhì)醇（mmol/L）內(nèi)皮素（ng/L）參照組（n=32）研究組（n=32）T1 T2 T7 T8 T1 T2 T7 T8 t T1時(shí)組間P T1時(shí)組間t T2時(shí)組間P T2時(shí)組間t T7時(shí)組間P T7時(shí)組間t T8時(shí)組間P T8時(shí)組間0.86±0.24 1.05±0.09 1.13±0.08 1.26±0.08 0.84±0.16 0.89±0.03 0.95±0.10 0.98±0.15 0.140 0.689 3.027 0.021 3.664 0.019 5.400 0.015 0.56±0.12 0.70±0.08 0.85±0.10 0.92±0.10 0.54±0.10 0.57±0.13 0.73±0.04 0.79±0.09 0.279 0.510 2.567 0.028 2.040 0.032 2.166 0.031 57.46±1.20 75.62±3.15 81.64±2.05 84.68±2.19 57.10±1.13 61.35±2.36 74.53±1.57 75.63±1.60 0.499 0.610 7.604 0.008 5.817 0.013 6.943 0.010

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率變異性情況對(duì)比

兩組T1、T2時(shí)心率變異性指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （tT1=0.032、0.624、0.371、0.147，tT2=0.488、0.753、0.382、0.665，P>0.05）；兩組T3、T4時(shí)TP、LFnu下降，而LF/HF、HFnu上升，且研究組TP、LFnu低于參照組，LF/HF、HFnu高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tT3=2.810、2.613、2.207、3.108，tT4=2.904、2.191、2.443、5.068，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率變異性指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率變異性指標(biāo)比較（±s）

組別時(shí)間點(diǎn)TP（ms2/Hz）HFnu（%）LFnu（%） LF/HF參照組（n=32）研究組（n=32）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 t T1時(shí)組間P T1時(shí)組間t T2時(shí)組間P T2時(shí)組間t T3時(shí)組間P T3時(shí)組間t T4時(shí)組間P T4時(shí)組間1 557.54±362.10 1 100.57±331.64 1 306.45±245.18 1 311.35±274.56 1 550.51±365.32 975.24±312.55 878.65±242.08 832.75±246.10 0.032 0.726 0.488 0.612 2.810 0.025 2.904 0.023 25.67±3.26 23.67±2.14 17.68±2.51 17.26±1.15 26.89±2.84 24.69±3.48 22.70±4.52 21.16±2.51 0.624 0.603 0.753 0.587 3.108 0.020 5.068 0.017 33.78±3.50 26.57±4.20 35.90±4.52 33.40±2.79 34.56±3.20 25.61±3.46 28.86±3.45 29.67±3.24 0.371 0.654 0.382 0.623 2.613 0.027 2.191 0.030 1.25±0.45 1.03±0.31 1.55±0.26 1.63±0.35 1.29±0.48 1.16±0.49 1.90±0.30 2.15±0.39 0.147 0.663 0.665 0.598 2.207 0.029 2.443 0.026

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

研究組惡心嘔吐、腹脹、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為6.25%、6.25%、6.25%，參照組惡心嘔吐、腹脹、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為9.38%、12.50%、9.38%，對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000、0.184、0.000，P>0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

該次研究，該院在老年高血壓患者行腹腔鏡膽切除術(shù)治療時(shí)實(shí)施全麻與腰硬聯(lián)合麻醉，結(jié)果顯示：研究組T2、T7與T8時(shí)應(yīng)激指標(biāo)均低于參照組（P＜0.05）；兩組T3、T4時(shí)總功率TP、LFnu下降，而LF/HF、HFnu上升，且研究組TP[T3時(shí)(878.65±242.08)ms2/Hz，T4時(shí)(832.75±246.10)ms2/Hz]、LFnu[T3時(shí)(28.86±3.45)%，T4時(shí)(29.67±3.24)%]低于參照組，LF/HF[T3時(shí)(1.90±0.30)，T4時(shí)(2.15±0.39)]、HFnu[T3時(shí)(22.70±4.52)%，T4時(shí)(21.16±2.51)%]高于參照組（P＜0.05）。這一研究結(jié)果與蘇冠男[4]研究結(jié)果基本一致：Y在麻醉T2、T3、T4時(shí)段LF、HF、LF/HF變化與M組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上結(jié)果說明，全麻與腰硬聯(lián)合麻醉有利于減輕手術(shù)對(duì)患者應(yīng)激水平與心率變異性的影響[5]。在術(shù)前予以患者全麻，僅能對(duì)其下丘腦與大腦皮層等部位進(jìn)行抑制，無法阻斷術(shù)區(qū)傳來的刺激，易增加患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)自主神經(jīng)活動(dòng)造成影響[6]。而腰硬聯(lián)合麻醉能夠抑制術(shù)區(qū)刺激傳導(dǎo)至交感中樞，并阻滯脊神經(jīng)根，降低應(yīng)激指標(biāo)水平[7]。同時(shí)，心率變異性是臨床上常用于評(píng)估患者自主神經(jīng)活動(dòng)的指標(biāo)，其中LF可反映機(jī)體交感神經(jīng)活性，TF具有反應(yīng)自主神經(jīng)總活性的作用，而HFnu水平與患者迷走神經(jīng)活性呈正相關(guān)，研究組患者行全麻與腰硬聯(lián)合麻醉后LF/HF水平相對(duì)平穩(wěn)，表明該麻醉方案可誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)揮保持自主神經(jīng)活動(dòng)平衡的作用，進(jìn)而降低LF值、HF值，有效穩(wěn)定患者的自主神經(jīng)功能[8]。此外，硬膜外麻醉能夠?qū)桓猩窠?jīng)纖維進(jìn)行阻滯，通過抑制自主神經(jīng)張力的變化避免疼痛感引發(fā)或加重心血管應(yīng)激反應(yīng)，且硬膜外麻醉可作用于患者心臟自主神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定心臟功能的過程[9-10]。

該研究結(jié)果顯示：研究組惡心嘔吐、腹脹、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為6.25%、6.25%、6.25%優(yōu)于參照組的惡心嘔吐、腹脹、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為9.38%、12.50%、9.38%但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明研究組的麻醉方案具有一定的安全性，并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，分析是因?yàn)槿榕c腰硬聯(lián)合麻醉可對(duì)患者去甲腎上腺素的分泌、釋放發(fā)揮抑制作用，進(jìn)而穩(wěn)定心腦血管系統(tǒng)，在減輕應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)避免冠脈痙攣，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率[11]。該研究結(jié)果與鄭育秀[12]研究結(jié)果一致，其研究結(jié)果顯示：對(duì)照組惡心嘔吐、腹脹、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為13.33%、23.33%、20.00%，研究組惡心嘔吐、腹脹、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為6.67%、10.00%、13.33%，比較兩組嗆咳、惡心嘔吐、腹脹和認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，在老年高血壓患者行腹腔鏡膽切除術(shù)治療過程中實(shí)施全身麻醉聯(lián)合腰硬外麻醉，患者應(yīng)激水平與心率變異性指標(biāo)并不會(huì)受到較大的影響，并且有利于提升安全性。