王丙剛，劉娜

(唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷五科，河北 唐山 063000)

自體骨一直都是植骨材料的主要來源，取骨部位主要是髂骨，其次是脛骨近端。脛骨近端含有大量的松質(zhì)骨，是僅次于髂骨的良好取骨部位，尤其是對于脛腓骨及足踝部植骨，具有取骨方便、可以使用止血帶、疼痛輕、影響活動時間短、植骨部位鄰近、消毒操作方便安全等優(yōu)勢。普通用骨刀方式取骨往往不能取出較多的骨松質(zhì)，限制脛骨近端取骨的應用。作者自制造了一種半槽型的取骨器，通過這種取骨器進行取骨，可以提高取骨的數(shù)量和質(zhì)量，獲得良好的松質(zhì)骨；且此種取骨器也可以代替髓內(nèi)釘?shù)拈_口器，在髓內(nèi)釘開口同時取骨，避免另外行切口取骨，減少患者痛苦。目前，國內(nèi)外尚沒有關(guān)于髓內(nèi)釘手術(shù)同時進行取骨的研究報道。2018年6月至2019年6月我院在50例脛腓骨骨折治療中成功應用了這種特別改進的取骨器，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 取骨器使用 本研究制作的取骨器前端為半槽型，周圍有刃，為半管型結(jié)構(gòu)，中間為連接桿，尾部為木質(zhì)手柄，取骨時用錘子打擊取骨器尾部木柄，取骨部分選擇脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)或者脛骨結(jié)節(jié)近端斜坡處(即脛骨髓內(nèi)釘開口處)，將遠端半槽型部分打入脛骨近端后，旋轉(zhuǎn)1周，然后拔出取骨器，則取骨處的松質(zhì)骨就可以被帶出，以備植骨之用(見圖1)。

1.2 一般資料 納入標準：(1)經(jīng)影像學檢查診斷為脛骨干骨折(包括AO分型B型和C型骨折)，外傷距手術(shù)時間大于3周；(2)年齡18～60歲；(3)獲得完整隨訪。排除標準：(1)陳舊骨折；(2)伴有神經(jīng)血管損傷者；(3)心、肝、腎等功能不全；(4)伴有良、惡性腫瘤；(5)開放性及病理性骨折；(6)內(nèi)固定取出后再骨折；(7)合并除同側(cè)小腿以外的骨折。本研究經(jīng)唐山市第二醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情并同意。

共納入50例患者，根據(jù)植骨方式分為應用取骨器脛骨近端取骨組(A組)25例，傳統(tǒng)自體髂骨取骨組(B組)25例。A組：男16例，女9例；年齡22～59歲，平均(43.6±10.21)歲；左側(cè)15例，右側(cè)10例；致傷原因：交通事故傷15例，高墜落傷8例，走路摔傷2例；AO分型B型18例，C型7例；受傷至手術(shù)時間9～28 d，平均(14.36±4.36)d。B組：

圖1 取骨器的實物圖

男19例，女6例；年齡20～60歲，平均(44.24±11.07)歲；左側(cè)14例，右側(cè)11例；致傷原因：交通事故傷12例，高處墜落傷10例，走路摔傷3例；AO分型B型16例，C型9例；受傷至手術(shù)時間8～32 d，平均(14.72±4.90)d。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手術(shù)方法 A組：患者腰部麻醉成功后，取仰臥位，術(shù)前碘酒消毒，鋪單，氣囊止血帶充氣止血。于髕骨下緣正中切口，劈開髕腱，于斜坡開口，利用取骨器沿髓內(nèi)釘開口方向開口，應用錘子打擊取骨器尾端，將取骨器打入到近端合適位置，然后旋轉(zhuǎn)取骨器1周，將取骨器拔出，所取骨質(zhì)會存在取骨器半管狀槽內(nèi)，取出，將所取骨塊修建成所需要的形狀，備用。沿取骨處依次擴髓，于骨折端做小切口，復位骨折端骨塊，完成髓內(nèi)釘置入，視骨折粉碎程度增加側(cè)板，C型臂確定骨折對位后，于骨折端進行植骨(見圖2)。

a 取骨器對準髓內(nèi)釘?shù)男逼麻_口處 b 用錘子將取骨器打入骨質(zhì) c 取骨器旋轉(zhuǎn)1圈后拔出 d 取出的松質(zhì)骨

B組：患者腰部麻醉成功后，取仰臥位，術(shù)前碘酒消毒，鋪單，氣囊止血帶充氣止血。于髕骨下緣正中切口，劈開髕腱，用傳統(tǒng)髓內(nèi)釘開口器于斜坡開口，依次擴髓。于骨折端做小切口，配合骨折復位，完成髓內(nèi)釘置入，視骨折粉碎程度增加側(cè)板，C型臂確定骨折對位。之后，于同側(cè)髂前上棘后2 cm處切口進行取骨，修剪成骨條，填充于骨折端。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后使用二代頭孢治療3 d，傷口對癥換藥。術(shù)后每個月定期復查，并進行功能鍛煉指導：第1天開始行傷肢關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，術(shù)后3個月根據(jù)X線片觀察骨折是否愈合，以便確定是否可以開始負重行走。

1.5 療效評價標準 記錄并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、骨折愈合時間(由2名臨床醫(yī)師測量后取均值)，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

患者均獲隨訪，A組隨訪時間9～28個月，平均(13.76±1.33)個月；B組隨訪時間8～32個月，平均(13.92±1.66)個月，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.376，P=0.708)。A組手術(shù)時間為(71.2±6.00)min，B組為(82.80±5.42)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-7.176，P<0.001)；A組術(shù)中出血量為(314.00±78.42)mL，B組為(436.00±65.38)mL，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-5.974，P<0.001)；A組骨折愈合時間為(4.77±0.86)個月，B組為(5.12±0.83)個月，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.668，P=0.148)；A組術(shù)后VAS為(3.68±1.03)分，B組為(5.12±0.83)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=0.489，P<0.001)。

A組術(shù)后小腿傷口感染1例；切口感染2例，經(jīng)換藥后愈合；并發(fā)癥發(fā)生率4.00%。B組術(shù)后小腿傷口感染2例；取髂骨傷口發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷1例；術(shù)后血腫2例；傷口感染發(fā)生率8.00%，總并發(fā)癥發(fā)生率20.00%。

3 討 論

異體骨存在排異反應的缺點，同時不具備成骨因子，限制了其臨床應用；近年來新開發(fā)的人工骨材料，可能存在排斥反應及過敏反應，是否促進骨形成作用還需進一步研究[4-6]。自體植骨沒有以上缺點，是首選的植骨材料。但自體取骨會額外增加疼痛及可能并發(fā)癥，疼痛使大部分患者排斥自體植骨，給臨床工作帶來很大困難[7]。如髂骨是最常規(guī)的取骨處，骨松質(zhì)多，但需另外切口，增加了患者痛苦，存在出血、血腫、感染、不愈合、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷導致麻木等并發(fā)癥，甚至發(fā)生髂前上棘骨折，腹壁疝等；如脛骨結(jié)節(jié)旁取骨，骨質(zhì)條件差且取骨量少[8-11]。

應用作者自制的取骨器于脛骨近端自體取骨，避免了異體骨存在的排異反應。利用此種取骨器可以擴大脛骨近端取骨的適用范圍，從脛骨近端取出較多的松質(zhì)骨。同時髓內(nèi)釘開口處有大量的松質(zhì)骨，可以作為植骨供區(qū)，結(jié)合髓內(nèi)釘開口節(jié)約了手術(shù)時間，減少患者痛苦及并發(fā)癥，并且對取骨區(qū)無明顯不良影響。由于脛骨陳舊骨折受傷時間長、骨塊多，復位后存在缺損且骨折端血運差，術(shù)中不能完全解剖復位，僅能功能復位，骨折端會存在分離，骨折愈合為骨痂愈合。而自體植骨能夠填充空隙并且提供促進骨折愈合的生長因子，可以促進骨折愈合，通過自體植骨，降低不愈合概率[12-13]。本研究沒有發(fā)現(xiàn)此種取骨方式的副作用。通過增加取骨器前端管型槽的長度可以增加取骨量。

本研究兩種植骨方式在促進骨折愈合方面無明顯差別，但是傳統(tǒng)自體髂骨取骨由于增加了手術(shù)切口，導致并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后疼痛程度更高、手術(shù)時間延長。自制取骨器脛骨近端取骨方式明顯優(yōu)于髂骨取骨，但其缺點是取骨量不大，對于需要量大的骨缺損，并不適用[14-17]。如骨缺損量少，獲得的骨量能夠滿足植骨需要，可通過此種方式取骨。

使用這種自制取骨器取骨的時候，盡量做到開口一次成功，需要旋轉(zhuǎn)1周才能完整取出骨塊，操作要盡量輕柔。因本研究應用時間尚短，且病例數(shù)較少，可能存在沒有發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥，需要進一步研究。

綜上所述，利用此種取骨器于髓內(nèi)釘開口處取骨并進行植骨，既縮短了骨折愈合時間，又避免了髂骨取骨所帶來的疼痛，減少感染、出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，能夠滿足骨缺損量少的植骨需要，可以嘗試推廣。