王小陣，魯齊林，呂鵬，謝維，陳龍，竺義亮

(湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，湖北 武漢 430079)

腰椎滑脫癥是導致腰腿痛常見疾病之一，成年人發(fā)病率高達5.4%[1]。對于保守治療無效的患者，手術(shù)治療成為一種最佳選擇。然而，隨著我國人口老齡化，骨質(zhì)疏松性患者日益增多，在疏松的椎體上產(chǎn)生足夠的把持力來復位與穩(wěn)定滑脫的椎體對醫(yī)生而言將是嚴峻的挑戰(zhàn)。有報道稱在骨質(zhì)疏松的椎體上進行椎弓根螺釘固定，螺釘松動率高達25%[2]。為了增強骨質(zhì)疏松癥患者椎弓根螺釘把持力，諸多學者多在螺釘上進行改良，忽略了增強椎體的強度[3]。作者通過多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，先對椎體進行強化再行置釘，可增加椎弓根釘?shù)陌殉至Α?015年6月至2019年10月我院采用后路椎間融合聯(lián)合骨水泥強化椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療骨質(zhì)疏松性腰椎滑脫癥患者47例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 所有患者入院后均行雙能X線進行骨密度檢測。納入標準：(1)骨密度為0.60 g/cm2、T值<-2.5；(2)臨床癥狀及體征均符合腰椎滑脫癥臨床表現(xiàn)，且影像學檢查明確滑脫；(3)經(jīng)嚴格保守治療3個月癥狀無緩解，且較前加重者；(4)患者及家屬同意治療方案。排除標準：(1)青壯年腰椎滑脫癥患者；(2)合并其他腰椎疾病或有腰椎手術(shù)病史。

1.2 一般資料 回顧性分析2015年6月至2019年10月我院行后路椎間融合聯(lián)合骨水泥強化椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療骨質(zhì)疏松性腰椎滑脫癥患者47例，其中男18例，女29例；年齡50～79歲，平均(62.55±7.46歲)。均有頑固性腰痛病史，其中伴有下肢放射痛37例，間歇性跛行33例，下肢肌力減弱15例。退變性滑脫29例，峽部裂性滑脫18例。單節(jié)段滑脫41例，其中L37例，L414例，L520例；多節(jié)段滑脫6例，L3～42例，L4～54例。按照Meyerding分型[4]，Ⅰ度17例，Ⅱ度28例，Ⅲ度2例。

1.3 手術(shù)方法 (1)患者全身麻醉后取俯臥位，使用硬腹部墊，以滑脫椎體棘凸為中心取后正中切口，充分顯露滑脫椎體椎板及上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。(2)術(shù)中采用Margel法依次對滑脫椎體和下位椎體定位進釘點，然后放置定位針進行透視定位，位置滿意后對每個釘?shù)肋M行攻絲。使用球探對每個釘?shù)肋M行探測，明確不存在椎體骨皮質(zhì)破裂，然后擰入螺釘至中后1/3處退出螺釘。推注調(diào)配好的骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)，每個釘?shù)劳谱⒓s1.5 mL，拔出套管，然后再擰入椎弓根螺釘至滿意位置。螺釘強化完畢后，C型臂透視確認骨水泥分布情況與螺釘?shù)奈恢谩?3)對于峽部裂造成的真性腰椎滑脫行全椎板切除術(shù)，同時切除下位椎體的部分上關(guān)節(jié)突；對于退變性腰椎滑脫，使用經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)。兩種術(shù)式均需徹底松解絞鎖關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，便于術(shù)中提拉復位。術(shù)中顯露出口及行走神經(jīng)根，擴大狹窄的側(cè)隱窩與神經(jīng)根管，并予以松解。使用棉片分別將兩神經(jīng)根推開，用尖刀將一側(cè)纖維環(huán)方形切開，摘除髓核，應(yīng)用鉸刀、刮匙及終板處理器徹底清除殘存髓核與終板。由小到大依次使用鉸刀撐開椎間隙，當撐到一定高度時，使用神經(jīng)剝離子探查神經(jīng)根的張力，如果神經(jīng)根松弛，活動度達4 mm，伴行的曲張靜脈也隨之恢復，則提示神經(jīng)根松緊度滿意。(4)安裝預彎連接棒，兩側(cè)同時進行加壓固定，再次透視查看椎體復位情況，切忌復位過度。復位滿意后拔出鉸刀，然后進行椎間植骨，打入椎間融合器。(5)沖洗，置引流管，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，術(shù)后積極使用雙下肢氣壓泵預防雙下肢靜脈血栓的形成，術(shù)后12 h進行抗凝預防血栓(低分子肝素鈉5 000 U皮下注射1次/d)。術(shù)后復查腰椎X線片及CT，確定螺釘、融合器位置及骨水泥分布情況，術(shù)后第3天支具輔助下下床活動。患者同時在圍手術(shù)期前后進行抗骨質(zhì)疏松治療(鈣劑+VitD3+預防骨骼中鈣流失的藥物)。出院后定期門診復查，指導患者功能鍛煉。

1.5 評價指標 所有患者在手術(shù)前后及末次隨訪時攝取腰椎正側(cè)位X線片，測量責任節(jié)段椎間隙高度、椎間孔面積、滑脫距離。根據(jù)Quint法來測量定義椎間隙高度[5]，依據(jù)Taillard指數(shù)來測量椎體的滑脫距離[6]。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)對手術(shù)前后及隨訪時的功能進行評價，同時采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)來評價患者手術(shù)療效滿意度[7-8]。參照Sengupta等[9]標準對椎間融合情況進行分類：(1)堅強骨融合，椎間植骨區(qū)域有骨痂形成，固定融合節(jié)段無異?；顒?。(2)不確切融合，未達到堅強融合又無假關(guān)節(jié)形成，動力位片未見松動。(3)假關(guān)節(jié)形成，在植骨區(qū)無骨痂形成，節(jié)段活動度>5°。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)基本情況及觀察指標比較 本研究共納入47例患者，均由同一手術(shù)醫(yī)師完成腰椎后路減壓、椎間撐開、骨水泥強化椎弓根螺釘提拉復位內(nèi)固定治療。術(shù)后患者恢復良好，均無醫(yī)源性神經(jīng)、血管損傷。所有患者均獲得6～12個月的隨訪，平均隨訪時間(8.50±2.12)個月。手術(shù)前后利用我院閱片系統(tǒng)對患者觀察指標進行測量，結(jié)果術(shù)后3個月較術(shù)前相比，椎間隙高度、椎間孔面積、滑脫距離均有所改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而末次隨訪時的觀察指標與術(shù)后3個月相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 患者手術(shù)前后觀察指標比較

2.2 手術(shù)前后功能恢復情況 術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時對患者的腰腿痛與功能障礙進行評定，通過對比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月VAS評分與ODI評分明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪時的VAS評分與ODI評分也較術(shù)后3個月改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥情況 手術(shù)并發(fā)癥方面，在骨水泥填充過程中，1例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，但術(shù)中、術(shù)后無特殊不適。減壓過程中出現(xiàn)腦脊液漏2例，術(shù)后采取頭低腳高位，放置引流管7 d后拔除，患者恢復至正常。術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)切口延遲愈合2例，其中1例經(jīng)清創(chuàng)縫合后愈合，另1例經(jīng)反復換藥后愈合。術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)殘余癥狀5例，經(jīng)脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、骶管注射及物理康復治療3個月后痊愈。隨訪期間未見螺釘松動及復位丟失，椎間植骨融合率為100%。

2.4 典型病例 62歲女性患者，因“腰背部疼痛2年，加重1個月”為主訴入院行手術(shù)治療。術(shù)前完善腰椎影像學檢查及雙能X線檢測，診斷為：(1)L5椎體滑脫癥；(2)骨質(zhì)疏松癥(T值為-2.7)。擇期行腰椎后路減壓椎間植骨融合+骨水泥強化椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，患者術(shù)后腰痛癥狀改善，術(shù)后第5天支具保護下正常下地行走。手術(shù)前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前腰椎正側(cè)位、前屈動力位X線片及CT示L5椎體向前Ⅲ度滑脫，椎間隙基本消失，L5椎體峽部裂明顯

a 術(shù)前 b 術(shù)后4 d

圖3 術(shù)后4 d CT橫斷面及矢狀面示骨水泥均勻分布釘?shù)乐車?，無椎管內(nèi)滲漏 圖4 術(shù)后1年X線片示椎間骨性融合良好，復位無丟失

3 討 論

3.1 骨水泥強化椎弓根螺釘優(yōu)勢 目前，腰椎椎間植骨融合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)已成為治療重度腰椎滑脫癥的一種可靠選擇。腰椎滑脫癥手術(shù)治療的患者中，合并不同程度的骨質(zhì)疏松患者占主要部分，疏松的骨質(zhì)導致螺釘松動、拔出及植骨不融合等問題給臨床醫(yī)生帶來巨大的挑戰(zhàn)[10-11]。既往大多學者在螺釘上做創(chuàng)新，以及想通過提高置釘技術(shù)來提高螺釘?shù)目拱纬隽12-13]。也有學者通過改變螺釘通道，使用皮質(zhì)骨通道螺釘(cortical bone trajectory，CBT)技術(shù)來增加螺釘把持力[14-15]。然而，這些方式在疏松的椎體內(nèi)進行固定難以起到穩(wěn)定作用，更何況對于疏松的滑脫椎體，術(shù)中還需要借助螺釘進行支撐和提拉復位。Moore等[16]報道螺釘在正常的椎體內(nèi)最大軸向拔出力為887 N，而在疏松的椎體內(nèi)只有269～495 N。為了提高螺釘在疏松骨質(zhì)內(nèi)的把持力，臨床醫(yī)生試圖借助骨水泥對疏松椎弓根螺釘通道進行強化，來增加螺釘穩(wěn)定性。已有研究表明，骨水泥在疏松的椎體內(nèi)擴散，增加了與骨的接觸面，而螺釘與骨水泥的咬合力增強，從而使螺釘?shù)姆€(wěn)定性增強[17]。然而，多數(shù)學者對骨水泥強化椎弓根螺釘技術(shù)仍停留于尸體標本生物力學研究上，而將其運用于臨床者較少見。Paré等[18]通過對比研究發(fā)現(xiàn)，當骨水泥注射劑量為1.5 mL、2.0 mL和 2.5 mL時，螺釘?shù)陌殉至Ψ謩e增加264%、221%和198%，且均有統(tǒng)計學意義，但繼續(xù)增加骨水泥體積并不會顯著提高抗拔強度，建議避免過量使用，以降低骨水泥毒性、熱損傷和滲漏的風險[19]。本研究組中47例患者經(jīng)過骨水泥強化后，術(shù)中提拉復位滿意，術(shù)后隨訪未見螺釘松動及拔出。術(shù)中每個釘?shù)劳谱⒐撬嗉s1.5 mL，該使用劑量與Paré等研究基本一致。本研究組1例患者由于1枚釘?shù)榔猓跀Q入螺釘時出現(xiàn)骨水泥從椎體外壁滲漏，但未造成神經(jīng)血管及臟器損傷。本研究組47例骨質(zhì)疏松性腰椎滑脫患者，術(shù)后復查腰椎X線片顯示滑脫椎體均獲得不同程度的復位，手術(shù)前后椎體滑脫距離比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而臨床中阻擾該技術(shù)推廣的原因除了增加額外的耗材費用外，骨水泥滲漏造成的神經(jīng)、血管損傷也成為醫(yī)生面臨的一大難題。據(jù)文獻報道，進行骨水泥強化后患者骨水泥滲漏發(fā)生率為11%～73%[20]。本文作者根據(jù)臨床經(jīng)驗，先將螺釘擰至椎體中后1/3，退出螺釘再注入骨水泥，然后擰入螺釘至椎體前緣約1/4處。該方法可有效避免骨水泥從椎體前緣滲出，并且骨水泥注入后再進行加壓加深可加強骨水泥與周圍骨小粱及螺釘?shù)慕佑|面，同時進一步增強復合體整體力學強度。

3.2 兩種腰椎滑脫置釘點與減壓復位技巧 臨床中用于椎弓根螺釘置釘?shù)姆椒ū姸?，而唯一的目的是獲取理想的置釘位置。經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生往往依靠自己的判斷來確定進釘點、進釘方向，憑借手感和探針來置釘，這種徒手置釘造成椎弓根壁破裂、腦脊液漏及神經(jīng)血管損傷并不少見。有文獻報道，徒手置釘因螺釘偏離正常軌道出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷并發(fā)癥發(fā)生率為0～7%[21-22]。但反復置釘必然造成骨量丟失，進而出現(xiàn)螺釘松動、內(nèi)固定失敗。而對于退變性腰椎滑脫患者，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的變異及骨性增生造成常規(guī)置釘點結(jié)構(gòu)變異，此外峽部裂性真性滑脫更難以通過骨性解剖標志來確定進釘點的位置?；诖?，本團隊竺義亮教授根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗歸納出一種獨特的置釘方法，對于退變性腰椎滑脫置釘?shù)年P(guān)鍵是尋找真實進釘點“紅心髓”，徹底清理關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍的軟組織，使用刮匙對上位椎體下關(guān)節(jié)突進行撬撥，咬骨鉗清除增生的骨性組織，此時即可看到關(guān)節(jié)間隙外側(cè)的“紅心髓”結(jié)構(gòu)，然后使用硬探針按照椎弓根天然的通道進行置釘。而對于峽部裂性真性滑脫使用上述方法很難置釘成功，峽部斷裂后正常的結(jié)構(gòu)隨著滑脫的進展同樣出現(xiàn)移位，此時尋找骨折線格外重要，可通過提拉上位椎體的棘突來確定骨折線的位置，此時從關(guān)節(jié)間隙與骨折線交點外上緣進行置釘即可獲得最佳釘?shù)?。本研究組47例患者術(shù)后復查無一枚螺釘突破骨皮質(zhì)造成神經(jīng)、血管損傷。手術(shù)治療腰椎滑脫的目的是解除神經(jīng)壓迫、復位滑脫椎體及建立穩(wěn)定融合前固定，而腰椎滑脫癥患者多因病程長、脊柱生物力學改變出現(xiàn)中央椎管與神經(jīng)根管狹窄，術(shù)中易出現(xiàn)腦脊液漏等并發(fā)癥。文獻報道腰椎手術(shù)腦脊液漏發(fā)生率為5.5%～9%，翻修及腰椎滑脫癥手術(shù)出現(xiàn)腦脊液漏高達13.2%～21%[23]。退變性滑脫作者單位采用TLIF術(shù)式，峽部裂性滑脫則采用全椎板切除術(shù)，復位前進行徹底的減壓，解除雙側(cè)絞索的骨性與軟組織性結(jié)構(gòu)。由于真性滑脫僅依靠韌帶組織抵抗脊柱軸向剪切力與水平抗旋轉(zhuǎn)力，致使椎管內(nèi)黏連嚴重，術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏2例，但硬脊膜撕裂范圍較小，術(shù)后采取頭低腳高位，放置引流管7 d后拔除，未見腦脊液漏出。減壓完畢后進行處理椎間隙，然后進行復位，術(shù)中應(yīng)盡可能清除軟骨終板及附帶的軟組織，不僅有利于椎間植骨的生長，而且利于Cage的穩(wěn)定性。復位之前使用扁平鉸刀逐漸進行撐開，然后在鉸刀撐開的情況下雙側(cè)進行同時加壓提拉復位，術(shù)中透視防止復位過度，采用此方法治療的47例患者術(shù)后復查復位均滿意。盡管術(shù)中盡可能保護神經(jīng)，避免減壓或復位造成神經(jīng)激惹癥狀，但術(shù)后仍出現(xiàn)神經(jīng)殘余癥狀5例，經(jīng)脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、骶管注射及物理康復治療3個月后痊愈。

3.3 骨質(zhì)疏松的預防與治療 強化骨水泥螺釘內(nèi)固定技術(shù)目前已經(jīng)成為治療骨質(zhì)疏松性腰椎疾病的最佳選擇。研究表明，椎弓根螺釘抗把持力與骨密度明顯相關(guān)，骨質(zhì)疏松椎體的螺釘抗拔出力僅為正常的30%～50%，即骨密度每下降10 mg/cm3，則把持力下降約60 N[24]。當椎體骨密度較低時，即使使用骨水泥進行強化螺釘松動的風險依然較高。因此，老年患者術(shù)后長期抗骨質(zhì)疏松癥治療十分必要。通過查閱相關(guān)標準，我們建議除了日常喝牛奶、豆?jié){外，定量補鈣也應(yīng)納入常規(guī)，即口服含有維生素D3的鈣片，1 200 mg/d；同時對于吸收差的老年患者，積極給予活性維生素D(骨化三醇膠囊)，為了抑制破骨細胞對骨結(jié)構(gòu)的破壞，使用磷酸鹽類藥物(科密固等)進行治療，同時定期進行檢測骨密度。

3.4 本研究的不足 骨水泥強化椎弓根螺釘技術(shù)為骨質(zhì)疏松腰椎滑脫癥患者手術(shù)治療提供了新思路，不僅具有較好的穩(wěn)定性，且臨床療效滿意。然而，對于后期需要翻修是否具有解決措施，也是臨床醫(yī)生值得思考的一個難題。本研究納入樣本量較少，且隨訪時間較短，遠期療效有待進一步評估。