于延?xùn)|，黃輝，楊林，閔楚惟，譚登輝，谷文光

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，黑龍江 哈爾濱 150001)

作為常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)疾病，腘窩囊腫最早于1840年由Adams對(duì)其進(jìn)行描述，隨后Baker[1]進(jìn)一步詳細(xì)闡明其與關(guān)節(jié)內(nèi)病變之間的關(guān)系，因此腘窩囊腫又稱Baker’s囊腫。解剖發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者膝關(guān)節(jié)與腘窩之間存在橫向裂隙，各種原因?qū)е玛P(guān)節(jié)液增多時(shí)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)部壓力升高迫使關(guān)節(jié)液通過(guò)橫向裂隙流入半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭滑液囊，從而形成一種單向流通的“閥門機(jī)制”[2]，使得關(guān)節(jié)液無(wú)法回流，繼而形成腘窩囊腫。

既往數(shù)據(jù)表明切開(kāi)手術(shù)對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)疾病處理能力較差，易導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)[3]。近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步為處理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變提供了新的技術(shù)思路[4-6]。其中關(guān)節(jié)鏡內(nèi)引流技術(shù)[7]能較好地?cái)U(kuò)大囊腫的入口，建立膝關(guān)節(jié)腔和后側(cè)間室間的雙向溝通，但對(duì)囊壁的清除并不是十分徹底，可能存在潛在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此關(guān)節(jié)鏡雙后內(nèi)入路腘窩囊腫全切術(shù)也逐漸引入臨床。過(guò)往研究多關(guān)注于關(guān)節(jié)鏡內(nèi)引流術(shù)式同傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)的對(duì)比，對(duì)于不同關(guān)節(jié)鏡術(shù)式及切開(kāi)手術(shù)之間的療效差異研究較少。本研究對(duì)比分析2017年11月至2019年11月我院收治的46例腘窩囊腫患者的手術(shù)方式及其療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)核磁證實(shí)腘窩囊腫，腘窩處可觸及包塊、壓痛陽(yáng)性者；(2)Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級(jí)Ⅰ級(jí)以上，影響工作生活者(見(jiàn)表1)[3]；(3)能耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在半月板撕裂需要縫合、膝關(guān)節(jié)韌帶斷裂需要修復(fù)；(2)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重者；(3)膝關(guān)節(jié)骨折或感染者；(4)術(shù)后隨訪失聯(lián)者。

表1 Rauschning和Lindgren腘窩囊腫評(píng)價(jià)方法

依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入46例腘窩囊腫患者，其中關(guān)節(jié)鏡雙后內(nèi)入路組(A組)12例，關(guān)節(jié)鏡內(nèi)引流組(B組)15例，切開(kāi)組(C組)19例。三組患者的性別、年齡、囊腫位置、囊腫最大直徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者一般情況

1.2 手術(shù)方法 三組患者麻醉成功后，于患肢大腿中上1/3處安裝氣壓止血帶。

1.2.1 A組 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪單。建立標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)前側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡探查并處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變。關(guān)節(jié)鏡直視下，經(jīng)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，使用閉孔器通過(guò)后交叉韌帶、股骨內(nèi)髁、內(nèi)側(cè)半月板后角根部之間的間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)室。利用交換棒技術(shù)，將關(guān)節(jié)鏡送入后內(nèi)側(cè)室。于光源在體表投影內(nèi)側(cè)下方將穿刺針垂直插入，建立后內(nèi)側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路。清除后內(nèi)側(cè)室增生滑膜組織、擴(kuò)大裂口或后關(guān)節(jié)囊薄弱區(qū)，多數(shù)可于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)辨認(rèn)囊腫位置，少數(shù)需交替使用刨削器和射頻清理黏連增生滑膜，才能發(fā)現(xiàn)囊腫。打開(kāi)囊壁，擴(kuò)大囊腫開(kāi)口，建立雙向溝通。將關(guān)節(jié)鏡切換至后內(nèi)側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路，于后內(nèi)側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路的近端2～3 cm處建立后內(nèi)側(cè)高位入路。以后內(nèi)側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路為觀察入路，高位入路為操作入路(見(jiàn)圖1)。經(jīng)后內(nèi)側(cè)高位入路，進(jìn)入囊腫內(nèi)部，清除皺襞、囊液、囊腫分隔，完整切除囊腫內(nèi)壁。術(shù)畢，彈性繃帶加壓包扎。

1.2.2 B組 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪單。建立膝關(guān)節(jié)前側(cè)入路，使用關(guān)節(jié)鏡探查并處理膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變。隨后在關(guān)節(jié)鏡直視下，使用閉孔器經(jīng)后交叉交叉韌帶、股骨內(nèi)髁、內(nèi)側(cè)半月板后角根部之間的間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)室。光照定位確定后內(nèi)側(cè)皮膚開(kāi)口位置，并建立后內(nèi)側(cè)通路。通過(guò)后內(nèi)側(cè)入路，使用刨削器清除后內(nèi)側(cè)間室增生滑膜(見(jiàn)圖2)。于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)尋找腘窩囊腫開(kāi)口，并擴(kuò)大囊腫開(kāi)口，建立關(guān)節(jié)腔和后內(nèi)側(cè)室的雙向通道，使關(guān)節(jié)液能自由流動(dòng)。術(shù)畢，彈性繃帶加壓包扎。

1.2.2 C組 患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪單。于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)做倒“L”形切口，辨認(rèn)小隱靜脈，緊靠其內(nèi)側(cè)切開(kāi)腘筋膜，逐層分離皮下組織和筋膜。鈍性分離包繞囊腫的筋膜，充分暴露囊腫根部，完整切除。關(guān)閉囊腫與關(guān)節(jié)腔之間通道，留置引流，逐層縫合。術(shù)畢，彈性繃帶加壓包扎。

圖1 雙后內(nèi)入路行腘窩囊腫全切術(shù)中照

圖2 后內(nèi)側(cè)入路行腘窩囊腫內(nèi)引流術(shù)中照

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分(從跛行、是否需要扶拐、關(guān)節(jié)有無(wú)交鎖、關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度、疼痛、下肢腫脹程度、上下樓梯和蹲起是否受限等8項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好)、Rauschning-Lindgren分級(jí)、切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院的天數(shù)，以及末次隨訪時(shí)復(fù)查核磁或查體獲得的復(fù)發(fā)情況來(lái)判斷手術(shù)療效。

2 結(jié) 果

隨訪時(shí)間為6～30個(gè)月，平均(19.65±6.60)個(gè)月。A組與B組的切口長(zhǎng)度和術(shù)后住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A、B兩組均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。術(shù)前三組間的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、Rauschning和Lindgren分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，A組與B組的Lysholm評(píng)分、Rauschning和Lindgren分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A、B兩組的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況均優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4～5。末次隨訪時(shí)，A組患者腘窩囊腫無(wú)復(fù)發(fā)，B組2例(13.3%)復(fù)發(fā)，C組5例(26.3%)復(fù)發(fā)，三組間復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院天數(shù)比較

表4 腘窩囊腫Rauschning和Lindgren分級(jí)情況(例)

表5 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分情況

典型病例為一54歲女性患者，因“右膝腘窩腫物3年，增大伴疼痛2個(gè)月”入院。術(shù)前MRI提示右膝腘窩囊腫。于我院行關(guān)節(jié)鏡雙后內(nèi)入路腘窩囊腫全切術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，隨訪期間無(wú)囊腫復(fù)發(fā)(見(jiàn)圖3～5)。

3 討 論

輕度腘窩囊腫的Rauschning和Lindgren分級(jí)為0級(jí)或Ⅰ級(jí)，不影響工作和生活，一般不予處理或者采取保守治療，包括止痛、加壓包扎、穿刺抽吸治療等。對(duì)于癥狀明顯的腘窩囊腫，或經(jīng)保守治療無(wú)效者，主要采取手術(shù)切除。傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)存在切口長(zhǎng)度大、影響美觀、易損傷血管和神經(jīng)、術(shù)后切口出現(xiàn)延遲愈合或壞死、瘢痕影響關(guān)節(jié)功能、不能去除病因等問(wèn)題，有較高復(fù)發(fā)率[3]。微創(chuàng)手術(shù)具有切口小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，同時(shí)能很好地去除腘窩囊腫病因，如修復(fù)半月板、軟骨、韌帶，清理病變滑膜，進(jìn)而降低囊腫復(fù)發(fā)率[8-10]。單純關(guān)節(jié)鏡內(nèi)引流手術(shù)治療腘窩囊腫的成功率為94.7%，合并囊腫內(nèi)壁完全切除后的成功率為98.2%[7，11-14]。既往研究表明，關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)雙入路手術(shù)治療腘窩囊腫相比關(guān)節(jié)鏡內(nèi)引流手術(shù)能獲得更廣闊的視野，更完整切除囊腫內(nèi)壁，消除囊腫形成的解剖結(jié)構(gòu)。

行關(guān)節(jié)鏡雙后內(nèi)入路腘窩囊腫全切術(shù)需注意以下幾點(diǎn)：(1)清除后內(nèi)側(cè)間室增生滑膜時(shí)，避免切除后內(nèi)側(cè)半月板根部附著處的關(guān)節(jié)囊，以免造成內(nèi)側(cè)半月板游離脫垂。(2)于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)辨認(rèn)腘窩囊腫。多數(shù)囊腫開(kāi)口或薄弱區(qū)可于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭處直接發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者需清理后內(nèi)側(cè)間室的滑膜，才能在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭處發(fā)現(xiàn)囊腫開(kāi)口[8]。(3)建立后內(nèi)側(cè)雙入路后，可以采取膝關(guān)節(jié)“4”字體位，便于操作[15]。(4)為避免損傷腘血管和脛神經(jīng)，手術(shù)操作均應(yīng)于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)進(jìn)行。(5)切除囊腫內(nèi)壁時(shí)，當(dāng)暴露皮下脂肪組織時(shí)，應(yīng)及時(shí)停止，以免損傷神經(jīng)或皮膚。

圖3 術(shù)前MRI示右膝腘窩囊腫，且于關(guān)節(jié)腔相通

圖4 鏡下擴(kuò)大囊腫開(kāi)口，清除囊腫內(nèi)部皺襞及內(nèi)壁

圖5 術(shù)后2個(gè)月MRI示囊腫消失

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡后雙后內(nèi)入路和內(nèi)引流患者在切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分及腘窩囊腫Rauschning和Lindgren分級(jí)情況上均明顯優(yōu)于切開(kāi)組；兩組關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者比較無(wú)顯著差異，但關(guān)節(jié)鏡雙后內(nèi)入路腘窩囊腫全切術(shù)較內(nèi)引流手術(shù)切除囊壁更為徹底，減少潛在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[11]。末次隨訪時(shí)，雙后內(nèi)入路組零復(fù)發(fā)，內(nèi)引流組復(fù)發(fā)率為2/15，切開(kāi)組復(fù)發(fā)率為5/19，雖后兩組的復(fù)發(fā)絕對(duì)數(shù)高于前組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一方面可能是因?yàn)闃颖玖枯^少；另外一方面可能是由于部分患者末次隨訪時(shí)間相對(duì)較短，結(jié)局事件尚未來(lái)得及出現(xiàn)，還需要進(jìn)一步的研究；同時(shí)核磁費(fèi)用較高，只有部分患者復(fù)查時(shí)檢查核磁，大多數(shù)患者依從性不高，判斷復(fù)發(fā)更多依靠醫(yī)師體格查體，這也是本研究的局限所在。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，短期內(nèi)手術(shù)效果明確，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡后雙后內(nèi)入路全切術(shù)與關(guān)節(jié)鏡內(nèi)引流手術(shù)在術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面沒(méi)有顯著性差異，有關(guān)患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率方面還值得進(jìn)一步探討。