徐文杰，劉沛東，張城銘，楊自權

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

肩胛盂緣上唇前后位損傷(superior labrum anterior and posterior，SLAP)是指肩胛盂緣上唇自前向后的撕脫，常常累及肱二頭肌長頭腱附著處，是導致患者慢性肩痛和肩部不穩(wěn)定的常見原因。隨著對肩部疾病的不斷研究，SLAP損傷也逐漸被學者們所重視。但是由于其損傷機制復雜，治療方法多樣，加之系統(tǒng)資料的缺乏，故至今仍然是骨科領域一大難題。本文通過總結與探討國內外現(xiàn)有文獻，對SLAP病變的損傷機制和治療的研究進展進行評述。

1 SLAP損傷的診斷

SLAP損傷是肩痛的常見原因，其癥狀和體格檢查結果通常不具有特異性，加之影像的敏感性和特異性較低，使得其診斷仍存在一定難度。Snyder等[1]研究140例上盂唇損傷的案例中，只有28%的SLAP損傷患者沒有肩袖或bankart等伴隨病變，而伴隨病變的存在增加了診斷的難度。

體格檢查是重要的診斷方法，目前Compression-rotation(研磨試驗)、O’Brien(主動壓縮試驗)、Speed和Yergason試驗的應用較為廣泛，但是敏感性和特異性仍舊存在一定的局限性，可作為影像檢查的輔助手段。有關各試驗診斷的特異性和敏感性見表1，以助于臨床醫(yī)生診斷參考[2-4]，然而以上試驗中沒有一個能夠確保SLAP病變的準確診斷。在最近的文獻中，有Ⅰ級和Ⅱ級證據表明，對于肱二頭肌肌腱病變的體格檢查，Speed和Uppercut等特定試驗組合效果較好[4]。

影像學檢查包括肩關節(jié)X線片(AP位、Y位和腋窩視圖)，其主要作用是排除其他肩痛來源。MRI雖然缺乏成像研究的敏感性和特異性，但是目前仍然是診斷SLAP損傷的重要方式，重要的是有助于辨別其他可能的肩部病變。然而仍有許多學者質疑其診斷的準確性和潛在的假陽性率，這歸因于盂唇上部各種類似于SLAP損傷的正常解剖變異[5]。有數據表明MRI關節(jié)造影其靈敏度和特異性已接近90%，甚至可以幫助區(qū)分病理與正常解剖變異[6]。Connor的一項MRI前瞻性研究顯示，假陽性結果中有40%是肩袖撕裂，20%是Bennett病變，7.5%是前下部撕裂[7]。因此筆者認為，MRI結果不能用作診斷的必要條件，需要結合臨床癥狀和其他技術進行聯(lián)合診斷。

關節(jié)鏡檢被認為是SLAP損傷診斷的金標準，但是在多方面存在一定的局限性。綜上所述，SLAP損傷的診斷依舊爭議不斷，然而在筆者看來MRI檢查目前仍是最方便與快捷的診斷方式，而關節(jié)鏡診斷目前雖受限于物質條件和費用創(chuàng)傷等問題，但仍是診斷的金標準。隨著醫(yī)學精準性與個體化的發(fā)展，多方式聯(lián)合診斷將會是未來的趨勢。

表1 各試驗診斷特異性及敏感性

2 SLAP損傷的分類

根據人口統(tǒng)計學數據，有學者把SLAP損傷患者分為有創(chuàng)傷性的“年輕”患者(<30歲)和以退行性病變?yōu)榘l(fā)病機制的“老年”患者(40～49歲)[8]，此種分類過于注重年齡對病變的影響，存在一定的局限性。同時也有學者把其分為創(chuàng)傷性、磨損性和退變性損傷三類，而創(chuàng)傷性損傷又根據損傷機制分為壓縮型、牽引式、合并型等[9]。

Snyder等提出了四種類型的SLAP病變，目前仍然是廣泛使用的一種分類方式，包括SLAP Ⅰ～Ⅳ型。同時Snyder還認識到兩種或多種SLAP病變的復合體可同時發(fā)生，比如Ⅱ型和Ⅳ型病變的組合最常見。最終SLAP損傷發(fā)展為10型(見表2)，目前已有證據表明MRI不支持準確區(qū)分所有10種SLAP類型[10]。

表2 SLAP損傷分型

3 SLAP損傷機制

3.1 SLAP損傷的生物力學機制 關節(jié)盂唇可以增加關節(jié)窩的深度，改善凹陷-壓縮機制，并且限制肱骨頭移動，加強盂肱關節(jié)穩(wěn)定性。動態(tài)肌電圖表明，這些靜態(tài)和動態(tài)限制性因素的破壞將損害肩部穩(wěn)定性[8]。Ⅴ型～Ⅹ型病變作為復雜的子類型，通常也被認為與肩部不穩(wěn)定相關[9]。而肩關節(jié)前部穩(wěn)定性的下降將有明顯較高的發(fā)病率。其生物力學原理是PeelBack機制，肱二頭肌和盂唇隨著手臂的扭轉力形成外旋和外展，這導致二頭肌肌腱從相對水平位置移動到更垂直位置，從而使二頭肌的基部產生扭曲，并將扭轉力傳遞到上盂唇，引起盂唇損傷[11]。另一項研究通過測量模擬投擲運動時上盂唇前后部的應變情況，顯示僅在晚期翹起階段，手臂處于最大外旋時，上盂唇的應變增加，并且后部的應變顯著大于前部[12]。然而無論哪種理論，都是扭轉、拉伸或剪切等力量或組合傳導到上部盂唇，并且超過其應力閾值，從而產生SLAP病變。

3.2 創(chuàng)傷和退行性損傷 急性創(chuàng)傷性SLAP損傷通常發(fā)生在急性事件之后，主要有以下機制：壓縮性傷害、牽引式傷害、合并型傷害等[9]。SLAP病變患者的骨和軟組織常損傷更嚴重，這表明損傷可能與高能量創(chuàng)傷有關。初始受傷到手術的年齡越小、時間越長反會增加不穩(wěn)定性，導致更嚴重的唇裂[13]。退行性SLAP病變是常繼發(fā)于高齡患者的正?！澳p”模式，通常與過肩運動較多、40歲以上患者的關聯(lián)度較高[14]。隨著年齡的增長，退行性勞損會發(fā)生變化，并證明與Ⅰ型病變相關[15]。

3.3 運動性損傷機制 運動是SLAP病變的常見致?lián)p因素，在游泳、羽毛球等過肩活動較多的運動員中最常見的是Ⅱ型SLAP撕裂。隨著運動的適應性變化，最值得注意的是肩關節(jié)外旋的增加和90°外展時內旋的缺陷，這種缺陷是投擲時主力肩較非主力肩內旋的缺乏，基本的病理改變是肩關節(jié)后囊和盂肱后韌帶緊張，而后囊緊張被認為是Ⅱ型病變剝離機制的基礎[16]。Jobe等[17]將運動時內部撞擊的概念推廣為肩袖和盂唇的病理學原因。基本原理是肩部過度外展和外旋時，發(fā)生后上盂關節(jié)和肩袖下表面的撞擊，增加肩關節(jié)前部不穩(wěn)定性，重復性撞擊又進一步加重了上盂唇的磨損。綜上所述，運動損傷更多的是長期重復性過肩運動使肩關節(jié)正常解剖結構改變，進而引起肌腱和盂唇組織損傷。

3.4 生理性損傷因素 上盂唇主要由肩胛上動脈以及肩胛下肌和岡上肌肌肉分支的血液供應，血液供應較差，所以更容易受傷并且損傷后的愈合時間較長[18]，同時研究表明下唇凹陷(或唇下溝)的存在也是患者易患SLAP病變的潛在因素，凹陷/溝可以存在于孕期22周時，在整個童年期間持續(xù)存在并進入成年期，是盂唇先天性融合失敗的解剖學表現(xiàn)[5]。Buford復合體是條索狀增厚的盂肱中韌帶直接附著在上盂唇而形成，伴前上盂唇的缺失，實際是前上盂唇與盂肱中韌帶融合為一體(即Buford復合體)，發(fā)生率1.5%[19]，是一種正常的解剖變異，容易誤診為盂唇損傷。

4 SLAP損傷的治療

4.1 保守治療 保守治療應首先在大多數患者中開始，特別是在活動需求較低的中老年患者中，其可以緩解預期疼痛和改善臨床效果，保守治療通常包括患肢休息、非甾體類抗炎藥物和物理治療等[20]。最初的保守治療應至少持續(xù)3～6個月。在物理治療中，有報道稱使用非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAID)和冷凍療法(裝置/冰袋)有益于疼痛的控制，有創(chuàng)傷史、機械癥狀和過肩運動需求高的患者受益可能較小[21]。如果非手術治療失敗且癥狀持續(xù)阻礙日常生活或體育活動，就應進行手術治療。

4.2 清創(chuàng)術 有學者認為肱二頭肌腱撕裂小于25%或可逆性二頭肌病變可選擇清創(chuàng)術作為治療方法[22]。目前對于Ⅰ型病變通常提倡清創(chuàng)術。如果Ⅰ型病變還伴隨部分肩袖撕裂，肩袖清創(chuàng)術也應該考慮[23]。同樣，對于沒有破壞二頭肌插入的移位碎片性撕裂，清創(chuàng)術可助于去除機械皮瓣或非結構性的盂唇。

4.3 SLAP修復術 迄今為止，SLAP修復的患者年齡仍舊存在爭議，有學者主張應主要面對年輕而活躍的患者，但是對于伴隨肩袖撕裂的中老年患者，SLAP修復則仍是優(yōu)選的方式[24]。SLAP撕裂部位常需使用高速削刀去除盂唇邊緣部分軟骨或纖維蛋白，以產生點狀出血的骨床，提供適當的愈合環(huán)境和生物刺激[25]。對于Ⅱ型SLAP修復存在多個影響因素，包括錨釘類型、位置、數量、縫合類型、縫線配置、骨質量和軟組織質量等。McCulloch等[26]關于錨釘的位置與外旋差異性研究顯示，與后錨相比，前錨的放置對外旋的影響更大，而后置1個或2個錨的通常不影響盂肱旋轉，因此前錨放置已被證明沒有生物力學優(yōu)勢。同時研究顯示通過后外側入路放置錨于后上盂時關節(jié)盂穿孔的發(fā)生率最低，而通過其他入路則存在一定的關節(jié)盂穿孔風險[14]。

近來，無結錨修復SLAP損傷被提出來[27]，因為這種錨固策略具有雙側等效運動范圍，尤其對過肩運動需求較高的運動員可以確保完全外旋，保證了實現(xiàn)最大角加速度的基礎[28]。同時無結錨的水平床墊修復可產生更好的關節(jié)活動度，消除了修復中潛在的磨蝕結和對肩袖下表面的刺激，減少患者術后早期疼痛和機械樣癥狀[29-30]。無結錨修復的初始固定強度也被證實與簡單縫合修復的初始固定強度相當。總之，無結技術可以在不過度約束肩部的情況下恢復解剖結構，并且對肱骨頭和上唇的術后刺激較小，且被證實比有結錨表現(xiàn)出更好的臨床結果，但是目前無結修復技術尚未得到廣泛采用，仍需我們進一步論證。

SLAP修復術存在盂唇高剛性、上唇內部局部松弛、肩部僵硬、持續(xù)疼痛、活動恢復率降低以及盂唇無法愈合等弊端，所以在最近幾年中SLAP修復手術數量上持續(xù)下降，外科醫(yī)生也在尋找新的替代治療方法比如肱二頭肌肌腱切斷術等。但是無論SLAP修復術如何，其在盂唇的解剖復位和功能恢復等方面仍起著重要作用，依舊是SLAP損傷的主要治療方法之一。

4.4 肱二頭肌肌腱固定術 肱二頭肌肌腱固定術可通過開放或關節(jié)鏡方式進行操作。與SLAP修復治療相比，其在美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)評分和滿意度以及相似的并發(fā)癥方面提供了更好的臨床結果[31]。同時關節(jié)鏡的優(yōu)勢有助于我們獲得更加直觀的視野，并且術后也提供了持續(xù)有利的功能和緩解疼痛的效果。然而肱二頭肌肌腱固定術技術要求較高，成功率較低。關節(jié)鏡肱二頭肌肌腱固定術增加神經損傷和脫位的發(fā)生率，而開放式手術則增加了手術部位感染和脫位的發(fā)生率[32]。二頭肌長頭腱固定的位置主要包括結節(jié)間溝上部、溝內或溝下方(胸肌下二頭肌肌腱固定術)。然而對于胸肌上或胸肌下肌腱固定術后2年的隨訪，沒有研究顯示哪種方式更具有優(yōu)越性[25，33]。肱二頭肌肌腱固定術也給年輕患者提供了治療SLAP損傷的安全替代方案，相對于SLAP修復，其優(yōu)點是術后僵硬度低，活動恢復率高以及患者較高的滿意度。肱二頭肌肌腱固定治療患者的投擲力學機制可能不會改變，只是投擲的控制和力量可能會受到影響[7]。二頭肌腱固定術盡管恢復時間較長，技術難度較大，但是在恢復體力活動，改善外觀以及更接近正常的解剖學方面，還是有著更好的優(yōu)勢。

4.5 肱二頭肌切斷術 二頭肌-盂唇復合體長期以來被認為是肩部疼痛發(fā)生器。因為術后疼痛和關節(jié)僵硬等后遺癥的存在，切斷肱二頭肌肌腱來減輕患者的疼痛以保護肱二頭肌及其功能可能更有益[4]。然而切斷術的缺點是肱二頭肌腱長頭遠端移位伴有外觀畸形(“大力水手”體征)，肩部穩(wěn)定性明顯受損[34]。對于老年、低需求患者二頭肌腱切斷術是應該優(yōu)選的選項，因為技術要求較低，并可最大限度地減少額外的發(fā)病率，增大肩部的主動和被動活動范圍。手臂痙攣是此術術后的風險之一，但如果發(fā)生這種情況，在手術后3～4個月內進行有效管理，很少有患者存在長期主訴[23]。肱二頭肌腱切斷術與上盂唇修復相結合也是一種良好的方案，可以避免肱二頭肌長頭腱對軟骨壓力和肩關節(jié)不穩(wěn)定引起的軟骨損傷，但是其可能導致前肩穩(wěn)定性下降[35]。對于Ⅳ型SLAP病變，有學者建議對肱二頭肌腱的長頭進行腱切斷術或肌腱切除術，而不考慮如患者的年齡或活動水平等因素[36]。對于年輕活躍的患者，肱二頭肌腱切斷術則可能存在一定弊端，因為存在較高無力、畸形和二頭肌痙攣的發(fā)生風險。

4.6 切除撕裂部 對于Ⅲ型SLAP病變，一些研究通常建議切除上盂的桶-柄撕裂。在大多數情況下，切除手術是足夠的，因為盂唇的其余部分是穩(wěn)定的，并且不需要對關節(jié)盂進行再附著，必要時進行額外的修復[37]。

4.7 Bankart修復 對于Ⅴ型SLAP撕裂，目前研究表示主要進行Bankart修復與SLAP修復術[38]，至于其他治療方法尚未表現(xiàn)出更多的優(yōu)越性。

4.8 肩關節(jié)下囊移位術 關節(jié)囊和二頭肌-盂唇復合體在穩(wěn)定肱骨頭移位方面起著重要作用。肩關節(jié)不穩(wěn)和松弛也是SLAP損傷的危險因素之一，因此關節(jié)囊松弛的手術矯正也具有現(xiàn)實意義。開放性下囊移位術已成為解決多方向不穩(wěn)定性的標準技術，通過縮減囊的體積并減少肱骨頭移位，從而加強肩關節(jié)的穩(wěn)定性。近來，關節(jié)鏡技術以較少的侵入性解決后囊膜病變和不穩(wěn)定性取得了巨大進展[39]。然而，盡管直觀地認為囊體積與肩部穩(wěn)定性直接相關，但這尚未在臨床或實驗環(huán)境中得到證實。并且體積的過度減少都可能導致肩部過度約束和運動損失，所以下關節(jié)囊移位術仍有待進一步研究。

5 未來與展望

隨著運動醫(yī)學領域快速發(fā)展，人們對SLAP損傷的診斷和認識不斷發(fā)展，越來越多的學者加入對其的研究討論中，但是客觀的來說，人們對SLAP損傷仍缺乏深入系統(tǒng)的研究，因此相信未來其仍舊是骨科研究的難點與熱點。通過SLAP損傷的研究和反思，下面談談未來對SLAP損傷研究的一些看法：(1)SLAP損傷(Ⅱ-Ⅶ型)的存在增加了盂肱關節(jié)軟骨病變的可能性以及隨后早期盂肱關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)生率。因此，SLAP病變似乎是肩關節(jié)炎尤其是老年性肩關節(jié)炎發(fā)病的危險因素[37]，但是目前仍舊缺乏嚴格的文獻研究與論據，對于具體的影響機制、相關性以及治療方法則更是較少，仍需學者們未來進一步研究。(2)SLAP損傷各術式的選擇以及技術步驟細節(jié)等諸多方面仍然因術者的喜好和現(xiàn)實條件而存在較大差異，對于這些因素所導致的臨床效果也沒有可查資料。同時術后的康復治療作為患者恢復的重要一環(huán)也常被輕視[40]。這些都需要學者們未來進一步重視。(3)肩關節(jié)不穩(wěn)是SLAP損傷較為嚴重的并發(fā)癥，嚴重影響手術愈后尤其是對于高水平運動員。目前對于各手術方法對比和評估的文獻仍舊較少，因此，肩關節(jié)的穩(wěn)定性和生物力學方面的研究仍將是未來研究的熱點。(4)SLAP損傷常常伴隨肩關節(jié)其他病變，比如肩袖損傷等。有數據顯示在SLAP修復時，伴隨部分肩袖撕裂的患者術后顯示出較低的回報率[41]，因此對于合并肩袖損傷的SLAP損傷的治療方法仍需進一步研究。(5)在目前的結論中，有結錨被認為可能對肩袖或二頭肌腱產生刺激[29]，所以在治療中錨通常被放置于肌腱后側，同時無結式固定法也被部分學者們所推薦，然而目前在是否打結方面兩者仍缺乏科學的對比和論證研究，誰更具優(yōu)勢仍需進一步探索。(6)當撕裂的大小超過關節(jié)盂上二頭肌錨的寬度時，盂唇上存在一定的邊緣是撕裂最可能傳播的區(qū)域。該研究表明撕裂大小可以作為確定SLAP損傷最佳治療的標準。然而迄今為止，年齡和肩部活動狀況在實際治療中一直被確定為最佳治療的選擇標準[42]，因此在廣泛采用這種臨床建議之前，仍需要未來進一步研究論證。

綜上所述，SLAP損傷最佳的治療方案應由醫(yī)生和患者共同決策，并應涉及到病變特征、活動需求、患者期望、手術方式、術后康復鍛煉等多因素和整套體系。最后，相信隨著運動醫(yī)學以及生物力學、材料學等工程技術的快速發(fā)展，人們對SLAP損傷的研究將會不斷深入，并將會在未來取得越來越多的突破。