陳心星，張銀昌，馬濟民，賀華正，楊昕，王林，王強

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖 241000)

在過去的幾十年中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的短期并發(fā)癥和中期死亡率一直是人們關(guān)注的焦點，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的處理對臨床醫(yī)生是一個挑戰(zhàn)，但隨著內(nèi)固定的不斷優(yōu)化，手術(shù)技術(shù)的改進，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率明顯下降。現(xiàn)在隨著社會老齡化的加劇，不慎摔倒造成的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者越來越多，在降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡率的同時，患者也期待術(shù)后下肢獲得良好的功能，提高其生活質(zhì)量。股骨偏心距為股骨頭旋轉(zhuǎn)中心至股骨干中軸線的最短距離，在髖關(guān)節(jié)置換中，股骨偏心距的重建十分重要，其影響外展肌力、行走步態(tài)、術(shù)后雙下肢不等長、聚乙烯內(nèi)襯的磨損、髖關(guān)節(jié)撞擊、術(shù)后假體脫位等[1-3]。然而，關(guān)于股骨偏心距對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后功能方面的研究，國內(nèi)外鮮有文獻報道。為此本文回顧性研究2017年9月至2019年6月96例股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后的患者，探究股骨偏心距的增大或減小對術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛及功能方面的影響，為臨床醫(yī)師提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：(1)年齡>60歲；(2)X線或CT診斷患者為一側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；(3)受傷后7 d內(nèi)手術(shù)；(4)既往無髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正常；(5)行Intertan內(nèi)固定；(6)有完整的影像學及隨訪資料，隨訪時間超過12個月。排除標準：(1)開放性骨折及病理性骨折；(2)隨訪不足1年者；(3)髖部神經(jīng)肌肉病變。

1.2 一般資料 本研究96例患者根據(jù)術(shù)后患側(cè)與健側(cè)偏心距的差值分為3組。減小組患者34例，男14例，女20例；平均年齡(77.47±8.12)歲；穩(wěn)定性骨折19例，不穩(wěn)定性骨折15例；ASA Ⅱ級9例，ASA Ⅲ級25例；平均傷后至手術(shù)時間為(4.79±1.10)d。正常組患者32例，男13例，女19位；平均年齡(80.09±7.17)歲；穩(wěn)定性骨折20例，不穩(wěn)定性骨折12例；ASA Ⅱ級8例，ASA Ⅲ級24例；平均傷后至手術(shù)時間為(5.16±0.85)d。增大組患者30例，男9例，女21例；平均年齡(81.00±7.63)歲；穩(wěn)定性骨折20例，不穩(wěn)定性骨折10例；ASA Ⅱ級6例，ASA Ⅲ級24例；平均傷后至手術(shù)時間為(4.63±1.13)d。所有患者的骨折受傷機制為被外力撞倒或自己不慎摔倒導致。三組患者的年齡、性別、骨折類型、ASA分級、術(shù)后血紅蛋白一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 三組一般資料比較

1.3 手術(shù)方法 全麻或腰麻生效后，患者取平臥位，上骨科牽引床，透視見股骨轉(zhuǎn)子間骨折，調(diào)整牽引方向及力量，見骨折復位滿意，常規(guī)消毒鋪巾。取大轉(zhuǎn)子頂點上方約3 cm向上切口，長度約4 cm，依次切開皮膚淺深筋膜及闊筋膜，手摸大轉(zhuǎn)子頂點，從大轉(zhuǎn)子頂點中上1/3處經(jīng)透視打入1枚導針，使用近端擴髓，根據(jù)透視情況，選用合適的髓內(nèi)釘。安裝導航架后在股骨頭內(nèi)置入導針，透視下確認其深度及前傾角，尖端到軟骨下骨5 mm以近。依次擰入合適的拉力螺釘及鎖定螺釘，近端骨折復位加壓后，遠端再置入鎖定釘1枚，透視見骨折復位良好，沖洗，依次縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后48 h常規(guī)給予抗生素預防感染，術(shù)后2周拆線，口服抗凝藥預防血栓4周，鼓勵患者早期扶拐下床活動。

1.5 股骨偏心距的測量方法及分組 術(shù)后常規(guī)拍攝雙髖關(guān)節(jié)正位X線片，因股骨旋轉(zhuǎn)使得測量的偏心距與實際偏心距產(chǎn)生誤差，故統(tǒng)一患者拍攝體位，雙下肢內(nèi)旋15°～20°兩腳尖相對，兩側(cè)閉孔對稱，攝片范圍包括雙側(cè)股骨中上1/3[4]。偏心距為股骨頭旋轉(zhuǎn)中心到股骨干中軸線的最短距離，運用圖像存儲與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communications system，PACS)測量患側(cè)及健側(cè)偏心距。根據(jù)以往髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后偏心距改變對功能影響的分組方法將本研究對象分為3組，偏心距減小組：術(shù)后患側(cè)偏心距較健側(cè)小5 mm；偏心距正常組：術(shù)后患側(cè)偏心距與健側(cè)差值在-5～5 mm之間；偏心距增加組：術(shù)后患側(cè)偏心距較健側(cè)大5 mm(見圖1～4)。

圖1 患側(cè)偏心距(AB)，健側(cè)偏心距(CD)測量示意圖

圖2 偏心距減小組患側(cè)健側(cè)比較

圖3 偏心距正常組患側(cè)健側(cè)比較

圖4 偏心距增大組患側(cè)健側(cè)比較

1.6 觀測指標 統(tǒng)計患者的骨折類型，將A1.1～A2.1歸為穩(wěn)定性骨折，A2.2～A3.3視為不穩(wěn)定性骨折，記錄術(shù)后血紅蛋白、麻醉ASA分級，骨折愈合情況等。隨訪患者術(shù)后3個月、6個月、1年Harris評分，Harris評分的主要內(nèi)容有疼痛、日?；顒?、步態(tài)、行走是否需要輔助、行走距離以及髖關(guān)節(jié)畸形。其中疼痛有六個等級：無、弱(偶有)、輕度(一般活動不受影響)、中度(偶服比阿司匹林強的止痛劑)、劇烈(經(jīng)常服用比阿司匹林強的止痛劑)、病廢(因疼痛無法下床)。統(tǒng)計各組患者Harri評分以及疼痛情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后功能評分比較 所有患者均獲隨訪12～16個月，平均隨訪時間(14.11±1.43)個月，所有患者骨折均愈合。Harris評分結(jié)果顯示：術(shù)后3個月及6個月3組之間評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；減小組與正常組及增大組相比，評分明顯較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；正常組較增大組評分高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后1年3組之間評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但正常組與減小組評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，正常組評分和減小組評分均較增大組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 三組術(shù)后不同時間Harris評分比較分)

2.2 各組Harris評分疼痛情況 術(shù)后3個月，減小組有1例輕度疼痛的患者，正常組中有2例輕度疼痛的患者，增大組中有6例輕度疼痛的患者，他們偶爾需要口服止痛藥。術(shù)后6個月減小組與正常組均無疼痛患者，增大組中有5例輕微疼痛患者，1例輕度疼痛患者。隨訪到術(shù)后1年時，增大組中仍有3例輕微疼痛的患者。

3 討 論

對于髖關(guān)節(jié)置換，偏心距的重建是關(guān)節(jié)功能康復的重要因素，術(shù)后保留的偏心距不足會使外展肌力臂短縮，軟組織張力不平衡。術(shù)后偏心距增加能明顯提高患肢的關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量[5-6]。本研究得出偏心距減小對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者早期關(guān)節(jié)功能有益，為何會出現(xiàn)與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能相反的結(jié)果，筆者認為股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后偏心距雖然減小，使得股骨向內(nèi)接近骨盆，人體重力作用于髖關(guān)節(jié)上的力增加，但這種應力向下傳導可能會促進骨折斷端愈合，相比較術(shù)后偏心距增大的患者，可看作是一種動力加壓作用，伴隨Intertan聯(lián)合交鎖釘可使骨折斷端更加穩(wěn)定，這種穩(wěn)定作用可能抵消了偏心距對外展肌力的影響，并降低了移植物失效及切出的風險，在下床活動時減輕了患者的疼痛，加快了患者早期康復，這可能是這些患者早期Harris評分較高的原因。Buecking等[7]對108例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者研究結(jié)果與本文類似，術(shù)后患側(cè)偏心距的縮短可以使患者有更好的髖關(guān)節(jié)功能，提高其生活水平。Boukebous等[8]研究發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中解剖重建偏心距和頸干角可以明顯降低內(nèi)植物失效、切出風險。本研究還表明術(shù)后3個月偏心距增大的患者Harris評分較低，隨著時間的推移，術(shù)后6個月及術(shù)后1年Harris評分仍較正常組和減小組低，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患側(cè)偏心距增大不能加快患者早期的康復，影響了患者的生活質(zhì)量。Liebs等[9]對362例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后西大略湖麥克馬斯特大學(the Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)疼痛評分與偏心距增大呈正相關(guān)，這可能是本研究中增大組術(shù)后3個月輕度疼痛人數(shù)較多及術(shù)后6個月、術(shù)后1年仍有疼痛患者的原因，這些患者早期不愿下床活動及功能鍛煉，影響了康復。

隨著內(nèi)植物設計的不斷優(yōu)化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折固定方式選擇較多，但股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的核心原則依然是穩(wěn)定股骨近端，使患者術(shù)后能早期下床活動，盡量減少手術(shù)造成的創(chuàng)傷及術(shù)中失血量，并將術(shù)后內(nèi)植物失效、切出風險降至最低。Intertan作為新一代髓內(nèi)固定裝置，當近端2枚螺釘聯(lián)合交鎖時，可對骨折塊產(chǎn)生加壓作用，理論上克服了“Z”效應、穩(wěn)定頭頸骨折塊的旋轉(zhuǎn)。與PFNA相比，Intertan在固定股骨頭方面更有效地抵抗縱向及垂直位移，具有獨特的生物力學優(yōu)勢[11]，術(shù)后疼痛評分和內(nèi)植物失效的風險也較PFNA低[11]。故本研究對象均為使用Intertan固定的患者，控制了混雜因素。在髖關(guān)節(jié)置換中，影響偏心距的因素有髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心、頸干角和假體頭頸長[12]。然而國內(nèi)外對于影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折偏心距的因素研究較少，它是否與螺釘?shù)拈L度、主釘進釘點的位置、復位后的頸干角有關(guān)，還需要更多的研究來探討。

綜上所述，股骨偏心距影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的術(shù)后功能。術(shù)后偏心距減小可以促進股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的早期康復，減輕疼痛，改善生活質(zhì)量。術(shù)后偏心距增大會延緩患者的康復，術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分較低。