鄭鳳帆 彭 濤

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心，河北張家口 075000

消化道腫瘤是我國(guó)發(fā)病率較高的惡性腫瘤，存在極大的癌變風(fēng)險(xiǎn)，易誘發(fā)不同程度的腸癌、胃癌、食管癌、胰腺癌等，嚴(yán)重危及患者生命[1]。消化道腫瘤早期癥狀通常不明顯，經(jīng)常被誤認(rèn)為是胃潰瘍、胃炎以及便秘等，患者如果不及時(shí)去醫(yī)院就診，容易延誤病情，因此及早診斷顯得尤為重要[2-3]。當(dāng)前臨床主要使用內(nèi)鏡對(duì)消化道腫瘤進(jìn)行早期診療，使該病診療得到有力推動(dòng)。近年來(lái)，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在臨床消化系統(tǒng)疾病的治療方面發(fā)揮良好效果，對(duì)于早期消化道腫瘤患者而言，在內(nèi)鏡直視下可一次性將腫瘤組織完全切除，避免傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)給患者造成的痛苦[4-5]。加之對(duì)患者機(jī)體損傷較小，因此術(shù)后恢復(fù)較快[6]。本研究對(duì)患者使用內(nèi)鏡超聲微創(chuàng)治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2019年9月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的174例上消化道黏膜下腫瘤患者為研究對(duì)象，其中男97例，女77例；年齡31～76歲，平均（58.27±5.14）歲；腫瘤直徑0.8～4.1 cm，平均（1.63±0.13）cm。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)信息完整，參與整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程；②自愿參加本研究，且依從性較高；③早期癌變，經(jīng)臨床檢查后明確腫瘤組織僅出現(xiàn)在黏膜層以及黏膜下層。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他重要臟器功能受損，或合并嚴(yán)重組織器官疾?。虎诖嬖趪?yán)重認(rèn)知功能障礙、血液疾??；③中途因各種原因無(wú)法繼續(xù)接受相關(guān)治療而退出。

1.2 方法

所有患者均實(shí)施內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)，靜脈注射丙泊酚麻醉，并將腫瘤邊界用染色劑標(biāo)注。于外側(cè)5 mm做標(biāo)記。采取靛胭脂（5 mL）、10%甘油（100 mL）、0.0005%腎上腺素（1 mL）、5%果糖和生理鹽水混合成注射液，實(shí)施黏膜下多點(diǎn)注射。病變部位抬舉后，使用IT刀沿標(biāo)記點(diǎn)切開(kāi)，使用透明膜將病灶部位進(jìn)行分離，氬離子裝置止血。將切除的病理組織保存好送檢。術(shù)后實(shí)施抗感染治療，并進(jìn)行預(yù)后觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察上消化道黏膜下腫瘤的性質(zhì)、起源和分布；以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察消化內(nèi)鏡的診斷符合率；比較治療前后研究對(duì)象糖類抗原（CA）15-3、癌胚抗原（CEA）、CA19-9及腫瘤特異性生長(zhǎng)因子等血清腫瘤標(biāo)志物水平；記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況。

采集全部研究對(duì)象清晨空腹上臂靜脈血3 mL，3000 r/min離心15 min，離心半徑10 cm，取血清。采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫法，使用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（北京科美生物技術(shù)有限公司，型號(hào)：chemclin1500）及配套檢測(cè)試劑盒[批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2010第3400024號(hào)]進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上消化道黏膜下腫瘤的性質(zhì)、起源和分布

食管病變以食管平滑肌瘤最多，主要分布于胸下段、胸上段，多起源于黏膜肌層，回聲特點(diǎn)為低回聲。見(jiàn)表1、圖1。

表1 上消化道黏膜下腫瘤的性質(zhì)、起源和分布[n ＝174，例（%）]

圖1 內(nèi)鏡超聲圖像

2.2 內(nèi)鏡超聲檢查的診斷情況

內(nèi)鏡超聲檢查診斷符合率為99.42%。見(jiàn)表2。

表2 內(nèi)鏡超聲檢查的診斷情況[n=174，例（%）]

2.3 治療前后血清腫瘤標(biāo)志物水平變化

治療后CA15-3、CEA、CA19-9、腫瘤特異性生長(zhǎng)因子水平低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 治療前后血清腫瘤標(biāo)志物水平變化（n=174，）

表3 治療前后血清腫瘤標(biāo)志物水平變化（n=174，）

注：CA：糖類抗原；CEA：癌胚抗原

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

174例患者中有9例患者術(shù)后24 h出現(xiàn)明顯上腹痛或胸骨后疼，3例出現(xiàn)穿孔，7例術(shù)后出現(xiàn)明顯出血，給予針對(duì)性處理后，均已好轉(zhuǎn)。

3 討論

消化道腫瘤發(fā)展至中晚期時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)無(wú)法進(jìn)食、消瘦、貧血、腹部腫塊等情況，若出現(xiàn)上述早期癥狀要引起足夠注意，及時(shí)就醫(yī)，早診早治，提升治療效果，若等到典型癥狀出現(xiàn)以后，疾病通常已到晚期，無(wú)法根治[7-8]。

消化道疾病臨床傳統(tǒng)檢查常使用白光內(nèi)鏡輔助診斷，這類檢查方式診斷符合率不高，易發(fā)生誤診、漏診，不利于及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病情，并確立有效治療方案[9-10]。目前隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，消化道腫瘤白光內(nèi)鏡鏡檢已經(jīng)逐漸被消化內(nèi)鏡所取代，當(dāng)前已經(jīng)成為消化道病變的首要輔助檢查手段。隨著科學(xué)技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，推動(dòng)臨床醫(yī)療器械水平發(fā)展[11-14]。本研究結(jié)果提示，上消化道黏膜下腫瘤多起源于肌層，主要為良性的平滑肌瘤，但食管間質(zhì)瘤中有潛在的惡性腫瘤。食管病變以食管平滑肌瘤最多，分布于胸下段52例（29.89%），胸上段43例（24.71%），頸段36例（20.69%），胸中段29例（16.67%），多起源于黏膜肌層，回聲特點(diǎn)為低回聲。內(nèi)鏡超聲檢查診斷符合率為99.42%，內(nèi)鏡超聲可對(duì)病灶的來(lái)源層次進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，是目前公認(rèn)診斷黏膜下腫瘤最有效的方法，對(duì)上消化道黏膜下腫瘤提供準(zhǔn)確的定位及定性診斷[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后CA15-3、CEA、CA19-9、腫瘤特異性生長(zhǎng)因子水平低于治療前（均P ＜0.05）。近年來(lái)內(nèi)鏡技術(shù)在臨床得到快速發(fā)展，同時(shí)，其在多種疾病治療方面也發(fā)揮較高效果。消化系統(tǒng)早期腫瘤傳統(tǒng)治療方式為外科手術(shù)，隨著食管鏡、胃鏡等內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，其已經(jīng)成為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)小或無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期腫瘤患者的首選治療方式[17-18]。對(duì)于手術(shù)并發(fā)癥的體會(huì)，出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)應(yīng)考慮是否與患者自身免疫功能下降有關(guān)，并且發(fā)熱大多并非是由感染引起，因此在術(shù)后一段時(shí)間體溫可逐漸恢復(fù)正常[19-20]。但是對(duì)于伴有基礎(chǔ)疾病或肺部感染的高齡患者而言，術(shù)后需提升重視程度。穿孔大多為遲發(fā)性穿孔，對(duì)于直徑較大或向腔外生長(zhǎng)的腫瘤而言，其發(fā)生穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較大，因此在術(shù)前利用影像學(xué)技術(shù)全面掌握腫瘤情況，手術(shù)過(guò)程中注意操作細(xì)節(jié)，對(duì)降低穿孔率具有積極意義[21-22]。出血同樣是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，對(duì)于存在心腦血管疾病，需使用抗血小板藥物進(jìn)行治療者，由于受到藥物影響，會(huì)增加其手術(shù)過(guò)程中以及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)該類患者需在術(shù)前1周停用相關(guān)藥物；對(duì)于黏膜下抬舉不良的患者，由于在注射時(shí)腫瘤組織無(wú)法全部抬舉，容易發(fā)生出血情況[23-24]。

對(duì)于手術(shù)護(hù)理體會(huì)[25-30]，①術(shù)前：耐心告知患者手術(shù)相關(guān)情況（流程、目的及優(yōu)勢(shì)），減輕患者不良心理，維持穩(wěn)定情緒；根據(jù)患者受教育程度及接受能力，詳細(xì)講述疾病知識(shí)，尤其是合并慢性疾病者，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)合理用藥，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②術(shù)中：主動(dòng)與患者交談，介紹手術(shù)室環(huán)境及主刀醫(yī)生業(yè)務(wù)水平，消除患者緊張感及恐懼感；配合醫(yī)生完成手術(shù)操作，注意做好液體加溫處理、保暖及隱私保護(hù)工作。③術(shù)后護(hù)理：平臥位6 h后，予以少量溫開(kāi)水漱口；術(shù)后10 h，予以25 mL左右生理鹽水，1次/2 h；術(shù)后2 d內(nèi)，暫禁食，待排氣，予以半流質(zhì)，若無(wú)異常，逐步過(guò)渡至普食；向患者介紹早期運(yùn)動(dòng)的益處，使其主動(dòng)、配合術(shù)后早期活動(dòng)，即術(shù)后第1天，以上肢/下肢伸展運(yùn)動(dòng)、床邊坐起訓(xùn)練等床上運(yùn)動(dòng)為主；術(shù)后第2天，以小范圍下床活動(dòng)為主，注意保持動(dòng)作緩慢，避免體位性低血壓，誘發(fā)嘔吐；術(shù)后第3天，以下地行走為主；重視患者主訴，評(píng)估疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，采取音樂(lè)療法、看書(shū)、收聽(tīng)廣播等方式，分散患者注意力，減輕疼痛感，必要時(shí)，予以鎮(zhèn)痛劑。

綜上所述，對(duì)上消化道黏膜下腫瘤給予內(nèi)鏡超聲微創(chuàng)治療后，不僅可幫助臨床對(duì)患者進(jìn)行診斷，還可進(jìn)行相應(yīng)的治療，且并發(fā)癥小，安全性高，可廣泛應(yīng)用于臨床。