羅 丹

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨傷科，遼寧沈陽 110034

股骨頸骨折主要患病人群為老年人[1]，隨著中國(guó)人口老齡化的日漸凸顯，發(fā)病人數(shù)逐年攀升[2]，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“創(chuàng)傷病”之“骨折病”范疇。作為全身承重的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，股骨頸在髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定維持中具有重要作用[3]，該部位解剖生物力學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)致骨折部位承受較大的剪應(yīng)力，增加內(nèi)固定難度，影響復(fù)位后的穩(wěn)定性。老年患者突發(fā)骨折，心理上普遍產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮抑郁，同時(shí)主觀舒適感嚴(yán)重不足。舒適護(hù)理[4]是對(duì)整體護(hù)理的豐富，通過制訂精細(xì)化的護(hù)理措施提高患者舒適度，更清晰地增加了以人為本的服務(wù)內(nèi)涵。遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）老年性股骨頸骨折患者在手術(shù)治療的同時(shí)配合舒適護(hù)理聯(lián)合中醫(yī)情志護(hù)理收到較好效果，結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月—2018年11月我院符合股骨頸骨折診斷的老年性患者74例，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各37例。對(duì)照組男19例，女18例；年齡62～80歲，平均（74.01±5.44）歲；文化程度：初中及以下23例，高中12例，本科（含大專）及以上2例。觀察組男20例，女17例；年齡61～80歲，平均（74.43±5.26）歲；文化程度：初中及以下21例，高中13例，本科（含大專）及以上3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①發(fā)生在3周以內(nèi)的新鮮骨折；②閉合性骨折；③年齡60～80歲；④進(jìn)行手術(shù)治療；⑤知情同意參加本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①骨折合并復(fù)合傷者；②有嚴(yán)重內(nèi)科疾病及老年癡呆等精神疾病不能配合功能鍛煉；③有嚴(yán)重內(nèi)科疾病及精神疾病。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，術(shù)前進(jìn)行健康教育，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后禁食禁水，給予基礎(chǔ)護(hù)理。

1.4.2 觀察組給予舒適護(hù)理聯(lián)合中醫(yī)情志護(hù)理 舒適護(hù)理：①患者入院后運(yùn)用CICARE標(biāo)準(zhǔn)溝通模式[5-6]，充分關(guān)注老人的不適與訴求，有效溝通并及時(shí)提供幫助。為其提供舒適、安靜的病房，室溫24～25℃，保持室內(nèi)干凈整潔，及時(shí)幫助患者穿好衣服，蓋好被子。②術(shù)后使用氣墊加壓床，防止出現(xiàn)壓力性損傷。術(shù)后保證足夠的休息時(shí)間，減少不必要的打擾。③聽安靜、柔和的音樂。了解患者興趣愛好，談?wù)撘恍┗颊吒信d趣的話題，通過聽力分散及幽默、搞笑法等減少對(duì)自身病情的關(guān)注度，進(jìn)而緩解疼痛感[7]。④擺放舒適安全的體位，保持患肢外展中立位，防止外旋、內(nèi)收、髖部屈曲。⑤手術(shù)當(dāng)日，指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾屈伸運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行從患肢足背開始按摩至小腿，鼓勵(lì)進(jìn)行受傷部位以外的關(guān)節(jié)肌肉鍛煉，并注意勞逸結(jié)合。⑥術(shù)后指導(dǎo)床上排泄，叮囑其多飲水，按摩腹部等，避免出現(xiàn)便秘。⑦與醫(yī)生溝通，根據(jù)病情鼓勵(lì)患者活動(dòng)，適時(shí)進(jìn)行功能鍛煉。早期髖關(guān)節(jié)制動(dòng)，進(jìn)行患肢股四頭肌和臀肌等長(zhǎng)主動(dòng)舒縮運(yùn)動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)。1周后在骨折端穩(wěn)定基礎(chǔ)上過度到屈伸患肢關(guān)節(jié)訓(xùn)練。⑧疼痛管理：組建由病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、骨科醫(yī)生等組成的多學(xué)科疼痛管理組織（PMDT）[8-9]，制訂減輕疼痛的干預(yù)策略。責(zé)任護(hù)士每日疼痛評(píng)估，與醫(yī)生及時(shí)溝通干預(yù)，干預(yù)后再評(píng)估，遵醫(yī)囑規(guī)范使用止痛藥物。做好患肢保護(hù)，與家屬共同完成安全翻身，防止變換體位時(shí)疼痛的產(chǎn)生。⑨制訂個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，練習(xí)前由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病情評(píng)估，運(yùn)用Orem自理理論指導(dǎo)鼓勵(lì)患者自我活動(dòng)[10-11]，引領(lǐng)患者逐步完成自我康復(fù)。通過微信、電話回訪等延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)保證康復(fù)安全有效進(jìn)行。

情志護(hù)理：①以怒為主癥者，主要進(jìn)行情緒安撫；以驚恐為主癥者，向其講解治療成功的病例；以憂思為主癥者，讓患者多與家人交流，并向其講解有關(guān)疾病及手術(shù)治療的知識(shí)；以悲為主癥者，給予鼓勵(lì)，指導(dǎo)其放松心情。②情志相勝。通過心情疏導(dǎo)或暗示，使患者心中愉悅，向其分享幽默搞笑的故事。協(xié)助患者選擇合適的音樂，開始傾聽緩和、柔美曲風(fēng)，在其心理緩解后，選擇稍歡快曲風(fēng)的音樂，也可以根據(jù)患者喜好選擇音樂。③靜志安神，引導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸吐納運(yùn)動(dòng)，呼吸均勻后，鼻吸入新鮮空氣，吸氣盡時(shí)吐氣，同時(shí)念噓、呵、呼、泗、吹、嘻、吐，口唇微閉，再次用鼻吸入空氣，循環(huán)進(jìn)行[12]。④術(shù)前進(jìn)行健康教育，針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高患者心理舒適度。

1.5 評(píng)價(jià)方法

①疼痛情況：采用視覺模擬評(píng)分量表（VAS）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分低即疼痛感輕；②關(guān)節(jié)功能情況：采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，共4個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，總分100分，評(píng)分高即關(guān)節(jié)功能好[13]。③舒適度：對(duì)患者主觀功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括恐懼、寒冷、體位不適、睡眠障礙等，分為無（0分）、輕（1分）、中（2分）、重（3分），通過總分均數(shù)分為輕度不適（＜1分）、中度不適（1～2分）、重度不適（＞2分）。④心理狀態(tài)：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS），評(píng)分低即心理狀態(tài)好。⑤觀察時(shí)間：VAS評(píng)分于患者入院當(dāng)日和術(shù)后第3天進(jìn)行兩次評(píng)分；Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分于入院當(dāng)日與患者術(shù)后第15天和第60天兩次評(píng)分平均值比較；舒適度評(píng)分于患者入院當(dāng)日和術(shù)后第7天進(jìn)行評(píng)分；SAS、SDS評(píng)分于患者入院當(dāng)日和術(shù)后第7天進(jìn)行兩次評(píng)分。⑥出院前使用《住院患者護(hù)理滿意度測(cè)評(píng)量表》[14]進(jìn)行滿意度測(cè)評(píng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后疼痛情況、關(guān)節(jié)功能情況比較

干預(yù)前兩組VAS、Harriss髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后兩組VAS評(píng)分均低于護(hù)理前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），Harriss髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后疼痛情況、關(guān)節(jié)功能情況比較（分，）

2.2 兩組干預(yù)后舒適度比較

干預(yù)后，觀察組輕度不適人數(shù)占比高于對(duì)照組，患者中度及重度不適人數(shù)占比低于對(duì)照組。兩組舒適度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)后舒適度比較[例（%）]

2.3 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)比較

干預(yù)前兩組SAS、SDS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），干預(yù)后兩組SAS、SDS評(píng)分均低于護(hù)理前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），且觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)比較（分，）

注：SAS：焦慮自評(píng)量表；SDS：抑郁自評(píng)量表

2.4 兩組住院患者滿意度比較

觀察組住院患者護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組住院患者滿意度比較（分，）

表4 兩組住院患者滿意度比較（分，）

3 討論

骨組織愈合能力較高，但股骨頸骨折解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，整個(gè)身體重量由其承載[15]，骨折時(shí)易損傷股骨頭供血?jiǎng)用}，其愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，在治療過程中容易出現(xiàn)股骨頭壞死等并發(fā)癥[16]。因此，實(shí)施有溫度的心理安撫和有深度的專業(yè)照護(hù)非常重要。老年患者大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)出的下行神經(jīng)抑制纖維作用減弱，從而導(dǎo)致對(duì)嚴(yán)重疼痛耐受性降低[17]。創(chuàng)傷引起的嚴(yán)重疼痛會(huì)使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈不適和機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)體位變動(dòng)和恢復(fù)期功能鍛煉產(chǎn)生畏懼和不耐受，導(dǎo)致肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、生活自理能力的恢復(fù)發(fā)生困難，增加老人失能發(fā)生率[18-19]。通過及時(shí)的疼痛評(píng)估、有效的藥物干預(yù)、避免肢體活動(dòng)使產(chǎn)生疼痛，達(dá)到減輕疼痛感及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的作用。

骨折創(chuàng)傷會(huì)造成氣血損傷、臟腑不合，并且老年患者骨折愈合較慢，在恢復(fù)期間可能會(huì)出現(xiàn)不良情緒[20]。本研究觀察組應(yīng)用《素問·舉痛論》中“百病生于氣”的邏輯和思維開展施護(hù)，為患者提供依從性高的干預(yù)方法?！鹅`樞·本神》提出“大怒傷肝，肝氣上逆，血隨氣升，則嘔血”[21]。大怒可能引起病情的突然惡化，對(duì)于老年人要盡量避免?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸疤竦摕o，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！本褪潜苊馇橹具^激要思想閑靜淡泊，心無雜念，無妄想，不為外界物欲所驚擾，減少精氣妄耗，保持真氣充盛，內(nèi)外調(diào)和。恐傷腎，過度恐懼，腎氣不固，精氣下行。對(duì)于老年人來說對(duì)疼痛、手術(shù)、失能、死亡的恐懼，都是難以承受之痛，恐懼對(duì)人體的傷害在護(hù)理上要高度重視[22]?！端貑枴ひ凭儦庹摗吩弧伴]戶塞牖，系以病者，數(shù)問其情，以從其意”[23]。護(hù)理人員要充分理解患者巨大的心理創(chuàng)傷，順從老人意愿、安撫老人情緒，滿足其身心需求，緩解患者恐懼、絕望等心理壓力。

提高舒適感是老年股骨頸骨折患者住院就醫(yī)的基本需求[24]。老年人多合并各種慢性病，受外傷刺激可引起心腦血管意外、譫妄、昏迷等情況[25]。其用藥護(hù)理、體位管理、物理治療、心理護(hù)理、社會(huì)適應(yīng)性護(hù)理等高級(jí)舒適護(hù)理需要護(hù)士非常專業(yè)的綜合經(jīng)驗(yàn)。股骨頸骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)，通過微信溝通、電話隨訪，由醫(yī)務(wù)人員給患者連續(xù)、延續(xù)的健康指導(dǎo)，交流練習(xí)心得，達(dá)到患者自我康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，舒適護(hù)理聯(lián)合中醫(yī)情志護(hù)理的應(yīng)用，能減少患者不愉快情緒，滿足其心理、生理、精神等方面需求，對(duì)老年性股骨頸骨折患者術(shù)后恢復(fù)有著積極作用。