稅林輝 何慧鑫 彭 賽 鄧超文 滕永杰 雷華娟 李子奎

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，湖南長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南長(zhǎng)沙 410007

分娩疼痛不僅增加軀體疼痛，而且會(huì)加重患者心理負(fù)擔(dān)和增加產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛（包括連續(xù)硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉）已經(jīng)作為治療分娩疼痛的首要選擇[3-4]，但目前其仍然存在鎮(zhèn)痛不全、影響子宮收縮力、延長(zhǎng)產(chǎn)程，甚至由此改變生產(chǎn)方式等問(wèn)題[5-8]。針刺作為我國(guó)古老的治療手段，能否彌補(bǔ)椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的不足，是否影響產(chǎn)程進(jìn)展及其潛在不良反應(yīng)仍不明確。因此本研究進(jìn)行meta分析評(píng)估針刺聯(lián)合椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛治療分娩疼痛的安全和有效性，以期為實(shí)施針刺聯(lián)合椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）的中英文文獻(xiàn)。②研究對(duì)象為要求分娩鎮(zhèn)痛、擬實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦。③干預(yù)措施為試驗(yàn)組實(shí)施針刺聯(lián)合椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，對(duì)照組實(shí)施單純的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛治療。④結(jié)局指標(biāo)為陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量、宮口開(kāi)全時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、第一產(chǎn)程活躍期時(shí)長(zhǎng)及椎管內(nèi)用藥量。

排除標(biāo)準(zhǔn)：碩博士學(xué)位論文、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、CBM和維普網(wǎng)中相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2020年8月。中文檢索詞包括：“針刺”“體針”“新針療法”“耳針”“電針”“分娩”“鎮(zhèn)痛”“無(wú)痛”。英文檢索詞包括：“Acupuncture”“auriculotherapy”“point，acupuncture”“electroacupuncture”“Labor，Obstetric”“l(fā)abor”“obstetric labor”“pregnancy”“gestation”“parturition”“accouchement”“analgesias”“analgesia”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

兩名研究者各自進(jìn)行文獻(xiàn)篩查、提取數(shù)據(jù)并互相核查。當(dāng)意見(jiàn)不能一致時(shí)，必須與第三方共同協(xié)商后共同決定。資料提取內(nèi)容包括：納入研究的基本信息和研究對(duì)象的基線特征、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)等數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)干預(yù)類研究對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，具體內(nèi)容包括選擇、實(shí)施、測(cè)量、隨訪偏倚、報(bào)告和其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD），二分類變量資料采用比值比（odds ratio，OR）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，選用95%可信區(qū)間，采用I2判斷納入研究間異質(zhì)性大小。使用固定效應(yīng)模型（P ＞0.05，I2＜50%）或隨機(jī)效應(yīng)模型（P ≤0.05，I2≥50%）進(jìn)行meta分析，當(dāng)某項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的納入研究數(shù)≥10個(gè)時(shí)，則需要使用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢共獲取了750篇文獻(xiàn)，逐層篩選后最終納入了10篇文獻(xiàn)[9-18]。見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

納入了10篇文獻(xiàn)[9-18]，共包括872例患者，其中試驗(yàn)組439例，對(duì)照組433例。見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的10篇文獻(xiàn)[9-18]中，5篇文獻(xiàn)[9-10,12,17-18]報(bào)告了隨機(jī)方法，評(píng)定為“低風(fēng)險(xiǎn)”，其余評(píng)定為“未知風(fēng)險(xiǎn)”。所有納入文獻(xiàn)均未提及使用分配隱藏，評(píng)定為“未知風(fēng)險(xiǎn)”。1篇文獻(xiàn)[17]提到了盲法，評(píng)定為“低風(fēng)險(xiǎn)”。所有文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)完整，失訪與脫落評(píng)定為“低風(fēng)險(xiǎn)”。所有文獻(xiàn)選擇性報(bào)告評(píng)定為“低風(fēng)險(xiǎn)”，評(píng)定其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)為“未知風(fēng)險(xiǎn)”。見(jiàn)圖2。

圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 meta分析結(jié)果

2.4.1 陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率 共7篇文獻(xiàn)[9,11-12,14-15,17-18]報(bào)道了陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，包含了658例病例。選用固定效應(yīng)模型meta分析，結(jié)果顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=6.37，P=0.38，I2=6%。試驗(yàn)組陰道轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組[OR=0.45，95%CI（0.26，0.77），P=0.003]。見(jiàn)圖3。

圖3 兩組陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較

2.4.2 產(chǎn)后出血量 共4篇文獻(xiàn)[9,12,13,16]報(bào)道該指標(biāo)，包含了374例病例。異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=47.95，P <0.000 01，I2=94%。選用隨機(jī)效應(yīng)模型meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組產(chǎn)后出血量明顯低于對(duì)照組[MD=-45.14，95%CI（-85.32，-4.96），P=0.03]。見(jiàn)圖4。

圖4 兩組產(chǎn)后出血量比較

2.4.3 椎管內(nèi)用藥量 共5篇文獻(xiàn)[10,11,13,15,16]報(bào)道該指標(biāo)，包含了398例病例。異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=8.37，P=0.08，I2=52%。隨機(jī)效應(yīng)模型meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組椎管內(nèi)用藥量明顯低于對(duì)照組 [MD=-4.35，95%CI（-5.97，-2.74），P ＜0.000 01]。見(jiàn)圖5。

圖5 兩組椎管內(nèi)用藥量比較

2.4.4 宮口開(kāi)全時(shí)VAS共7篇文獻(xiàn)[10,11,13-17]報(bào)道該指標(biāo)，包含了536例病例。異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=4.83，P=0.44，I2=0%。選用固定效應(yīng)模型meta分析，結(jié)果顯示，兩組宮口開(kāi)全時(shí)VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.19，95%CI（-0.45，0.07），P=0.15]。見(jiàn)圖6。

圖6 兩組宮口開(kāi)全時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分比較

2.4.5 第一產(chǎn)程活躍期時(shí)長(zhǎng) 共5篇文獻(xiàn)[9,11,13,16,17]報(bào)道該指標(biāo)，包含了332例病例。異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=8.78，P=0.06，I2=55%。選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示，兩組第一產(chǎn)程活躍期時(shí)長(zhǎng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-15.79，95%CI（-32.83，1.24），P=0.07]。見(jiàn)圖7。

圖7 兩組第一產(chǎn)程活躍期時(shí)長(zhǎng)比較

2.5 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

由于納入文獻(xiàn)數(shù)未超過(guò)10篇，因此本研究未對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行檢驗(yàn)。

3 討論

分娩疼痛因其劇烈程度且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)被認(rèn)為是最難承受的疼痛之一[19]。當(dāng)前麻醉醫(yī)師參與下的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛仍然是國(guó)內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛的首選鎮(zhèn)痛方式[4]。雖然能緩解大部分產(chǎn)科疼痛，但該技術(shù)仍存在鎮(zhèn)痛不全、延長(zhǎng)產(chǎn)程等潛在不良影響[5,8,20-21]。本研究顯示針刺聯(lián)合椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛能減少椎管內(nèi)藥物用量、降低陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、減少產(chǎn)后出血量。但針刺聯(lián)合椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛與單純椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛比較，二者在第一產(chǎn)程活躍期時(shí)長(zhǎng)、宮口開(kāi)全時(shí)VAS方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

針刺作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的特色之一，已經(jīng)被大量研究證實(shí)可用于圍術(shù)期抗焦慮、加強(qiáng)鎮(zhèn)痛、圍術(shù)期器官保護(hù)、促進(jìn)術(shù)后器官功能恢復(fù)，加速患者康復(fù)[22-25]。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疼痛的產(chǎn)生氣與血及七情密切相關(guān)。故疼痛病機(jī)有不榮則痛（虛痛）、不通則痛（實(shí)痛）、神志異常（情志）三方面?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有言：“用針之要，在于知調(diào)氣?！薄胺泊讨姹乇居谏瘛！贬槾替?zhèn)痛的機(jī)制主要是調(diào)氣血與治神[26]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，針刺鎮(zhèn)痛的原理涉及炎癥因子、傳導(dǎo)通路和神經(jīng)遞質(zhì)等方面，包括中樞情志調(diào)節(jié)、嘌呤信號(hào)通路及刺激腦內(nèi)阿片肽及外周生物活性物質(zhì)等[27]。本研究顯示兩組椎管內(nèi)用藥量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，便間接提示了針刺的鎮(zhèn)痛作用。陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的降低也提示了針刺聯(lián)合椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛時(shí)不會(huì)減弱子宮收縮。本研究提示了針刺聯(lián)合椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛比單純椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛減少了產(chǎn)后出血量，可能是由于減少了椎管內(nèi)用藥。如何在滿足產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛需求的前提下將椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)力的影響降至最低，針刺在這個(gè)平衡點(diǎn)上體現(xiàn)了其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，并且為圍術(shù)期醫(yī)學(xué)提倡的多學(xué)科協(xié)作、多模式鎮(zhèn)痛理念注入了新的元素。然而本研究也存在一定局限性：比如納入的研究樣本量不大，研究質(zhì)量不高，同時(shí)也未有文獻(xiàn)報(bào)道研究過(guò)程中是否存在尿潴留、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。故還需更多高質(zhì)量研究對(duì)結(jié)果加以驗(yàn)證。