陳炯光 陳文海 陶玉娟

(1三亞市婦幼保健院 三亞市婦女兒童醫(yī)院麻醉科，海南 三亞 572000；2三亞市人民醫(yī)院)

纖維支氣管鏡(纖支鏡)是目前臨床中用于呼吸系統(tǒng)疾病診斷及治療的一種重要手段〔1〕。盡管在進(jìn)行纖支鏡檢查前會(huì)對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉，但仍有許多患者難以忍受檢查過程中帶來的痛苦，致使對(duì)纖支鏡檢查有抵觸心理，影響檢查效果〔2〕。相關(guān)研究認(rèn)為，全身麻醉后殘余的肌松效果是導(dǎo)致麻醉后呼吸功能損害的高危因素之一〔3,4〕，因此減輕甚至消除麻醉后的肌松效果對(duì)降低患者麻醉后的并發(fā)癥極為重要。本研究將預(yù)注右美托咪定聯(lián)合順阿曲庫銨喉罩全麻用于老年患者的纖支鏡檢查過程中并取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 抽選2016年6月至2020年6月在三亞市婦幼保健院進(jìn)行纖支鏡檢查的老年患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，每組50例。對(duì)照組男27例，女23例，年齡60～78歲，平均(68.5±5.0)歲，平均體重(57.6±9.4)kg；實(shí)驗(yàn)組男24例，女26例，年齡61～77歲，平均(68.0±4.3)歲，平均體重(56.9±10.6)kg。兩組性別比例、年齡和體重等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入研究的患者經(jīng)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，且無肺部及其他系統(tǒng)性疾病?；颊咴谘芯壳熬鞔_本研究的意義及目的，研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

1.2麻醉方法 患者行纖支鏡檢查前均禁食8 h、禁飲4 h?；颊呷胧液蠼㈧o脈通路并常規(guī)監(jiān)測患者心電圖、血壓、脈搏和血氧飽和度。實(shí)驗(yàn)組在麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈輸注0.5 μg/kg右美托咪定。兩組均給予靜推0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.5 μg/kg舒芬太尼和0.3 mg/kg依托咪酯進(jìn)行麻醉前誘導(dǎo)。當(dāng)患者意識(shí)消失后將肌松監(jiān)護(hù)儀調(diào)整至4個(gè)成串刺激模型(TOF)，隨后靜脈滴注0.15 mg/kg順阿曲庫銨。使用改良的纖支鏡檢查用喉罩及“T”形三通連接管，纖支鏡從“T”形三通連接管軟膠帽處經(jīng)喉罩管進(jìn)行檢查操作。檢查過程中使用5～10 mg/(kg·h)的丙泊酚和4～12 μg/(kg·h)的舒芬太尼進(jìn)行麻醉維持。通過調(diào)節(jié)麻醉呼吸機(jī)參數(shù)維持患者的呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg之間。患者檢查完畢且意識(shí)清醒后拔出喉管，麻醉復(fù)蘇滿意后送回病房。若檢查過程中患者平均動(dòng)脈壓降幅超過基準(zhǔn)值30%時(shí)采用靜注5～15 mg麻黃素，若超過平均動(dòng)脈壓30%以上則靜注5～20 mg烏拉地爾或50～200 mg硝酸甘油。若檢查過程中患者心率下降至50 次/min時(shí)靜注0.1～0.5 mg阿托品。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組檢查前(T0)，纖支鏡檢查5 min(T1)和纖支鏡檢查完畢5 min(T2)時(shí)的平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度及心率。按照如下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組麻醉效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：麻醉后纖支鏡進(jìn)鏡順利，檢查過程中無不良反應(yīng)，順利完成纖支鏡檢查操作為優(yōu)；麻醉后纖支鏡進(jìn)鏡順利，但在檢查過程中有明顯的體動(dòng)等不良反應(yīng)，但加深麻醉后也可順利完成纖支鏡檢查操作為良；麻醉后發(fā)生炎癥、呼吸道梗阻或循環(huán)功能障礙導(dǎo)致纖支鏡無法進(jìn)入，或體動(dòng)等不良反應(yīng)劇烈，加深麻醉后仍然無法完成纖支鏡檢查操作為差。在檢查過程中全程監(jiān)測患者的肌松程度和不良反應(yīng)發(fā)生情況，并嚴(yán)格記錄患者的麻醉起效時(shí)間、阻滯維持時(shí)間、臨床作用時(shí)間、體內(nèi)作用時(shí)間和肌松恢復(fù)指數(shù)。在患者檢查結(jié)束并蘇醒后采用視覺模擬評(píng)分法調(diào)查患者檢查后的舒適度、滿意度和纖支鏡檢查操作者對(duì)檢查的滿意度，滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者舒適度或滿意度越高。

1.4主要儀器 9000GTA多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀購于山東康迪醫(yī)療設(shè)備有限公司；TOF-Watch SX肌松監(jiān)護(hù)儀購于愛爾蘭Organon Ltd公司。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同時(shí)間點(diǎn)生命體征變化和麻醉效果比較 與T0時(shí)間點(diǎn)相比，對(duì)照組T1時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)

脈壓和心率明顯升高(t=3.799，t=7.244；均P<0.05)，血氧飽和度明顯降低(t=11.261；P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組在T1時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度及心率無明顯變化(均P>0.05)。兩組在T2時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度及心率與T0時(shí)間點(diǎn)比較無明顯變化，見表1。對(duì)照組麻醉效果優(yōu)13例(26.0%)，良32例(64.0%)，差5例(10.0%)，優(yōu)良率為90.0%；實(shí)驗(yàn)組麻醉效果優(yōu)39例(78.0%)，良11例(22.0%)，差0例(0.0%)，優(yōu)良率為100.0%。在麻醉效果方面實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組(χ2=28.258，P<0.05)。

表1 各時(shí)間點(diǎn)兩組生命體征變化

2.2兩組肌松效果比較 實(shí)驗(yàn)組麻醉起效時(shí)間與對(duì)照組無明顯差異(P>0.05)，但阻滯維持時(shí)間、臨床作用時(shí)間和體內(nèi)作用時(shí)間均顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，肌松恢復(fù)指數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組舒適度、滿意度及操作者滿意度比較 相比于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組對(duì)檢查的舒適度和滿意度均顯著提升(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組纖支鏡檢查操作者對(duì)操作過程中的滿意度也顯著增加(P<0.05)，見表2。

表2 兩組肌松效果及舒適度、滿意度和操作者滿意度比較

2.4兩組檢查過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 在檢查過程中對(duì)照組18例(36.0%)發(fā)生并發(fā)癥，包括4例屏氣、3例嗆咳、5例喉頭水腫和6例血氧飽和度低于90%。實(shí)驗(yàn)組6例(12.0%)并發(fā)癥，其中2例屏氣、1例嗆咳和3例血氧飽和度低于90%。實(shí)驗(yàn)組檢查過程中并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=7.895，P<0.05)。

3 討 論

由于環(huán)境污染、吸煙和人口老齡化加劇等問題，導(dǎo)致近年來我國呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率不斷增加〔5〕，僅靠X線、CT和磁共振成像(MRI)等檢查手段并不能滿足現(xiàn)階段的診療需求。纖支鏡檢查因其操作方便、安全、可重復(fù)性高和可視范圍大等優(yōu)點(diǎn)已在臨床上廣泛應(yīng)用，但纖支鏡檢查過程中給患者帶來的不適感使部分患者拒絕進(jìn)行纖支鏡檢查，導(dǎo)致病情延誤〔6〕。雖然檢查前進(jìn)行麻醉可減輕患者的不適感，但麻醉后患者易出現(xiàn)嗆咳和體動(dòng)等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響檢查效果〔7〕，因此急需尋找一種舒適且安全的纖支鏡全身麻醉方法。

順阿曲庫銨是臨床上應(yīng)用較為廣泛的一種肌松藥，它能在神經(jīng)肌肉接頭處作為乙酰膽堿的競爭拮抗劑受體從而發(fā)揮阻滯效應(yīng)，阻止神經(jīng)傳導(dǎo)并產(chǎn)生肌肉麻痹作用〔8,9〕，可滿足纖支鏡檢查的各項(xiàng)要求。研究顯示，順阿曲庫銨在人體內(nèi)的作用時(shí)間與劑量無關(guān)，且極易被肌松拮抗劑所拮抗，在進(jìn)入人體后通過霍夫曼消除效應(yīng)降解，其代謝物無毒、無肌松效應(yīng)，肌松作用清除迅速而完全，是一種理想的門診無痛麻醉劑〔10〕。Lee等〔11〕報(bào)道稱，順阿曲庫銨在老年患者中肌松起效時(shí)間明顯延長，且肌松的作用時(shí)間延長，因此易誘發(fā)老年患者麻醉后的呼吸道損傷，加重老年患者的病情。右美托咪定是一種具有高度選擇性的非亞型選擇α2腎上腺能受體激動(dòng)劑〔12〕，其親和力是同類藥物可樂定的8倍，在藥物分布半衰期和消除半衰期更少于可樂定，在藥物代謝上具有更好的可預(yù)測性〔13〕。右美托咪定在減輕氣管插管應(yīng)激反應(yīng)、改善圍術(shù)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)等方面發(fā)揮積極作用，并可顯著改善麻醉效果，對(duì)減輕患者術(shù)后煩躁、焦慮、惡心嘔吐等方面也具有積極作用〔14〕。目前對(duì)于右美托咪定對(duì)神經(jīng)肌肉阻滯的影響尚存爭議。Dzcan等〔15〕研究顯示，右美托咪定可縮短患者全身麻醉時(shí)的肌松效應(yīng)時(shí)間，但Weinger等〔16〕研究則認(rèn)為右美托咪定對(duì)維庫溴銨產(chǎn)生的肌松效應(yīng)無明顯影響。

綜上，纖支鏡檢查前預(yù)注右美托咪定可維持患者檢查過程中生命體征的穩(wěn)定，同時(shí)對(duì)延長麻醉阻滯維持時(shí)間、臨床作用時(shí)間和體內(nèi)作用時(shí)間，降低肌松效果恢復(fù)指數(shù)也有一定效果。另外，預(yù)注右美托咪定對(duì)提高患者舒適度和滿意度，降低檢查過程中并發(fā)癥的發(fā)生率方面具有積極作用。