曹盛吉 馮丹

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,遼寧 大連 116011)

心血管疾病是全世界死亡原因之首，造成心血管疾病高死亡率的主要病因?yàn)樾募」Ｋ兰捌洳l(fā)癥。心肌梗死發(fā)生的主要生理機(jī)制為血管炎癥反應(yīng)、粥樣斑塊形成與破裂、血栓形成冠狀動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，從而引起心室重構(gòu)和心排出量降低。而炎癥在導(dǎo)致心肌梗死的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的病理生理學(xué)過(guò)程中起著重要的作用，炎癥的發(fā)生主要源于免疫系統(tǒng)，動(dòng)脈硬化的發(fā)生和發(fā)展也受到先天性免疫反應(yīng)和后天適應(yīng)性免疫反應(yīng)的影響〔1〕。而單核細(xì)胞是免疫系統(tǒng)重要的組成部分，它參與了斑塊形成的炎癥反應(yīng)和冠狀動(dòng)脈疾病過(guò)程的不同階段，因此，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)可以假定作為冠狀動(dòng)脈事件的預(yù)測(cè)因子〔2〕。試驗(yàn)表明，低水平的高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)也可能導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎及危重患者更糟糕的預(yù)后，成為心肌梗死死亡率的短期預(yù)測(cè)指標(biāo)〔3〕。第1個(gè)表明單核細(xì)胞高密度脂蛋白比(MHR)增加與主要心血管不良事件(MACEs)之間的關(guān)系的研究是由Kanbay等〔4〕進(jìn)行的，研究發(fā)現(xiàn)MHR值的增加對(duì)慢性腎臟疾病不良預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)MHR還可以作為一項(xiàng)指標(biāo)對(duì)導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)進(jìn)行預(yù)測(cè)〔5〕。在最新的一項(xiàng)研究中，MHR作為一種新型心血管參數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病的穩(wěn)定性及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估〔6〕。本研究旨在探討MHR對(duì)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)后MACEs的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年9月至2016年3月因急性STEMI在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受PCI的患者111例作為研究對(duì)象，記錄住院或出院再入院期間出現(xiàn)的各種心力衰竭、心絞痛、再梗死、血運(yùn)重建術(shù)和心血管死亡等MACEs。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肌病、風(fēng)濕性心臟病(風(fēng)心病)、心臟瓣膜病等其他器質(zhì)性心臟病;②合并嚴(yán)重感染;③嚴(yán)重慢性肝功能不全；④甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、腫瘤、自身免疫性疾病、結(jié)締組織病、近2個(gè)月行大手術(shù)或發(fā)生外傷及燒傷。納入標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：①入院前24 h內(nèi)出現(xiàn)胸痛癥狀并且時(shí)間持續(xù)>30 min，服用硝酸酯類藥物不能緩解；②心電圖顯示連續(xù)2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高(V1至V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.2 mV或其余導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV)和(或)出現(xiàn)異常Q波；③癥狀發(fā)作后24 h內(nèi)心肌壞死生化標(biāo)志物肌鈣蛋白(Tn)I陽(yáng)性(>1 ng/ml)。111例STEMI患者，男81例，平均年齡(60.06±12.47)歲，女30例，平均年齡(72.45±9.35)歲。發(fā)生MACEs患者17例(15.3%)。根據(jù)入院測(cè)定的MHR將患者分為3組，第1組(n=37)MHR≤50.44，第2組(n=37)50.4473.86。

1.2研究方法 所有患者在入院后進(jìn)行肘前靜脈采血，在采血過(guò)程中動(dòng)作規(guī)范盡量避免晃動(dòng)，采取的血樣收集于不同采血管內(nèi)用于各類血標(biāo)志物分析。Sysmex XN-1000i全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀用于外周血細(xì)胞分析。羅氏5600生化分析儀用于血清三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等肝功能指標(biāo)，腎功能、心肌損傷標(biāo)志物等檢測(cè)，標(biāo)本在采血后60 min內(nèi)完成。SIEMENS BNⅡ全自動(dòng)蛋白分析儀用于C反應(yīng)蛋白(CRP)檢測(cè)。根據(jù)病歷及患者口述等對(duì)進(jìn)行PCI患者一般情況調(diào)查，收集年齡、性別、吸煙史、糖尿病史及體征及血壓情況。入院7 d內(nèi)完成心臟彩色超聲心電圖檢查，計(jì)算心臟左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，記錄手術(shù)后MACEs。對(duì)相關(guān)因素與STEMI患者PCI后MACEs的相關(guān)性進(jìn)行分析。

1.3基線特征〔8〕研究對(duì)象基線特征信息來(lái)自患者病情自述和臨床檢查。研究涉及的內(nèi)容如吸煙史、糖尿病史、現(xiàn)狀體征及其他并發(fā)癥的記錄。患者自述的并發(fā)癥通過(guò)既往史的審查確定。研究對(duì)象的基線特征如下：①吸煙史定義為吸煙和未吸煙(從未吸煙或入院前至少已戒煙1年以上)；②糖尿病被定義為既往已有相關(guān)的糖尿病病史；③高血壓被定義為收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg或入院前已存在高血壓病史并開(kāi)始服用降血壓藥物。入院血壓的測(cè)量以患者平靜時(shí)測(cè)量并取連續(xù)2次血壓測(cè)量值的平均值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Kolmogorov-SmirnovZ法、非參數(shù)分析Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)法、單因素分析、多變量Logistic回歸分析、受試者工作特征(ROC)曲線、曲線下面積(AUC)。

2 結(jié) 果

2.1MACEs分析 第1、2、3組MACEs發(fā)生情況分別是2例，4例，11例，3組間兩兩對(duì)比和第1、3組間的對(duì)比分析顯示，MACEs發(fā)生存在顯著差異(P<0.01)，并且隨著MHR升高，MACEs發(fā)生呈上升趨勢(shì)(P<0.01)。

2.2血液參數(shù)檢測(cè) 3組間兩兩對(duì)比時(shí)，患者隨著MHR水平的增加，患者血液參數(shù)指標(biāo)中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)和心肌標(biāo)志物TnI存在明顯增加的趨勢(shì)，但TC和HDL-C水平存有下降趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他指標(biāo)血小板計(jì)數(shù)、血小板體積、CRP、血糖、LDL-C、肌酐和TG無(wú)顯著差異(P>0.05)。 見(jiàn)表1。

2.3左室功能分析 3組LVEF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且隨著MHR水平增加，LVEF呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。見(jiàn)表1。

表1 3組基本情況比較

2.4Logistic回歸分析 LVEF、Killip Ⅲ級(jí)/Ⅳ級(jí)陽(yáng)性、TnI、CRP和MHR水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在多變量Logistic回歸分析中，對(duì)單變量回歸分析有意義的變量做多元回歸分析，根據(jù)多變量回歸分析模型調(diào)整上述LVEF、Killip Ⅲ級(jí)/Ⅳ級(jí)陽(yáng)性、TnI、CRP、MHR影響因素，可以證實(shí)LVEF、TnI、CRP、Killip Ⅲ級(jí)/Ⅳ級(jí)陽(yáng)性是住院期間及出院后MACEs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Logistic回歸分析提示MHR是STEMI患者PCI后MACEs的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P<0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 Logistic單因素回歸分析

表3 Logistic多因素回歸分析

2.5ROC曲線分析 MHR對(duì)STEMI患者PCI后MACEs發(fā)生的判別能力有臨床意義。在ROC曲線分析，MHR水平高于55.1時(shí)預(yù)測(cè)PCI后MACEs發(fā)生的靈敏度88.2%，特異性為43.6%，ROC曲線下面積77.0%〔AUC=0.770(95%CI：0.637～0.902)，P<0.01〕，提示MHR對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后MACEs有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

3 討 論

PCI是STEMI患者的首選治療方式，經(jīng)PCI治療的STEMI患者在住院期間的死亡率為3%～14%〔9〕。在心血管病患者的治療過(guò)程中一些常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)參數(shù)被證實(shí)與心血管疾病長(zhǎng)期或者短期的預(yù)后密切相關(guān)，例如外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率及CRP等指標(biāo)都被研究人員廣泛關(guān)注〔10〕。

急性心肌梗死的一個(gè)重要的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，炎癥和脂質(zhì)代謝異?；ハ鄥f(xié)同共同促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎癥反應(yīng)，單核細(xì)胞是機(jī)體免疫系統(tǒng)的組成部分，其激活是炎癥過(guò)程中非常重要的一步，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。血液循環(huán)中的單核細(xì)胞也是組織巨噬細(xì)胞和泡沫細(xì)胞的來(lái)源，巨噬細(xì)胞通過(guò)清道夫受體與氧化型LDL-C生成泡沫細(xì)胞〔13〕，是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生的基礎(chǔ)〔14〕。研究發(fā)現(xiàn)外周血單核細(xì)胞增生與左室恢復(fù)功能受損，是急性心肌梗死是患者左室重塑的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子〔15〕。流行病學(xué)調(diào)查也顯示，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高與左室重塑相關(guān)，但相比外周血白細(xì)胞，單核細(xì)胞評(píng)價(jià)心室重塑效果更為顯著〔16〕。

研究證實(shí)，HDL-C具有抗炎、抗氧化、抗血栓作用〔17〕，通常被稱為抗動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白。HDL-C可通過(guò)促進(jìn)膽固醇從動(dòng)脈壁的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)(PCT)，促進(jìn)脂質(zhì)巨噬細(xì)胞中膽固醇的外流〔18〕。抑制內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)及防止單核細(xì)胞在動(dòng)脈壁上的聚集等方式抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生〔19〕。同時(shí)，HDL-C還可直接作用于單核細(xì)胞，抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生〔3〕。進(jìn)來(lái)已有研究發(fā)現(xiàn)，低水平的HDL-C是急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)病率和死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子〔2〕。

隨著MHR增高，TnI增高和LVEF降低預(yù)示著心功能有下降趨勢(shì)，也在一定程度上預(yù)示心血管疾病預(yù)后不良。白細(xì)胞計(jì)數(shù)不僅可以反映全身炎癥反應(yīng)，也可通過(guò)形成高凝狀態(tài)及改變血管血流狀態(tài)及流速，參與炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管壞死及心肌壞死〔11〕，使微小血管變窄阻塞，使粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性下降，最終導(dǎo)致破裂誘發(fā)冠脈綜合征。此外，白細(xì)胞還參與心室重塑。研究證實(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L時(shí)，AMI和不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡率及不良事件發(fā)生率顯著升高〔12〕。本研究結(jié)果說(shuō)明隨著MHR水平增加，白細(xì)胞呈增加的趨勢(shì)，較高的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可能促進(jìn)MACEs發(fā)生。