譚志,陳俊偉,余伯亮,張國強,李協(xié)強

(廣東省江門市五邑中醫(yī)院,江門 529000)

脊柱側(cè)彎也叫脊柱側(cè)凸,是指脊柱在冠狀面上一個或多個節(jié)段偏離身體中線向側(cè)方形成彎曲,多伴有脊柱的旋轉(zhuǎn)和矢狀面上的后凸或前凸增加或減少、肋骨和骨盆的旋轉(zhuǎn)傾斜畸形以及椎旁的韌帶肌肉的異常。脊柱側(cè)彎的分類很多,其中青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(AIS)是最常見的,約占全部脊柱側(cè)彎的 80%。其發(fā)生率占青少年的 2%～3%[1-3],常在青春發(fā)育前期發(fā)病,青春發(fā)育期時發(fā)展迅速,是青少年最常見的脊柱疾病之一,而且隨著現(xiàn)代社會不良生活方式的增加,AIS患病率有逐年上升的趨勢。它不僅影響青少年患者的體型和外觀,畸形嚴重時還影響內(nèi)臟發(fā)育及臟器功能,同時阻礙青少年的正常的心理發(fā)育[4-5]。目前國內(nèi)針對AIS的治療方法以手法矯正、牽引居多,故探索簡便快捷的中醫(yī)傳統(tǒng)特色方法治療AIS具有重要的臨床意義。本研究即是采用余伯亮“通督五線”針法配合 Schroth脊柱矯正訓(xùn)練療法,治療青少年 AIS,并與單純針刺、單純訓(xùn)練相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇江門市五邑中醫(yī)院2018年1月至2019年6月收治符合AIS患者108例作為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組、針刺組和訓(xùn)練組,每組 36例。3組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),基線平衡具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照4版《實用骨科學(xué)》[1],并根據(jù)國際脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(SRS)指出,在骨骼發(fā)育未成熟期間,站立位X光像測量脊柱側(cè)方彎曲 Cobb角≥10°即為脊柱側(cè)凸[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①滿足以上診斷標(biāo)準(zhǔn),且10°≤Cobb角≤30°的患者;②可見明顯的高低肩或身體歪斜,站立位彎腰前屈可見明顯的脊柱額狀面彎曲畸形或脊柱左右不對稱;③既往有腰背痛,運動耐力差,易疲勞等癥狀;④年齡10～18周歲;⑤近期未進行其他脊柱相關(guān)治療者;⑥自愿加入本試驗,并簽署知情同意書,登記備案者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①先天性脊柱相關(guān)疾病如先天性脊柱側(cè)凸、馬凡氏綜合征等;②既往有脊柱相關(guān)疾病如強直性脊柱炎、脊柱神經(jīng)纖維瘤、脊柱結(jié)核、脊柱外傷等;③有其他嚴重疾病或?qū)︶樉目謶忠灾聼o法完成該試驗。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn),或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者;②發(fā)生嚴重不良反應(yīng)或不適,不宜繼續(xù)完成治療者以及試驗期間自行終止或其他原因終止者。

2 治療方法

2.1 健康宣教

采用常規(guī)的健康宣教,包括日常保持端正的坐姿、站姿,進行雙側(cè)對稱性的體育運動,包括跑步、游泳等。

2.2 針刺組

采用余伯亮“針刺三法”[6]中的“通督五線”針法治療。囑患者俯臥位,暴露脊柱(大椎以上50 mm至臀裂以下 50 mm),用碘伏消毒兩遍后,囑患者放松,首先刺一線為督脈,用長25 mm毫針以半刺手法沿督脈從大椎至腰俞穴從上往下點刺,刺入皮下約1 mm,不出血為宜。然后為華佗夾脊穴(左右各一條),定位為第 1胸椎至第 5腰椎各椎體棘突下旁開 0.5寸,仍用長25 mm毫針以半刺手法從上往下,左右交替點刺,刺入皮下約1 mm,不出血為宜。最后是膀胱經(jīng)一線(左右各一條),定位為第1胸椎至第5腰椎棘突下旁開1.5寸,即大杼穴至關(guān)元俞,同樣以長25 mm毫針以半刺手法,每次連刺3穴后左右交替,刺入皮下約1 mm,不出血為宜。該法不予留針,重復(fù)3次即可,每日1次,7 d為1個療程,療程間隔3 d,共治療6個療程。

2.3 訓(xùn)練組

首先根據(jù)患者 X線攝片繪制身體地圖,設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)的訓(xùn)練動作。第1天訓(xùn)練內(nèi)容,輔助患者自我發(fā)現(xiàn),認知側(cè)凸和側(cè)凸模式(30 min);完成基本的生理邏輯運動,包括站立、坐、步行和貓步(45 min);核對側(cè)凸模式,完成輔助日常動作(45 min)。第2天訓(xùn)練內(nèi)容,簡易三維治療(30 min),運動球上的50X運動和門柄運動(45 min),同時加入三維矯正運動和貓步鍛煉(45 min)。第3天訓(xùn)練內(nèi)容,肌肉圓柱運動(45 min),池塘上的青蛙運動(45 min),包括所有運動的完整程式(30 min)[7]。第4天起每日重復(fù)第2天及第3天的治療。7 d為1個療程,療程間間隔3 d,共治療6個療程。

2.4 聯(lián)合組

在“通督五線”針法基礎(chǔ)上,聯(lián)合Schroth訓(xùn)練進行治療,7 d為1個療程,每療程間隔3 d,持續(xù)治療6個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

站立狀態(tài)下拍后前位全脊柱 X線攝片,以測量Cobb角及骶尾中垂線(CSVL)至C7鉛垂線(C7PL)間距,同時測量身高,以華聚牌(HG-101)肺活量測試儀測量最大肺活量,最后患者雙足與肩同寬站立,雙手對掌后向前彎腰,以 Scoliometer脊柱側(cè)彎篩查尺測量脊柱剃刀背最大度數(shù)。觀察患者主觀耐受及治療中皮膚不良反應(yīng)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻[8]進行療效判定。

非常有效:Cobb度數(shù)減小同時其他4個復(fù)查數(shù)據(jù)中有至少2個數(shù)據(jù)有改善。

明顯有效:Cobb度數(shù)減小同時其他4個復(fù)查數(shù)據(jù)中有1～2個數(shù)據(jù)有改善。

有效:Cobb度數(shù)無明顯變化但其他4個復(fù)查數(shù)據(jù)中有若干數(shù)據(jù)有改善。

無效:所有5個觀察數(shù)據(jù)治療前后都沒有改善。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料中的分類資料組間比較采用卡方檢驗;等級資料組間比較采用秩和檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前后Cobb度數(shù)比較

3組治療后Cobb度數(shù)優(yōu)于治療前(P＜0.05),聯(lián)合組優(yōu)于針刺組與訓(xùn)練組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組治療前后Cobb度數(shù)比較(每組36例) (±s,°)

表2 3組治療前后Cobb度數(shù)比較(每組36例) (±s,°)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與聯(lián)合組比較2)P＜0.05

時間 針刺組 訓(xùn)練組 聯(lián)合組治療前 20.8±5.2 20.9±4.9 21.5±4.6治療后 14.8±4.61)2) 15.8±4.81)2) 12.3±4.11)

3.4.2 3組治療前后CSVL-C7PL間距比較

3組治療后CSVL-C7PL間距優(yōu)于治療前(P＜0.05),聯(lián)合組優(yōu)于針刺組與訓(xùn)練組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后CSVL-C7PL間距比較(每組36例)(±s,mm)

表3 3組治療前后CSVL-C7PL間距比較(每組36例)(±s,mm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與聯(lián)合組比較2)P＜0.05

時間 針刺組 訓(xùn)練組 聯(lián)合組治療前 11.2±4.1 11.1±4.2 10.5±4.6治療后 8.5±3.81)2) 8.9±3.91)2) 7.6±3.71)

3.4.3 3組治療前后身高比較

3組治療后身高優(yōu)于治療前(P＜0.05),聯(lián)合組優(yōu)于訓(xùn)練組與針刺組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 3組治療前后身高比較(每組36例) (±s,cm)

表4 3組治療前后身高比較(每組36例) (±s,cm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與聯(lián)合組比較2)P＜0.05

時間 針刺組 訓(xùn)練組 聯(lián)合組治療前 161.6±9.2 161.3±8.6 162.6±8.3治療后 163.3±9.41)2) 163.5±9.31)2) 166.7±8.61)

3.4.4 3組治療前后最大肺活量比較

3組治療后最大肺活量優(yōu)于治療前(P＜0.05),聯(lián)合組優(yōu)于訓(xùn)練組與針刺組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 3組治療前后最大肺活量比較(每組36例)(±s,mL)

表5 3組治療前后最大肺活量比較(每組36例)(±s,mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與聯(lián)合組比較2)P＜0.05

時間 針刺組 訓(xùn)練組 聯(lián)合組治療前 1 598±359 1 658±391 1 550±309治療后 1 798±3981)2) 1 828±4051)2) 1 958±4401)

3.4.5 3組治療前后剃刀背最大度數(shù)比較

3組治療前后剃刀背最大度數(shù)組內(nèi)和組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表6。

表6 3組治療前后剃刀背最大度數(shù)比較(每組36例)(±s,°)

表6 3組治療前后剃刀背最大度數(shù)比較(每組36例)(±s,°)

時間 針刺組 訓(xùn)練組 聯(lián)合組治療前 13.9±3.7 14.1±3.9 13.6±3.4治療后 13.1±3.6 13.5±3.7 12.1±3.1

3.4.6 3組臨床療效比較

3組臨床療效比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);聯(lián)合組與針刺組和訓(xùn)練組、針刺組與訓(xùn)練組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表7。

表7 3組臨床療效比較(每組36例) (例)

3.5 安全性評價

3組患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)以致終止治療,無皮膚破潰感染等不良反應(yīng)者,試驗過程安全可控。

4 討論

脊柱側(cè)彎(scoliosis)是三維空間上的脊柱畸形,包括脊柱的側(cè)方及前后偏移和椎體的軸向旋轉(zhuǎn),SRS指出,Cobb角≥10°即為脊柱側(cè)彎。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(adolescent idiopathic scoliosis, AIS)是最常見的,約占全部脊柱側(cè)彎的80%。AIS的病因非常復(fù)雜,尚未完全明確,普遍認為是多因素共同作用的結(jié)果,包括營養(yǎng)、激素、姿勢、遺傳因子、神經(jīng)肌肉或結(jié)締組織改變等[9-11],同時又有研究發(fā)現(xiàn),椎旁肌肌力的不平衡可能與AIS有密切關(guān)系[12]。

目前主流觀點認為脊柱側(cè)彎治療方法是以患者Cobb角度數(shù)不同分為觀察、物理治療、支具治療及手術(shù)治療等[4,13]。本課題所采用的是較創(chuàng)新的 Schroth最佳訓(xùn)練法。該訓(xùn)練法是最早的物理治療脊柱側(cè)彎特定性體操(Physiotherapy scoliosis specific exercise, PSSE)之一[14-15]。Park JH等[16]通過 meta分析得出,該訓(xùn)練法能有效干預(yù)脊柱側(cè)彎。Otman S等[17-18]也分別通過試驗研究發(fā)現(xiàn)對于輕中度的脊柱側(cè)彎患者,通過3個月左右的Schroth脊柱矯正療法,可以減少Cobb角度和增加肺活量。

在中醫(yī)學(xué)中雖無脊柱側(cè)彎的癥名,但究其臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制應(yīng)歸屬于“骨痹”范疇。中醫(yī)學(xué)認為該病為先天稟賦不足,肝腎虧虛,任督不調(diào),筋骨肌肉痿弱,加上后天失于調(diào)養(yǎng),氣滯血瘀,綜合各種因素而發(fā)病。目前該病的治療主要以針灸、中藥外敷、手法正骨為主要手段,有研究認為針刺督脈及夾脊穴可以治療脊柱疾病,但是仍未有被廣泛接受的治療方案,也沒有針刺治療 AIS的相關(guān)研究,故本研究對于治療 AIS具有重要的臨床現(xiàn)實意義。“通督五線”針法是余伯亮主任多年有效治療脊柱相關(guān)疾病的經(jīng)驗累積,Schroth脊柱矯正療法是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中AIS保守治療的經(jīng)典特定運動療法,本研究將二者結(jié)合作為對AIS的干預(yù)方法,具有較強的創(chuàng)新性和獨特性。

余伯亮是第五批、第六批全國名老中醫(yī)藥專家,自幼稟承家傳,研習(xí)不輟,自創(chuàng)針法?！搬槾倘ā奔词怯嗖?0多年臨床經(jīng)驗的精華,“針刺三法”包括“多針淺刺”“通調(diào)任督”“住痛解難”3方面[6],而本課題“通督五線”針法既是“通調(diào)任督”中的主要針法,也是“多針淺刺”針法的具體體現(xiàn)。余伯亮主任認為督脈、華佗夾脊穴(左右各一條)、膀胱經(jīng)一線(左右各一條)這五條重要經(jīng)脈即構(gòu)成了“通督五線”中的五線。其中督脈乃“陽脈之?！?統(tǒng)領(lǐng)諸陽之脈,調(diào)控全身陽氣之平衡,督脈要穴中,大椎為“三陽督脈之會”;華佗夾脊穴即督脈之旁絡(luò),與膀胱經(jīng)背俞穴相通,督脈點刺和夾脊穴點刺可調(diào)整陰陽,尤其是可改善全脊柱的氣血運行;膀胱經(jīng)循行于人體的頭部、項部、腰背部、大腿后側(cè),是人體循行部位最大、最長、穴位最多的一條經(jīng)脈,陽氣最多,稱為“太陽”,主人體在表的陽氣。所以,余伯亮主任認為,督脈和足太陽膀胱經(jīng)共同統(tǒng)領(lǐng)人體的陽氣。人體以陰陽平衡為健康,而陽氣在其中起主導(dǎo)作用。故針刺督脈及膀胱經(jīng)背俞穴可以調(diào)控全身陽氣之平衡,強壯陽氣,補益正氣,疏通經(jīng)氣,強化經(jīng)脈。人體的背俞穴分布在足太陽膀胱經(jīng)上,所以,足太陽膀胱經(jīng)可以調(diào)整五臟六腑的功能,促進氣血津液生化,濡養(yǎng)督脈,從而對脊柱功能起到調(diào)節(jié)作用。另外,膀胱和腎相表里,腎主骨生髓,兩腎之間為生命之門,是為命門,針刺命門及大椎,可使陽氣貫通,且通過膀胱經(jīng),又可以調(diào)整腎臟的功能,從而強腎健骨,強壯脊柱。故針刺督脈、夾脊穴及膀胱經(jīng)背俞穴可以通過調(diào)節(jié)人體陰陽、促進臟腑的氣血生化功能對脊柱生長發(fā)育及結(jié)構(gòu)功能起到調(diào)整作用,而“通督五線”針法不僅僅是督脈針法的加強,更是延伸?！巴ǘ轿寰€”針法的意義在于調(diào)理陰陽,激發(fā)陽氣,培補元氣,以幫助脊柱恢復(fù)正常發(fā)育?！峨y經(jīng)·二十八難》有記載:“督脈者起于下極之俞,并于脊里,上至風(fēng)府,入屬于腦?！奔词侵付矫}循行于脊里,入絡(luò)于腦,它又與腦和脊柱有密切關(guān)系。因為脊柱側(cè)彎的病情復(fù)雜,常規(guī)方法難以取效,所以采用多針淺刺法,選取穴位多,綜合起來效果才好。但多針會增加患者的痛苦,所以采用淺刺法。余伯亮主任認為,皮膚通過經(jīng)脈聯(lián)系臟腑,所以,淺刺皮膚同樣可以調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)的功能[19]。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論來看,國內(nèi)有研究[20]表明針刺督脈及夾脊穴可以改善脊柱原發(fā)性的局部缺血以及繼發(fā)性的神經(jīng)細胞凋亡、水腫、炎癥等反應(yīng)。余伯亮認為“通督五線”針法針是對脊柱進行特定肌群靶向治療,可以改善脊柱周圍組織的微環(huán)境,促進細胞的活化及功能恢復(fù),幫助脊柱恢復(fù)正常發(fā)育,在加強脊柱相關(guān)肌群的肌力平衡的同時,提高脊柱的平衡穩(wěn)定,以改善脊柱功能,糾正脊柱側(cè)彎的形態(tài),從而治療脊柱側(cè)彎。

本研究結(jié)果表明,“通督五線”針法配合Schroth脊柱矯正療法治療 AIS療效顯著,患者脊柱影像學(xué)形態(tài)、體表形態(tài)以及脊柱的整體功能,均得到了明顯改善,該研究為 AIS的保守治療提供了新的思路,且無不良反應(yīng),安全實用,值得應(yīng)用。但是該研究中“通督五線”針法治療AIS的現(xiàn)代治療機理以及AIS具體分型的不同處理方案上需要進一步的個體化,這也是本研究團隊下一步尋求更深入、更全面的治療方法的研究方向。