段曉榮,張芳,鄧亞萍,金婉,馬宇,田春艷,管浩

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,昆明 650011;2.云南中醫(yī)藥大學(xué),昆明 650500)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是一類以慢性關(guān)節(jié)炎癥改變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝约膊?主要侵犯雙手、腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié),且多呈對(duì)稱性發(fā)作[1],臨床表現(xiàn)為持續(xù)性、反復(fù)發(fā)作的受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形及功能障礙。相關(guān)研究[2-3]顯示,目前全球發(fā)病率為0.5%～1%,我國(guó)發(fā)病率為0.2%～0.9%。并且致殘率較高,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。目前西醫(yī)主要為藥物療法,雖然對(duì) RA有一定療效,在一定程度上延緩病情進(jìn)展,但其副作用難以避免[5]。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”“尪痹”范疇,本研究組通過(guò)挖掘整理RA的病因病機(jī)及經(jīng)絡(luò)理論得出六陽(yáng)經(jīng)輸穴的特異性治療作用對(duì) RA有較大的優(yōu)勢(shì)?；诖?本研究基于“輸主體重節(jié)痛”,采用蜂針六陽(yáng)經(jīng)輸穴治療 RA,并與口服甲氨蝶呤相比較?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

72例病例均來(lái)自2019年1月—12月昆明市中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診患者,經(jīng)檢查后確診為 RA,隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組,每組36例。觀察組中男21例,女15例;年齡18～65歲,平均(43±8)歲;病程7～28個(gè)月,平均病程(12.45±5.23)個(gè)月。對(duì)照組中男23例,女13例;年齡 20～63歲,平均年齡(42±9)歲;病程 6～25個(gè)月,平均病程(11.32±4.16)個(gè)月。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照 2018年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)公布的《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 治療方法

2.1 蜂針過(guò)敏試驗(yàn)

患者在施行蜂針療法前,均須先做蜂針過(guò)敏試驗(yàn)。在患者前臂下端內(nèi)側(cè)皮膚處即內(nèi)關(guān)穴偏尺側(cè)進(jìn)行蜂針螫刺,分別在20 min后及24 h后觀察有無(wú)廣泛的局部劇烈紅腫、奇癢等反應(yīng)及皮膚水腫、皮疹、支氣管痙攣、惡心、嘔吐、腹痛、心悸、乏力、發(fā)熱等全身反應(yīng),如無(wú),視為蜂針皮試陰性,方可進(jìn)行蜂針經(jīng)穴治療。

2.2 觀察組

取三間、陷谷、后溪、束骨、中渚、足臨泣。蜂針皮試陰性患者取仰臥位,皮膚常規(guī)消毒后,右手持敷料顳輕輕捏住蜜蜂腰部,將其尾部對(duì)準(zhǔn)腧穴,讓蜂刺自然螫入穴位,留針5 min后,將毒刺拔除。因需考慮患者對(duì)蜂針的耐受性及蜂量對(duì)試驗(yàn)的影響,規(guī)定第一次用蜂量 1只,后左右兩側(cè)輪流螫刺(如第 1次針左側(cè),第2次螫刺右側(cè),第3次螫刺左側(cè)),每次用蜂量6只。治療后密切觀察有無(wú)不良反應(yīng)。隔日治療1次,每周治療3次,共治療8周。

2.3 對(duì)照組

口服甲氨蝶呤,具體用藥原則及劑量依據(jù)2010年中國(guó)《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[1]。甲氨蝶呤(MTX每片2.5 mg,通化茂祥制藥有限公司),每周1次,第1周每次3片,第2周每次4片,后維持(每周服用甲氨蝶呤后的第2天,予口服葉酸片0.8 mg,每周1次,以適當(dāng)補(bǔ)充葉酸,減輕甲氨蝶呤的不良反應(yīng))。共服用8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

分別于治療前后記錄患者的血清類風(fēng)濕因子(RF)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)值。

3.1.2 疼痛關(guān)節(jié)數(shù)

根據(jù)患者真實(shí)回答自身哪些關(guān)節(jié)疼痛,用 10 cm的放大目測(cè)尺度應(yīng)答(VAS)。記錄至少有2 mm以上為關(guān)節(jié)疼痛。1個(gè)指間關(guān)節(jié)計(jì)為 1個(gè)關(guān)節(jié)(不論關(guān)節(jié)大小)。

3.1.3 關(guān)節(jié)壓痛度

采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)定。即在紙上劃1條長(zhǎng)10 cm的橫線,橫線一端為0,表示無(wú)痛;另一端為 10,表示劇烈疼痛;橫線中間表示不同程度的疼痛,總分為 10分。根據(jù)患者自身真實(shí)的疼痛感受,在線段上做標(biāo)記,表示患者疼痛的程度,從起點(diǎn)0分到標(biāo)記的長(zhǎng)度即為患者得分。評(píng)分越高表示疼痛程度越重。

3.1.4 關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)

關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)分為5級(jí),0級(jí)表示活動(dòng)自如,計(jì)0分;Ⅰ級(jí)表示關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1/5,計(jì)1分;Ⅱ級(jí)表示關(guān)節(jié)活動(dòng)受限2/5,計(jì)2分;Ⅲ級(jí)表示關(guān)節(jié)活動(dòng)受限3/5,計(jì)3分;Ⅳ級(jí)表示關(guān)節(jié)活動(dòng)受限4/5或固定,計(jì)4分。

3.1.5 安全性評(píng)價(jià)

于治療前及治療后檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo),進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎》第2版及《中藥新藥臨床研究指南原則(試行)》[7]的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。以療效平均指數(shù)(EAI)進(jìn)行評(píng)價(jià),EAI=(治療后各項(xiàng)改善幅度的百分?jǐn)?shù)之總和/項(xiàng)目總個(gè)數(shù))×100%。

臨床治愈:EAI≥90%,或臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)完全恢復(fù)正常,并停藥隨訪觀察≥6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)者。

顯效:EAI為60%～89%。

有效:EAI為31%～59%。

無(wú)效:EAI≤30%,或出現(xiàn)負(fù)值(加重/惡化)者。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表1可見,觀察組總有效率為91.7%,對(duì)照組為80.6%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后血清RF、ESR值比較

由表2可見,兩組患者治療前血清RF、ESR值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清 RF、ESR值明顯優(yōu)于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組治療后血清RF、ESR值與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后血清RF、ESR值比較 (±s)

表2 兩組治療前后血清RF、ESR值比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 RF(μmol/L) ESR(mm/h)觀察組 36 治療前 242.03±73.90 34.01±12.77治療后 31.45±25.561)2) 12.80±5.921)2)對(duì)照組 36 治療前 251.50±73.41 33.46±12.53治療后 44.40±29.551) 22.51±5.911)

3.4.3 兩組治療前后疼痛關(guān)節(jié)數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛度及關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)評(píng)分比較

由表 3可見,兩組治療前疼痛關(guān)節(jié)數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛度、關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后疼痛關(guān)節(jié)數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛度、關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)與治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組治療后疼痛關(guān)節(jié)數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛度、關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后疼痛關(guān)節(jié)數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛度及關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)評(píng)分比較 (±s)

表3 兩組治療前后疼痛關(guān)節(jié)數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛度及關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)評(píng)分比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 疼痛關(guān)節(jié)數(shù)(個(gè)) 關(guān)節(jié)壓痛度評(píng)分(分) 關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)評(píng)分(分)觀察組 36 治療前 6.97±1.86 7.79±1.78 4.76±1.3治療后 2.67±1.671)2) 2.21±0.521)2) 1.99±1.031)2)對(duì)照組 36 治療前 6.88±1.91 7.93±1.71 4.87±1.44治療后 4.79±1.551) 4.74±1.781) 3.02±1.411)

3.5 安全性情況

兩組患者治療前后的血常規(guī)、肝功能、腎功能檢測(cè)結(jié)果顯示均未見明顯異常。

4 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)”“尪痹”范疇,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“風(fēng)寒濕三氣雜至”為發(fā)病的主要誘因,虛為其發(fā)病的內(nèi)在關(guān)鍵,正如《素問(wèn)·評(píng)熱病論》:“風(fēng)雨寒熱不得虛不能獨(dú)傷人?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》:“清陽(yáng)實(shí)四肢?！薄鹅`樞·終始》:“陽(yáng)受氣于四末?！鼻尻?yáng)之氣不足則無(wú)以充養(yǎng)溫煦四肢經(jīng)脈、筋骨,導(dǎo)致筋攣骨弱,經(jīng)絡(luò)空虛則風(fēng)、寒、濕等邪氣乘虛而入,“中于陽(yáng)則留于經(jīng)”(《靈樞·邪氣臟腑病形》),邪氣滯留不去,水濕停聚則為痰,血凝為瘀,日久痰濁血瘀逐漸形成,損傷筋骨關(guān)節(jié),則產(chǎn)生關(guān)節(jié)腫脹疼痛,功能活動(dòng)障礙等癥狀。因此,RA的治療應(yīng)以調(diào)節(jié)清陽(yáng)之氣為主。

《難經(jīng)·六十八難》:“輸主體重節(jié)痛?！陛斞▽?duì)肢體沉重、關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)不利有特異性治療作用。其主治特性與RA的癥狀特點(diǎn)相符?！鹅`樞·本輸》:“春取絡(luò)脈諸滎大經(jīng)分肉之間……夏取諸腧?qū)O絡(luò)肌肉皮膚之上;秋取諸合……冬取諸井諸腧之分,欲深而留之?！蔽遢斞☉?yīng)于四季的角度,井穴與冬之氣相應(yīng),冬天陽(yáng)氣潛藏,故為陽(yáng)氣始發(fā)之處;滎穴與春之氣相應(yīng),春天陽(yáng)氣開始生發(fā),為陽(yáng)氣漸盛;經(jīng)、輸穴與夏之氣相應(yīng),夏天陽(yáng)氣旺盛,故為陽(yáng)氣隆盛之處[8]。故輸穴有調(diào)節(jié)陽(yáng)氣、交通陰陽(yáng)、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血的功效[9-10]。歷代醫(yī)家注重頭為“清陽(yáng)之府”的特性[11]?！夺t(yī)林繩墨》記載:“頭為諸陽(yáng)之首,位高氣清?！薄杜R證指南醫(yī)案·眩暈門》:“頭為諸陽(yáng)之首,耳目口鼻皆系清空之竅?！鳖^為諸陽(yáng)之會(huì),為六陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣匯聚之處?！峨y經(jīng)·四十七難》:“人頭者,諸陽(yáng)之會(huì)也,諸陰脈皆至頸、胸中而還,獨(dú)諸陽(yáng)脈皆上至頭目?！薄鹅`樞·逆順?lè)适荨?“手三陽(yáng)經(jīng)從手走頭……足三陽(yáng)經(jīng),從頭走足?！绷?yáng)經(jīng)循行均經(jīng)過(guò)頭部,“經(jīng)絡(luò)所過(guò),主治所及”,故六陽(yáng)經(jīng)輸穴可調(diào)節(jié)陽(yáng)氣,推動(dòng)經(jīng)氣運(yùn)行,從而調(diào)節(jié)頭部清陽(yáng)之氣,以充養(yǎng)溫煦四肢經(jīng)脈、筋骨,通經(jīng)止痛。研究[12-14]表明,針刺輸穴可以興奮纖維并可興奮較多的細(xì)纖維,具有顯著的止痛作用,其止痛機(jī)制可能是由于針刺輸穴后腦內(nèi)β-內(nèi)啡肽、5-羥色胺的釋放。

蜂針療法歷史悠久,是蜂刺釋放的蜂毒液的藥理作用與蜂針螫刺對(duì)經(jīng)絡(luò)腧穴的刺激作用的結(jié)合,可產(chǎn)生較強(qiáng)的針刺效應(yīng),是針灸療法的傳承與創(chuàng)新。研究[15-17]表明,蜂針不但可以刺激人體經(jīng)絡(luò)腧穴,激發(fā)經(jīng)氣運(yùn)行,發(fā)揮經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)作用,而且可以通過(guò)蜂毒液的藥理作用抑制各類炎性因子的表達(dá),從而抑制炎性反應(yīng)進(jìn)程而達(dá)到治療RA的作用。蜂針六陽(yáng)經(jīng)輸穴既可發(fā)揮六陽(yáng)經(jīng)輸穴調(diào)節(jié)頭部清陽(yáng)之氣,充養(yǎng)溫煦四肢經(jīng)脈、筋骨,“輸主體重節(jié)痛”的作用,又可發(fā)揮蜂毒液藥理作用,同時(shí),蜂針可激發(fā)經(jīng)氣,增強(qiáng)六陽(yáng)經(jīng)輸穴的治療作用,兩者相互結(jié)合,可起到協(xié)同增效的治療作用,提高臨床療效。

本研究結(jié)果顯示,蜂針六陽(yáng)經(jīng)輸穴對(duì)RA有較好的臨床療效,其中觀察組在總有效率及血清RF、ESR值、疼痛關(guān)節(jié)數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛度及關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)方面均明顯優(yōu)于口服甲氨蝶呤片。本研究方法,選穴少而精,操作方便,患者接受度高,有可能是提高針灸治療 RA的一種新途徑。