趙巧云 李 諄 胡于琴 陳紅宇 丁 娟 王 虹

低年資護士指護齡不足3年的護士[1]，其作為臨床護理隊伍的重要補充，承擔(dān)了大量臨床護理工作。低年資護士工作年限短、臨床經(jīng)驗少、護理專業(yè)知識與技能的掌握參差不齊，傳統(tǒng)教學(xué)培訓(xùn)重知識、重技能的培養(yǎng)，忽視了對護士創(chuàng)新性思維能力及主動學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，在一定程度上影響護士個人學(xué)習(xí)潛能和主觀能動性的發(fā)揮，導(dǎo)致護士學(xué)習(xí)行為的機械性和思維的懶惰性，影響了臨床護理工作的落實[2]，也很大程度上阻礙了護理專業(yè)的持續(xù)發(fā)展和人才培養(yǎng)。雙主體互動式教學(xué)模式是指在教學(xué)過程中充分發(fā)揮教師和學(xué)生的雙主體作用，設(shè)置有利于實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的多元互動情景， 在教師和學(xué)生的雙向參與和互動中，共同完成教學(xué)任務(wù)的教學(xué)模式[3]。自2015年開始，筆者所在醫(yī)院對低年資護士開展雙主體互動式教學(xué)模式，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2014年12月筆者所在醫(yī)院從事臨床護理工作且工作時間≤3年的210名低年資護士為對照組；2015年1月-2017年12月工作時間≤3年的213名護士設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)持有護士職業(yè)資格證；(2)從事臨床護理工作且工作時間≤3年；(3)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)休孕、產(chǎn)假的護士；(2)工作期間離開護理崗位超過3個月的護士；(3)不能配合完成本研究的人員。研究過程中，對照組和觀察組分別有5名和8名護士辭職，最終對照組205名護士和觀察組202名護士完成本研究。2組性別、年齡、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組一般資料見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 研究方法

對照組采用常規(guī)教學(xué)模式。(1)理論培訓(xùn)采用護理部集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)的方式，內(nèi)容主要涵蓋護理核心制度與職責(zé)、職業(yè)防護、病歷書寫、人際溝通交流等。(2)臨床實踐以科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)為主，即低年資護士定期安排輪換科室，直接委派各班次護士跟班帶教，學(xué)習(xí)基礎(chǔ)和?？浦R與技能，護士長檢查落實情況。觀察組采用雙主體互動教學(xué)模式。

1.2.1 以帶教老師為主體的師資選拔及培養(yǎng)

(1)選拔臨床帶教師資。醫(yī)院制定《臨床護理師資管理和培訓(xùn)制度》，明確教學(xué)組長、帶教老師任職條件及職責(zé)等，各科室成立由護士長、教學(xué)組長及臨床帶教老師組成的師資團隊，負責(zé)落實低年資護士帶教培訓(xùn)計劃和細則。醫(yī)院組織各科室開展臨床帶教老師選拔活動，參與人員通過理論授課展示教學(xué)能力，邀請高校護理教師和科護士長擔(dān)任評委，擇優(yōu)錄取臨床帶教老師。(2)開展院校聯(lián)合的教師培養(yǎng)。提倡帶教老師上講臺，選拔符合條件的臨床帶教老師參與護理院校的在校教學(xué)，參加高校老師講課觀摩、高校青年教師授課比賽等活動，真實體驗教師角色的效能感，并與專職教師交流教學(xué)方法和技巧，提高自身帶教水平。

1.2.2 以低年資護士為主體的教學(xué)培訓(xùn)

采取“一對一”導(dǎo)師帶教負責(zé)制，低年資護士每進入1個新科室，由科室護士長選派1名具有新護士帶教資格的護士為導(dǎo)師。以護士自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)為切入點，以評判性思維為重點，建立適合低年資護士“態(tài)度、知識、技能”為一體的科學(xué)培養(yǎng)體系、加強低年資護士學(xué)習(xí)方法的應(yīng)用指導(dǎo)。采用集中培訓(xùn)與自主學(xué)習(xí)相結(jié)合，制定低年資護士分層次培訓(xùn)目標(biāo)[4]。(1)帶教老師指導(dǎo)工作0～1年的低年資護士采用思維導(dǎo)圖方法學(xué)習(xí)和掌握《基礎(chǔ)護理學(xué)》內(nèi)容，提升自主學(xué)習(xí)能力；實踐指導(dǎo)以護理基本操作技能為主要培訓(xùn)內(nèi)容，指定其提升自主學(xué)習(xí)行為和習(xí)慣。(2)工作1～2年的低年資護士以評判性思維和護理程序方法為主要培訓(xùn)內(nèi)容，邀請院內(nèi)外護理專家、教授等來院授課、護理管理者定期組織低年資護士觀摩教學(xué)查房、應(yīng)急演練等。(3)工作2～3年的低年資護士以專業(yè)情景模擬為主要培訓(xùn)內(nèi)容，帶教老師指導(dǎo)其參與護理教學(xué)查房、護理疑難病例討論，各科室積極開展案例分析和反思，幫助低年資護士學(xué)會分析問題，撰寫反思日記等[5-6]，在工作中靈活運用已有的知識和經(jīng)驗進行分析、判斷，提高臨床判斷決策和解決問題的能力。

1.3 評價方法

1.3.1 理論及技能操作考核成績

護理部每年度定期組織3年內(nèi)低年資護士進行理論及技能操作考核，理論考核內(nèi)容包括常見疾病的護理常規(guī)、急救知識、基礎(chǔ)護理學(xué)內(nèi)容、制度職責(zé)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等，滿分100分。技能操作考核：參考《護理技術(shù)服務(wù)與規(guī)范流程》[7]的考核評分標(biāo)準(zhǔn)，每年對常見的基礎(chǔ)技能操作項目以及急救技能操作項目進行抽考，滿分100分。

1.3.2 自主學(xué)習(xí)能力

培訓(xùn)期結(jié)束后，采用肖樹芹[8]編制的護理人員自主學(xué)習(xí)能力評價量表進行測量。該量表共4個維度，包括自我動機信念(14個條目)、任務(wù)分析(6個條目)、自我監(jiān)控及調(diào)節(jié)(10個條目)和自我評價(4個條目)，共34個條目。采用Likert 5級評分，“完全符合”計5分，“完全不符合”計1分，得分越高，說明自主學(xué)習(xí)能力越強。該問卷的重測信度為0.89，Cronbach′s α系數(shù)為0.94。

1.3.3 評判性思維能力

培訓(xùn)期結(jié)束后，采用中文版的評判性思維能力測量表(critical thinking disposition Inventory-Chinese vision，CTDI-CV)[9]進行評估，該量表共7個維度，包括尋找真相(10個條目)、開放思想(10個條目)、分析能力(10個條目)、系統(tǒng)化能力(10個條目)、批判思維自信心(10個條目)、求知欲(10個條目)和認知成熟度(10個條目)，共70個條目。采用Likert-6級評分，“非常贊同”計6分，“贊同”計5分，“有點贊同”計4分，“不太贊同”計3分，“不贊同”計2分，“非常不贊同”計1分，負性條目反向計分，CTDI-CV總分為70～420分，其中≤280分表示評判性思維能力較弱，281～349分表示有正性評判性思維能力，≥350分表示有很強評判性思維能力。CTDI-CV的內(nèi)容效度為0.89，有較好的內(nèi)部一致性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組護士理論及技能操作考核成績比較(表2)

表2 2組護士理論及技能操作考核成績比較分)

2.2 2組護士自主學(xué)習(xí)能力比較(表3)

表3 2組護士自主學(xué)習(xí)能力得分比較分)

2.3 2組護士評判性思維能力比較(表4)

表4 2組護士評判性思維能力得分比較分)

3 討論

3.1 雙主體互動教學(xué)模式保障了低年資護士的培訓(xùn)質(zhì)量

實施雙主體互動教學(xué)模式后，觀察組低年資護士的理論、技能考核成績均高于對照組。臨床護理工作繁忙，使得低年資護士培訓(xùn)經(jīng)常流于形式，帶教老師缺乏系統(tǒng)教學(xué)理論的學(xué)習(xí)，往往都是經(jīng)驗式帶教，缺乏有效的教學(xué)手段和教學(xué)方法，低年資護士仍是被動地完成任務(wù)，缺乏主動思考以及解決問題的機會。雙主體互動教學(xué)模式優(yōu)化了帶教師資的篩選和培養(yǎng)方法，對低年資護士采取“一對一”導(dǎo)師帶教負責(zé)制，在原有崗前培訓(xùn)、理論授課、輪科實訓(xùn)等培訓(xùn)方法的基礎(chǔ)上，新增思維導(dǎo)圖、情景模擬練習(xí)、小組學(xué)習(xí)討論[10]等培訓(xùn)方法，有效地達到鞏固知識的目的，培養(yǎng)低年資護士的學(xué)習(xí)興趣和溝通表達能力，改變學(xué)習(xí)動機及態(tài)度，增強自主學(xué)習(xí)意識，達到了知識技能的提高。

3.2 雙主體互動教學(xué)模式提高了低年資護士的自主學(xué)習(xí)能力

當(dāng)今醫(yī)學(xué)知識的快速更新、醫(yī)療新技術(shù)新業(yè)務(wù)的不斷發(fā)展，對護理人員的自主學(xué)習(xí)能力提出了新的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的低年資護士培訓(xùn)模式，崗位培訓(xùn)多以考代培，護士壓力大，自主學(xué)習(xí)積極性低，是在一種被灌輸、被說教的被動狀態(tài)下接受培訓(xùn)。觀察組通過以護士自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)為切入點，將思維導(dǎo)圖、案例反思等融入到教學(xué)中，讓低年資護士轉(zhuǎn)變一貫盲目聽課的角色，用批判性思維參與教學(xué)，積極思考，充分調(diào)動低年資護士參與教學(xué)活動的積極性，提高教學(xué)效果。結(jié)果顯示，觀察組護士的自主學(xué)習(xí)能力4個維度及總分均顯著高于對照組，說明雙主體互動教學(xué)模式對低年資護士自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)具有促進作用。

3.3 雙主體互動教學(xué)模式提高了低年資護士的評判性思維能力

低年資護士臨床實踐時間短，在工作中常常被動完成醫(yī)囑，缺乏對患者病情的觀察和分析能力，當(dāng)患者發(fā)生病情變化時往往緊張、不知所措，易出現(xiàn)護理缺陷和差錯。有文獻報道，發(fā)生護理不良事件的護士中，低年資護士占42.67%，其中能力不足和培訓(xùn)不到位的占12.54%[11]，同時缺乏識別風(fēng)險及防范風(fēng)險的能力也是重要原因[12]。雙主體互動教學(xué)中積極推動情景模擬和案例反思教學(xué)，通過案例引導(dǎo)低年資護士進行質(zhì)疑和反思，共同尋求解決實際問題的方案，吸取案例中的經(jīng)驗和教訓(xùn)，幫助其建立評判性思維，培養(yǎng)獨立思考的能力。同時書寫案例反思日記，使低年資護士通過自我反思展現(xiàn)自己的認知和思維活動過程，學(xué)會用評判性思維技巧，提高臨床實踐能力，促進評判性思維能力的發(fā)展，提高風(fēng)險識別和防范能力。結(jié)果顯示，觀察組低年資護士評判性思維能力高于對照組。

雙主體互動教學(xué)模式打破傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)，以老師“教”為主導(dǎo)，學(xué)生“學(xué)”為主體，充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，起到事半功倍的效果[13]。本研究表明，雙主體互動教學(xué)模式在低年資護士培訓(xùn)中具有良好的效果，能提高低年資護士的學(xué)習(xí)興趣，提高培訓(xùn)效果，促進教學(xué)老師專業(yè)素質(zhì)和綜合能力的提高。