曾鐵英 趙梅珍 居丹丹 毛秋婷 樂(lè) 霄 劉 洋 席新學(xué) 楊 陽(yáng)

反饋是用于幫助人們改進(jìn)過(guò)往工作表現(xiàn)的信息[1]。在臨床護(hù)理管理工作中，管理者經(jīng)常需要向護(hù)士反饋其實(shí)際工作狀況，如對(duì)護(hù)士好的行為，給予正反饋幫助其鞏固該行為；對(duì)護(hù)士不符合要求的行為，給予負(fù)反饋以促進(jìn)其行為的改變[2-3]。無(wú)論是正反饋還是負(fù)反饋，只要其能夠促進(jìn)組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，它都屬于建設(shè)性反饋[4]。按照一定原則和步驟能夠促進(jìn)建設(shè)性反饋的達(dá)成[5-6]。然而由于缺乏相應(yīng)策略，許多護(hù)理管理者對(duì)于如何給予反饋，尤其是要給予負(fù)反饋時(shí)，常常感到焦慮和不知所措，明明是想幫助下屬護(hù)士學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)，結(jié)果卻讓他們感到強(qiáng)烈的負(fù)面情緒，自我價(jià)值受到威脅，甚至使組織績(jī)效受損，那就是破壞性的反饋[3]。因此，本文在分析護(hù)理管理反饋問(wèn)題的基礎(chǔ)上，首次總結(jié)出建設(shè)性反饋的“I BEACON”7個(gè)環(huán)節(jié)模式，以期能夠更好地幫助管理者給予建設(shè)性反饋，引導(dǎo)護(hù)士反思和自我發(fā)現(xiàn)，促進(jìn)管理雙方的學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)。

1 護(hù)理反饋中的主要問(wèn)題

1.1 反饋內(nèi)容較為空洞，且多為主觀評(píng)價(jià)

反饋需要針對(duì)具體可以改善的行為，然而臨床護(hù)理管理千頭萬(wàn)緒、紛繁復(fù)雜，管理者花在每一位護(hù)士身上的時(shí)間有限[7]，由于缺乏對(duì)反饋行為的細(xì)致觀察或缺乏反饋的藝術(shù)，導(dǎo)致反饋內(nèi)容較為空洞，且多為主觀評(píng)價(jià)，如正反饋時(shí)僅僅一句“你真能干！”“工作不錯(cuò)呀！”“你操作真漂亮！”，讓被反饋者不知道好在哪里，感覺(jué)不到表?yè)P(yáng)的真誠(chéng)；負(fù)反饋時(shí)，指不出錯(cuò)誤行為的關(guān)鍵點(diǎn)，籠統(tǒng)一句“怎么又錯(cuò)了”，甚至簡(jiǎn)單粗暴地對(duì)人評(píng)頭論足，如“真馬虎！”“安全意識(shí)不夠！”“工作態(tài)度有問(wèn)題！”等，讓護(hù)士不知道到底錯(cuò)在哪里，更不知道該如何改正，甚至給護(hù)士造成精神和心理傷害[8]。

1.2 反饋方式缺乏反饋雙方的協(xié)商與互動(dòng)

反饋需要促進(jìn)被反饋者自我反思和自我發(fā)現(xiàn)，需要促進(jìn)反饋雙方共同學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)[9]。然而在這個(gè)過(guò)程中，管理者往往沒(méi)有給予下屬護(hù)士充分發(fā)表自己的意見(jiàn)和看法的機(jī)會(huì)，如正反饋，沒(méi)有引導(dǎo)護(hù)士對(duì)自己成績(jī)的積極方面進(jìn)行歸因分析；又如負(fù)反饋，往往憑自己主觀臆斷護(hù)士行為背后的原因和改進(jìn)，如“發(fā)生這件事情的原因是什么”“你應(yīng)該如何”等，讓下屬護(hù)士感到壓迫，無(wú)法調(diào)動(dòng)其積極的認(rèn)知和情緒，去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和行為背后的根本原因，去探索其改進(jìn)策略，因而，無(wú)法實(shí)現(xiàn)相互的了解，共同的提升以及整個(gè)護(hù)理系統(tǒng)的改進(jìn)[10]。

1.3 反饋過(guò)程忽視被反饋者情感和精神需求的滿足

反饋不僅是一個(gè)人與人的信息交流，更是一個(gè)情感的相互交流過(guò)程[11]。喜歡和人分享成績(jī)以及不喜歡被批評(píng)和指責(zé)都是人性普遍的特點(diǎn)。然而在這一過(guò)程中，很多護(hù)理管理者不能設(shè)身處地，以同理心去識(shí)別、理解護(hù)士在言語(yǔ)中隱含的情緒、需求、驅(qū)動(dòng)力，表?yè)P(yáng)護(hù)士時(shí)，為了保持自己的“神秘感”，不愿意談及切身感受，缺少情感上的共鳴；批評(píng)護(hù)士時(shí)，不注意場(chǎng)合，甚至為了維護(hù)自己的權(quán)威，僅僅給予嚴(yán)厲的批評(píng)，缺乏真誠(chéng)的幫助和信任，甚至讓護(hù)士感覺(jué)內(nèi)在的自我價(jià)值受到威脅[3]，這些都無(wú)法達(dá)成建設(shè)性反饋。

2 建設(shè)性反饋的新方法—“I BEACON”

2.1 辨識(shí)情景(identifying settings)

辨識(shí)恰當(dāng)情景，把握好反饋時(shí)機(jī)和場(chǎng)合，能夠增加護(hù)士的心理安全感，促進(jìn)自我的了解和反思[9]，這需要管理者根據(jù)護(hù)士的背景和改變行為的意愿以及對(duì)待反饋的態(tài)度和反應(yīng)等，決定是否需要、在什么時(shí)候、以什么樣的方式作出反饋。一般說(shuō)來(lái)，反饋要在反饋雙方都還記憶猶新之時(shí)，而且越快越好[12]。但是如果護(hù)士的某個(gè)行為給患者造成了比較嚴(yán)重的傷害，在醫(yī)患矛盾糾紛還沒(méi)有平息時(shí)，最好給出一段時(shí)間讓護(hù)士冷靜下來(lái)。盡量選擇一個(gè)雙方舒服的時(shí)間和地點(diǎn)，避免在周五下午即將雙休或者是即將進(jìn)餐護(hù)士腹中饑餓之時(shí)給予反饋，負(fù)反饋?zhàn)詈迷谝粋€(gè)私密的環(huán)境進(jìn)行[13]，盡管我們說(shuō)正反饋似乎可以在公開(kāi)場(chǎng)合多次進(jìn)行，但也要注意避免言過(guò)其實(shí)導(dǎo)致其他護(hù)士的嫉妒[14]。

2.2 描述行為(behavior description)

描述行為需要管理者進(jìn)行細(xì)致觀察，發(fā)現(xiàn)需要鞏固和糾正的具體行為[15]，如“我注意到你在完成常規(guī)工作以后，不是坐在辦公室，而是在患者身邊巡查”，而不是“你工作很努力！”這樣空洞的評(píng)價(jià)；如“你跟患者做操作時(shí)，低著頭，說(shuō)話聲音很小”，而不是“你太沒(méi)有信心了”這樣的針對(duì)護(hù)士個(gè)性或態(tài)度進(jìn)行的主觀評(píng)價(jià)；如“我注意到你剛才在給患者進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，操作前沒(méi)有核對(duì)患者的基本信息，操作后讓患者一直光著胳膊”，而不是“你總是這樣，每次都不改”這樣的翻舊賬。注意行為描述要簡(jiǎn)潔明了，不要拐彎抹角、含糊其辭[16]，讓護(hù)士知道自己好在哪里或是錯(cuò)在哪里，且反饋?zhàn)詈?次針對(duì)一個(gè)問(wèn)題，從護(hù)士容易改變的工作技能和表現(xiàn)行為開(kāi)始[17]。

2.3 表達(dá)關(guān)心(expressing concerns)

行為描述之后，管理者緊接著可以表達(dá)行為結(jié)果和自己的同理感受。在進(jìn)行負(fù)反饋時(shí)，為了避免護(hù)士在剛開(kāi)始行為描述時(shí)，就為自己找借口、起爭(zhēng)執(zhí)，這一步最好和行為描述一氣呵成[18]，如“用藥之前沒(méi)有進(jìn)行必要的核查，就很有可能發(fā)生給藥錯(cuò)誤，這讓我很擔(dān)心”。此時(shí)，管理者需要具有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和水平，將各種標(biāo)準(zhǔn)、流程和制度了然于心，能夠一針見(jiàn)血地指出問(wèn)題所在以及其可能造成的后果[19]。注意表達(dá)后果和感受時(shí)不能過(guò)于引申和夸大，僅僅客觀描述最顯而易見(jiàn)的不良后果和你對(duì)錯(cuò)誤行為的感受，如擔(dān)心、不安和恐懼等。

2.4 征詢根源(asking for root causes)

對(duì)于正反饋，常以“能分享一下你是如何做到？”開(kāi)始，引導(dǎo)護(hù)士將自己的成長(zhǎng)和成績(jī)歸因于能力和努力等內(nèi)在因素，尤其是可以控制和改變的努力[20]，而不是外在不可控的因素，因?yàn)檫@樣會(huì)增加護(hù)士的工作勝任感，激發(fā)其更加努力地工作。對(duì)于負(fù)反饋，征詢根源應(yīng)該聚焦于“為什么”而不是“誰(shuí)”，如以平和的語(yǔ)言詢問(wèn)“你能告訴我是什么原因嗎？”“你能告訴我為什么會(huì)這樣嗎？”“具體是怎么回事呢？”。如果管理者對(duì)護(hù)士想要表達(dá)的內(nèi)容不甚了解時(shí)，還需要進(jìn)一步的核實(shí)?！澳愕囊馑际钦f(shuō)……，那又是因?yàn)槭裁丛蚰?？”；?duì)于護(hù)士的分析，管理者可以重復(fù)重要的內(nèi)容?！皳Q句話說(shuō)……”，“根據(jù)你的判斷……”。使用“5why”法[21]，一般能夠在5 個(gè)“為什么”內(nèi)幫助護(hù)士找到可以改變的根本原因。這一個(gè)環(huán)節(jié)管理者不應(yīng)該讓護(hù)士感覺(jué)被逼迫，同時(shí)還需要在假設(shè)護(hù)士是無(wú)辜的前提下，不帶任何成見(jiàn)和主觀臆斷，認(rèn)真聆聽(tīng)護(hù)士從自己的角度和立場(chǎng)看待問(wèn)題的看法[19]。

2.5 建構(gòu)改進(jìn)(constructing improvement strategies)

對(duì)于正反饋，管理者要幫助護(hù)士更好的了解自己的優(yōu)勢(shì)，明確未來(lái)的發(fā)展方向。對(duì)于負(fù)反饋，這一步同樣需要管理者拋開(kāi)自己的觀點(diǎn)和偏見(jiàn)，相信護(hù)士能夠通過(guò)自我探索，找到解決問(wèn)題和改進(jìn)行為的方法[7]。因?yàn)樽约禾岢鰜?lái)改進(jìn)策略，接受度和認(rèn)同感更高，更容易付諸實(shí)踐。如“我想聽(tīng)一聽(tīng)你對(duì)問(wèn)題的看法”“你有哪些解決方法”讓護(hù)士參與制定解決問(wèn)題的辦法。必要時(shí)給予澄清、重復(fù)和引導(dǎo)，“為什么這里還存在問(wèn)題，還可以怎樣解決”。能夠讓護(hù)士想出其具體的解決辦法是最好的，在需要的時(shí)候，也可在護(hù)士的改進(jìn)意見(jiàn)上直接提出你希望見(jiàn)到的改變，如“下一次，你能否……”。最后管理者還要引導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行總結(jié)：“你能重復(fù)一下之前的內(nèi)容嗎？”“請(qǐng)你再扼要談一談已經(jīng)達(dá)成的解決方案”“你能最后回顧一下今天達(dá)成的共識(shí)嗎？”。這樣不僅可以避免雙方在構(gòu)建和傳遞信息過(guò)程中的偏差，還可以檢驗(yàn)護(hù)士是否知道下一步應(yīng)該采取什么行動(dòng)。

2.6 提供幫助(offering help)

對(duì)于正反饋，除了鼓勵(lì)護(hù)士發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)勢(shì)所在，管理者還要為其提供有幫助的信息和平臺(tái)，促進(jìn)其更快的成長(zhǎng)和進(jìn)步。對(duì)于負(fù)反饋，不能僅提供信息和嚴(yán)厲的批評(píng)，讓護(hù)士感受到沮喪和愧疚，還要在整個(gè)過(guò)程中讓護(hù)士感受到真誠(chéng)的幫助和信任的力量。如在整個(gè)反饋環(huán)節(jié)中，管理者配合適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)氣語(yǔ)態(tài)以及身體語(yǔ)言的自然流露[22]，如“嗯，喔，這樣，?。『?jiǎn)直不敢相信！有意思！這個(gè)……”“你能毫無(wú)保留地說(shuō)出自己的想法，真是太好了”“你能這樣去想，我真是替你高興”；又如點(diǎn)頭、目光贊許、拍拍肩膀等，以表達(dá)積極關(guān)注。此外，對(duì)于負(fù)反饋的結(jié)束性談話一定不要“回味苦果”，要以積極的方式結(jié)束，告訴護(hù)士你將繼續(xù)看重他，同時(shí)表達(dá)你對(duì)他改進(jìn)行為的信心。不僅如此，要有針對(duì)地給護(hù)士提供實(shí)質(zhì)性幫助，如優(yōu)化系統(tǒng)、加強(qiáng)內(nèi)部溝通、提供針對(duì)性的訓(xùn)練和學(xué)習(xí)等，讓護(hù)士在自我完善的過(guò)程中獲得更大的成就感[10]。

2.7 留意變化(noticing changes)

盡管說(shuō)建設(shè)性反饋不是對(duì)人的評(píng)頭論足，而是對(duì)人的行為以及行為結(jié)果的客觀評(píng)價(jià)，但是它無(wú)論如何也不能脫離人的因素的影響。尤其是在給予負(fù)反饋時(shí)，護(hù)士本能會(huì)豎起一道屏障[15]，護(hù)理管理者同樣也會(huì)面臨很大的壓力，因此，護(hù)理管理者首先要留意護(hù)士的情緒變化，雙方溝通出現(xiàn)了意外，可以停止再尋求下一次反饋；其次是留意自己的情緒，及時(shí)進(jìn)行舒緩，如果管理者完全按照事實(shí)陳述事件，即便可能傷害到彼此的感情，也不必感到愧疚，因?yàn)檫@對(duì)組織的健康發(fā)展大有裨益[23]。最后是留意護(hù)士下一步的行動(dòng)改善，進(jìn)行跟蹤反饋，如對(duì)于下屬護(hù)士取得的突出成績(jī)和進(jìn)步，及時(shí)進(jìn)行積極強(qiáng)化。

3 “I BEACON”模式小結(jié)

對(duì)下屬護(hù)士的工作表現(xiàn)和行為進(jìn)行反饋是護(hù)理管理者的重要職責(zé)，也是護(hù)士學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)的命脈[24]。

以上7個(gè)環(huán)節(jié)的英文詞語(yǔ)的首字母組成“I BEACON”，意為“我點(diǎn)亮或被點(diǎn)亮”，其中辨識(shí)情境(I)是前提，讓護(hù)士在整個(gè)過(guò)程中置身于心理感覺(jué)安全的環(huán)境中；描述行為(B)是核心，反饋客觀觀察到的具體的可糾正行為；表達(dá)關(guān)心(E)讓護(hù)士感受到問(wèn)題需要關(guān)注的程度[25]，使其將注意力轉(zhuǎn)移到對(duì)過(guò)往行為的反思和改進(jìn)；征詢根源(A)和建構(gòu)改進(jìn)(C)是關(guān)鍵，由管理者主導(dǎo)，讓護(hù)士自我尋找原因和共同建構(gòu)改進(jìn)策略，促進(jìn)反饋雙方的了解和互動(dòng)；提供幫助(O)是保障，貫穿于其他的各個(gè)環(huán)節(jié)之中，滿足護(hù)士的情感和精神需求；留意改進(jìn)(N)實(shí)現(xiàn)整個(gè)反饋的閉環(huán)管理，同時(shí)，為下一次反饋和學(xué)習(xí)做好準(zhǔn)備，如此循環(huán)反復(fù)，促進(jìn)反饋雙方的不斷提升，如模式圖所示，像燈塔一樣點(diǎn)亮反饋雙方?！癐 BEACON”模式為管理者給予建設(shè)性反饋提供一個(gè)指引，幫助反饋雙方開(kāi)啟解決問(wèn)題、改善行為以及相互學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)的大門(mén)。

建設(shè)性反饋具有科學(xué)性，有章可循；但它更是藝術(shù)，并非一成不變。首先，它會(huì)受反饋類(lèi)型的影響，如對(duì)于正反饋，并不是都需要“征詢根源”。其次，它會(huì)受反饋雙方親密度的影響，如果雙方關(guān)系親密，也不是每一個(gè)步驟都不能少。最后，它還會(huì)因7個(gè)環(huán)節(jié)的主體對(duì)象不同，先后順序發(fā)生變換，如對(duì)護(hù)理不良事件的反饋，管理者很可能并沒(méi)有觀察到第一手資料，需要在一個(gè)私密的環(huán)境中，從“表達(dá)關(guān)心”“我知道你對(duì)這次你發(fā)生的給藥錯(cuò)誤很自責(zé)，我也非常擔(dān)憂，如果現(xiàn)在愿意的話，我想和你聊一聊”開(kāi)始，讓護(hù)士自己“描述行為”，還原現(xiàn)場(chǎng)，再進(jìn)入其他的環(huán)節(jié)[26]。用好建設(shè)性反饋，需要管理者在長(zhǎng)期的護(hù)理管理實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，更需要護(hù)理管理者做好接納負(fù)反饋的榜樣，努力營(yíng)造一種反饋文化[7]，有意識(shí)地將“I BEACON”運(yùn)用到所有臨床活動(dòng)中，使其成為臨床護(hù)理工作中的一種習(xí)慣，以促進(jìn)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的共同進(jìn)步和工作績(jī)效的持續(xù)提升。