張 煜 黃 靜 鄭 穎

膽囊結(jié)石或息肉是常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病，我國(guó)膽囊結(jié)石發(fā)病率高達(dá)4%～10%，是危害人類健康的常見(jiàn)病和多發(fā)病，近年來(lái)發(fā)病率在不斷升高[1]。傳統(tǒng)外科的膽囊切除術(shù)可以完整的切除膽囊，但也給患者帶來(lái)較大的創(chuàng)傷。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展[2]，內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展，其中經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopicsurgery，NOTES)是一項(xiàng)新型的手術(shù)技術(shù)，指經(jīng)食管、胃、陰道、膀胱等自然腔道進(jìn)入腹腔或胸腔進(jìn)行手術(shù)操作[3]。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)具有入路隱匿、創(chuàng)傷小、體表無(wú)瘢痕、住院時(shí)間短恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[4]。但該手術(shù)操作難度大，易發(fā)生術(shù)中大出血、膽瘺、腹腔感染等并發(fā)癥，因此對(duì)護(hù)理提出了更高的要求?，F(xiàn)將1例經(jīng)直腸純自然腔道保膽取石并發(fā)腹腔感染患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，63歲，患者1年前出現(xiàn)腹部不適，為上腹痛及右上腹陣發(fā)性絞痛，餐后加重，伴右肩背部放射痛，偶有惡心，無(wú)發(fā)熱，無(wú)嘔血、黑便等，多次行腹部影像學(xué)提示“膽囊結(jié)石”，為進(jìn)一步行內(nèi)鏡下保膽取石術(shù)入院，術(shù)前完善各項(xiàng)輔助檢查。于2019年6月3日行內(nèi)鏡下保膽取石術(shù)：HOOK刀切開(kāi)腸壁，找到膽囊，以取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，并行腹腔和膽囊沖洗，隨后以鈦夾封閉膽囊及腸壁切口。返回病房后患者感腹痛、腹脹，伴惡心，無(wú)嘔吐。查體：腹軟，上腹及下腹壓痛明顯，伴有反跳痛，無(wú)明顯腹肌緊張，術(shù)后2 d患者持續(xù)無(wú)肛門(mén)排氣，腹痛、腹脹進(jìn)行性加重，伴發(fā)熱，惡心、嘔吐明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞為15.82×109/L。腹部CT示：肝周積氣，盆腔少量積液。行腸鏡檢查示：2處鈦夾在位，夾閉良好。術(shù)后第3 d復(fù)查CT顯示：腹部盆腔積液增多，術(shù)后4 d患者仍無(wú)肛門(mén)排氣，進(jìn)一步行空腸營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后9天行超聲檢查顯示：腸壁外大量腹腔積液，行內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下輔助置管引流，并置入彎頭鼻膽管于積液腔內(nèi)。術(shù)后給予亞胺培南、莫西沙星、奧硝唑抗感染，以及營(yíng)養(yǎng)支持，腹腔灌洗等綜合治療。術(shù)后13 d患者腹痛明顯緩解，復(fù)查血常規(guī)正常，C反應(yīng)蛋白較前下降，術(shù)后19 d復(fù)查彩超及CT，顯示肝周液體基本吸收，肝游離氣體消失，在腸鏡下拔除輔助引流管，術(shù)后41 d后患者康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視

術(shù)前醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，全面評(píng)估患者身體狀況，包括生命體征、術(shù)前各項(xiàng)檢查指標(biāo)等，向患者介紹NOTES 保膽手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，介紹手術(shù)概況及注意事項(xiàng)，安慰和支持患者，提高患者的心理韌性，使其積極配合手術(shù)。

2.1.2 精細(xì)化腸道準(zhǔn)備

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)腸道清潔度要求非常高，為了保證手術(shù)區(qū)清潔無(wú)污染，需要徹底清潔腸道。護(hù)理人員術(shù)前對(duì)患者的飲食習(xí)慣、排便習(xí)慣、有無(wú)便秘進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化腸道清潔方案。指導(dǎo)患者術(shù)前3 d進(jìn)食少渣、低纖維易消化飲食，禁食易產(chǎn)氣類食物如牛奶、豆?jié){等。指導(dǎo)患者分次口服腸道清潔藥物(磷酸鈉鹽)，提高患者口服瀉藥的依從性：術(shù)前晚18∶00口服腸道清潔藥物1次(45 mL磷酸鈉鹽加入750 mL溫開(kāi)水中，大口服用，再服溫開(kāi)水250 mL，1 h內(nèi)服用完畢)，術(shù)前6～8 h第2次口服腸道清潔藥物(45 mL磷酸鈉鹽加入750 mL溫開(kāi)水中大口服用，再服溫開(kāi)水1 250 mL，2 h內(nèi)服用完畢)，服藥過(guò)程中尤其是服藥后1 h內(nèi)指導(dǎo)患者按摩內(nèi)關(guān)穴及合谷穴，減輕惡心、反胃等胃腸道反應(yīng)，確?；颊甙匆罂诜a藥，保證腸道充分清潔。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 并發(fā)癥的觀察及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

手術(shù)后，護(hù)理人員給予患者吸氧、心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征。注意觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，患者術(shù)后返回病房，麻醉清醒，訴輕度腹痛、腹脹，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，定時(shí)更換體位，術(shù)后4 h患者訴腹脹加重，肛門(mén)未排氣，遵醫(yī)囑予肛管排氣及藥物治療后緩解。術(shù)后第2 d,患者再次訴腹脹、腹痛，下腹部明顯?；颊咝g(shù)后有劇烈腹痛，持續(xù)發(fā)熱及腹膜刺激征，應(yīng)考慮有膽瘺腹膜炎的發(fā)生，但該患者術(shù)后手術(shù)部位疼痛感明顯，兩者引起的疼痛早期不易分辨，因此應(yīng)密切關(guān)注患者體溫情況和全身炎性反應(yīng)，遵醫(yī)囑抽血，查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6和降鈣素原等[5]?；颊唧w溫波動(dòng)在37.2～38.1 ℃，查血顯示白細(xì)胞15.82×109/L，C反應(yīng)蛋白41.2 mg/L。急診行腸鏡檢查，進(jìn)鏡至鈦夾處，顯示2處鈦夾均在位，關(guān)閉良好。CT示：少量盆腔積液積氣。遵醫(yī)囑使用抗感染藥物，采用0.9%的氯化鈉溶液+替硝唑溶液沖洗盆腔，在超聲內(nèi)鏡下留置直腸透壁引流管。護(hù)理人員加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，在床尾懸掛病情監(jiān)測(cè)單，每班監(jiān)測(cè)體溫并觀察患者腹部癥狀，尤其是腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間以及與體位的關(guān)系，同時(shí)科室微信群24 h全程跟蹤管理患者病情。

2.2.2 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下腹盆腔積液微創(chuàng)引流管的安全管理

術(shù)后第3 d行CT檢查，示腹腔及盆腔積液均增多，患者狀態(tài)較差，進(jìn)一步內(nèi)鏡超聲檢查，示包裹性盆腔積液位于膀胱后，位置特殊，為保證患者的安全，選擇由自然腔道肛門(mén)置入直腸透壁引流管引流盆腔積液，結(jié)合患者的情況選擇了管徑較細(xì)的鼻膽道引流管進(jìn)行引流。管道外露肛門(mén)50 cm。因此，如何妥善固定保持引流通暢，預(yù)防非計(jì)劃性拔管及管道受壓很重要。查閱相關(guān)資料，借鑒“高舉平抬法”進(jìn)行導(dǎo)管固定[6-7]：先將10 cm×10 cm的水膠體敷料，粘貼于肛門(mén)旁的皮膚上，再用高舉平抬法將導(dǎo)管貼于水膠體上，即用1張留置針透明膜將管道緊密固定在透明膜上，導(dǎo)管未直接接觸水膠體，但固定在水膠體上的透明膜面積大，平面粘貼，固定牢固，不易脫落。二次固定：將導(dǎo)管固定于肛門(mén)口左側(cè)皮膚，遠(yuǎn)端固定于左側(cè)臀部，便于盆腔沖洗。采用紅色標(biāo)簽給導(dǎo)管做明顯的標(biāo)識(shí)，防止管道差錯(cuò)事故。引流期間未發(fā)生非計(jì)劃性拔管及脫管。留置引流管后第9天，再次行CT檢查，顯示盆腔積液消失，積氣明顯減少，查血顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常。術(shù)后第10 d拔除直腸透壁引流管。

2.2.3 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

患者保膽取石術(shù)后并發(fā)腹腔感染，指導(dǎo)患者禁食，患者雙下肢水腫，白蛋白28.6 g/L，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk scree-ning 2002，NRS2002)評(píng)分5分。術(shù)后第4日行鼻腸營(yíng)養(yǎng)管植入，由于患者敏感體質(zhì)，耐受性差，因此選擇了超細(xì)空腸營(yíng)養(yǎng)管。由內(nèi)分泌科專家、營(yíng)養(yǎng)科專科護(hù)士共同制定營(yíng)養(yǎng)方案：予以腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)包括每天給予百普力1 500 mL/d經(jīng)鼻腸管泵入，腸外營(yíng)養(yǎng)包括靜脈滴注卡文1 000 kcal/d，營(yíng)養(yǎng)支持期間關(guān)注患者生化指標(biāo)、電解質(zhì)和血糖的變化。嚴(yán)格按照腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注流程進(jìn)行操作，輸注營(yíng)養(yǎng)液前后均用20 mL溫開(kāi)水以脈沖式?jīng)_洗鼻腸管，防止鼻飼管堵管。為了減輕患者胃腸道反應(yīng)，提高患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的耐受性，對(duì)患者實(shí)施以下措施：首次滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液前，護(hù)理人員指導(dǎo)患者咀嚼口香糖3次/d，促進(jìn)口腔唾液分泌，進(jìn)而促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，滴注開(kāi)始時(shí)因患者耐受性較差，先予0.9%氯化鈉溶液100 mL，采用鼻飼泵輸注，使胃腸道適應(yīng)。隨后給予百普力500 mL以20 mL/h速度泵入， 以該速度勻速維持1 d，若患者能耐受，無(wú)腹瀉、腹脹等，則之后逐漸加快腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注速度(每天增加10 mL/h)，使腸道逐漸適應(yīng)。在輸注過(guò)程中，關(guān)注患者有無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉等不耐受反應(yīng)，隨時(shí)根據(jù)患者情況調(diào)整輸注速度。

2.2.4 出院管理

患者出院時(shí)，護(hù)理人員向患者交代出院注意事項(xiàng)，包括出院后的飲食護(hù)理、休息與活動(dòng)、指導(dǎo)患者加入隨訪微信群[8]，隨訪10個(gè)月，患者預(yù)后良好無(wú)復(fù)發(fā)。

3 小結(jié)

對(duì)于該例經(jīng)直腸純自然腔道保膽取石并發(fā)腹腔感染患者，術(shù)前精細(xì)化的飲食管理，精準(zhǔn)的腸道準(zhǔn)備，術(shù)后并發(fā)癥的觀察與預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，EUS引導(dǎo)下腹盆腔積液微創(chuàng)引流管的管理，個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)管理，避免了外科二次手術(shù)，促進(jìn)了患者康復(fù)。