黎躍華，王志東，姜甜甜，金鑫，楊正安

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外四病區(qū)，陜西西安 710004）

經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)（endoscopic thyroidectomy，ETE）是一種治療甲狀腺疾病的微創(chuàng)美容技術(shù)[1-2]。因該術(shù)式術(shù)后頸部無切口瘢痕，越來越受到患者的青睞，尤其是年輕女性[3-4]。胸乳入路ETE需要游離胸前皮下間隙，游離范圍較大，術(shù)后容易出現(xiàn)腔道淤血和積氣積液等腔道并發(fā)癥，影響患者快速康復(fù)。負(fù)壓創(chuàng)面治療（negative pressure wound therapy，NPWT）是近些年發(fā)展起來的一種創(chuàng)面治療新技術(shù)，可以有效消除創(chuàng)面水腫，減少創(chuàng)面滲液，促進(jìn)傷口愈合[5-6]。本文采用NPWT防治經(jīng)胸乳入路ETE術(shù)后皮下淤血和積液等腔道并發(fā)癥，探索其療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月-2021年9月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外四病區(qū)住院行腔鏡下甲狀腺切除的患者48例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為治療組（NPWT組）及對照組（常規(guī)加壓包扎組），每組24例。兩組均常規(guī)放置負(fù)壓引流管，治療組于胸部腔道皮膚處行NPWT，對照組于胸部腔道皮膚處行常規(guī)加壓包扎。兩組患者均采用經(jīng)胸乳入路ETE手術(shù)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70 歲；初次接受甲狀腺手術(shù)；良性腫瘤最大直徑≤5 cm；分化型甲狀腺惡性腫瘤患者，癌灶直徑≤2 cm且無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸胸部既往有手術(shù)史或接受過放療史；患者無頸部美容要求。本研究獲得西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

手術(shù)操作均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。兩組患者均行氣管插管全身麻醉下經(jīng)胸乳入路ETE（腔鏡設(shè)備為STORZ 高清攝像系統(tǒng)）。具體手術(shù)切口位置、皮下隧道的建立及甲狀腺的顯露與既往文獻(xiàn)[7]報道類似。根據(jù)腫瘤位置、大小和良惡性，決定行單側(cè)切除或甲狀腺次全切除術(shù)，操作過程中注意顯露和保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。切除標(biāo)本送快速冰凍，根據(jù)良惡性決定是否行中央組淋巴結(jié)清掃。蒸餾水沖洗創(chuàng)面，徹底止血后于左側(cè)乳暈切口處放置負(fù)壓引流管并固定，擠壓排出皮下氣體后縫合切口。治療組常規(guī)于皮下腔道內(nèi)放置負(fù)壓引流管，并在胸部腔道皮膚處放置泡沫敷料，接負(fù)壓吸引（負(fù)壓為-75 mmHg）。見附圖。對照組常規(guī)于皮下腔道內(nèi)放置負(fù)壓引流管，并在胸部腔道皮膚處行繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間、手術(shù)并發(fā)癥（喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺損傷）和腔道并發(fā)癥（皮下淤血和積液）等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)分布或方差不齊的計量資料行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，滿足方差齊性，行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以例（%）表示，采用Pearson χ2檢驗(yàn)，根據(jù)期望頻數(shù)采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組患者均順利完成ETE，無中轉(zhuǎn)開放病例。兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組術(shù)后引流量明顯少于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operative conditions between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operative conditions between the two groups （±s）

組別治療組（n=24）對照組（n=24）t值P值手術(shù)時間/min 96.6±8.5 96.9±8.3 0.12 0.981術(shù)中出血量/mL 16.8±5.5 16.5±4.3-0.15 0.204術(shù)后引流量/mL 75.6±9.0 98.1±17.1 5.70 0.005術(shù)后住院時間/d 4.9±0.7 6.8±2.0 4.34 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療組術(shù)后出現(xiàn)1 例暫時性甲狀旁腺功能減退，表現(xiàn)為手足麻木及一過性抽搐，經(jīng)補(bǔ)鈣及口服骨化三醇治療后，癥狀于術(shù)后第5 天消失，隨訪3 個月均未再出現(xiàn)上述不適。對照組出現(xiàn)1例術(shù)后短暫性喉返神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為聲音嘶啞，經(jīng)消腫和營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療后，癥狀于術(shù)后第10天明顯減輕，隨訪3個月后基本恢復(fù)正常。兩組患者均未出現(xiàn)氣管、食管損傷及喉上神經(jīng)損傷。治療組術(shù)后無皮下淤血和積液等腔道并發(fā)癥。對照組出現(xiàn)1例術(shù)后胸部皮下隧道出血，通過經(jīng)皮縫扎聯(lián)合局部加壓后出血停止，皮下淤血經(jīng)過局部理療后吸收。對照組出現(xiàn)6例腔道皮下積液，通過穿刺引流和局部換藥后逐步痊愈。治療組術(shù)后腔道皮下積液發(fā)生率明顯少于對照組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative adverse reactions between the two groups n（%）

3 討論

甲狀腺手術(shù)是普外科最常見的手術(shù)之一，國內(nèi)各級醫(yī)院均已廣泛開展。1997年HüSCHER等首次順利完成ETE，經(jīng)過20 多年的發(fā)展，該術(shù)式日益規(guī)范[8]。目前，國內(nèi)高水平的甲狀腺中心也已大量開展腔鏡下甲狀腺良惡性腫瘤的治療[9-10]。在頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)中，經(jīng)胸乳入路是最常見的頸外入路途徑[11]，其優(yōu)勢較多，包括：頸部無瘢痕，胸前的小切口位置低且易隱藏，手術(shù)視角與傳統(tǒng)開放手術(shù)相近，可同時行雙側(cè)甲狀腺腺葉手術(shù)，并可完成中央組淋巴結(jié)清掃。由于胸前無天然腔隙，經(jīng)胸乳入路ETE需在人工建立的空間中進(jìn)行。部分國內(nèi)外學(xué)者[12-14]認(rèn)為，經(jīng)胸乳入路ETE創(chuàng)傷較傳統(tǒng)開放手術(shù)更大，手術(shù)時間更長，并發(fā)癥多，尤其是胸前腔道并發(fā)癥多，盡管其美容效果突出，但微創(chuàng)效果并不明顯。如何預(yù)防并降低腔道并發(fā)癥，成為ETE必須要考慮的問題。

既往ETE術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管，并于胸前腔道皮膚處行加壓包扎。負(fù)壓引流管主要引流頸部甲狀腺術(shù)區(qū)的積液，對皮下腔道的引流效果相對較差，且患者活動時，積液受重力影響，容易積聚在皮下腔道處；另外，胸前加壓包扎容易影響患者的呼吸及活動，繃帶的松解、移位，甚至脫落，常影響胸部加壓包扎的效果，易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腔道皮下淤血和積液等，延長住院時間，增加住院費(fèi)用，影響患者的康復(fù)[15-16]。本研究中，在常規(guī)放置負(fù)壓引流管的基礎(chǔ)上，于胸部腔道皮膚處進(jìn)行NPWT，給予局部壓力，使皮下腔道快速粘合，減少了創(chuàng)面滲出，加速了傷口愈合，縮短術(shù)后住院時間的同時，降低了胸部腔道皮下積液的發(fā)生率。在術(shù)后隨訪過程中，筆者觀察到：治療組胸前術(shù)區(qū)出現(xiàn)麻木不適的患者較對照組減少，這可能與NPWT使腔道快速閉合有關(guān)。

20世紀(jì)90年代，NPWT 由ARGENTA 等[17]報道，他們發(fā)現(xiàn)，以多孔填充敷料組成的封閉式負(fù)壓治療裝置，可以有效改善創(chuàng)面局部血運(yùn)，促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長，加速創(chuàng)面愈合，其療效明顯優(yōu)于普通鹽水紗布，開辟了創(chuàng)面治療的新局面。由于NPWT 具有吸除滲液、消除水腫、增加局部血流量和促進(jìn)傷口愈合等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于各類創(chuàng)面愈合的治療中[18-20]。隨著研究的深入，有文獻(xiàn)[21-22]報道，NPWT 的機(jī)械應(yīng)力作用在創(chuàng)面愈合過程中有重要地位，其可以使各種腔道緊密貼合，減少局部滲出，刺激毛細(xì)血管再生，加速創(chuàng)面愈合。還有研究[23]發(fā)現(xiàn)，在自體乳房再造術(shù)后應(yīng)用NPWT，可明顯降低脂肪液化的發(fā)生率，減少色素沉著和瘢痕形成。這些結(jié)論與本研究結(jié)果類似，在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)，采用NPWT后，脂肪液化等引起的皮下積液明顯減少，術(shù)后的引流量也較對照組明顯減少，這可能與NPWT 的機(jī)械應(yīng)力使腔道快速閉合、減少滲出有關(guān)。筆者還發(fā)現(xiàn)，在使用NPWT防治胸部腔道并發(fā)癥的過程中，負(fù)壓壓力保持在-75 mmHg 為宜，壓力過小，會影響腔道閉合效果，壓力過大，則會引起胸部皮膚損傷，如出現(xiàn)水泡等。

綜上所述，NPWT技術(shù)可以明顯降低經(jīng)胸乳入路ETE術(shù)后腔道皮下積液的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，也有利于ETE手術(shù)的進(jìn)一步推廣，進(jìn)而造福更多愛美的甲狀腺疾病患者。