徐慶成，陳娟，朱瀅，潘長寶，倪修凡，鄧登豪，劉軍，陳超伍

（蘇北人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇揚州 225001）

梗阻性黃疸主要因肝外或肝內(nèi)膽管部分或完全機械性梗阻引起，導(dǎo)致膽汁淤積和血清膽紅素升高，而膽管內(nèi)壓升高可嚴重損害人體各個器官。臨床上通過B 超、CT 和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）發(fā)現(xiàn)腫瘤，取活檢做病理檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。部分膽囊癌患者初診時腫瘤分期已偏晚期，無法行外科手術(shù)，獲得病理診斷可以為下一步治療提供臨床依據(jù)[1-3]，但無法外科手術(shù)治療的同時，膽囊癌病理獲取也相對困難。當(dāng)晚期膽囊癌侵犯膽管導(dǎo)致梗阻性黃疸時，患者常需要行退黃治療，包括：經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage， PTCD） 和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）等[4-7]，在退黃的同時行病理活檢，為晚期腫瘤患者下一步治療提供病理支持[8]。ERCP 在臨床應(yīng)用時間較長，技術(shù)已經(jīng)十分成熟，可直接觀察乳頭形態(tài)及胰膽影像，還可對病變部位進行活檢以明確診斷，其優(yōu)點為創(chuàng)傷小、療效確切、可視性和可反復(fù)操作，是檢查胰膽疾病的重要手段[9-10]。本研究旨在探討ERCP在膽囊癌合并惡性梗阻性黃疸中的臨床應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月-2020年9月本科20 例膽囊癌合并惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料。其中，男7 例，女13 例，年齡56～88 歲，手術(shù)時間（34.50±24.50）min。所有患者常規(guī)行腹部CT增強掃描和磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查，考慮膽囊癌伴膽總管侵犯，無法行外科手術(shù)，行ERCP減輕黃疸癥狀，并取活檢送病理。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為50～88 歲；影像學(xué)診斷為晚期膽囊癌；無法外科手術(shù)；合并梗阻性黃疸[總膽紅素（total bilirubin，TBil） ＞34.2 μmol/L，直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）/膽紅素＞50%]；經(jīng)MRCP 證實膽囊癌侵犯膽總管。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引起的梗阻性黃疸；無法耐受ERCP手術(shù)者；拒絕簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 器械與設(shè)備

十二指腸鏡（型號：TJF-260，生產(chǎn)廠家：Olympus），雙腔切開刀（生產(chǎn)廠家：Olympus），斑馬導(dǎo)絲（生產(chǎn)廠家：美國COOK 公司，規(guī)格：0.035），超細內(nèi)鏡活檢鉗（生產(chǎn)廠家：南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司），X 光機（生產(chǎn)廠家：美國GE 公司），膽管細胞刷（生產(chǎn)廠家：美國COOK公司，規(guī)格：DLB-35-1.5-S）。

1.3 方法

20例患者均行ERCP，了解膽管梗阻情況，明確病變部位及范圍。患者取左側(cè)臥位，術(shù)前常規(guī)肌注山崀菪堿10 mg，口咽部用利多卡因膠漿行局部麻醉，靜脈給予丙泊酚麻醉。經(jīng)口、食管、賁門和胃幽門插入十二指腸鏡至十二指腸降部，見乳頭開口呈顆粒樣，繼續(xù)插管進入膽管，通過切開刀將造影劑注入，行ERCP。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，用活檢鉗在膽管病變段活檢2 至3 次，夾取2 塊以上的組織塊，用10%福爾馬林固定后送病檢。同時，沿導(dǎo)絲將膽管細胞刷及外套管推入至病變上方后推出膽管細胞刷，在病變處反復(fù)上下刷取細胞學(xué)組織10 次后，將膽管細胞刷退回外套管一并拔出。待干燥后用無水酒精固定，送病理檢查。最后置入支架，釋放支架后見膽汁流出[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)前及術(shù)后7 d 的TBil 和DBil 水平，觀察ERCP活檢鉗和細胞刷取得的病理情況，記錄術(shù)后并發(fā)癥（胰腺炎、穿孔、出血和急性膽管炎等）的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行配對t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 梗阻性黃疸改善情況

患者術(shù)后TBil[（230.61±110.73）和（110.10±55.02）μmol/L]和DBil[（190.93±99.72）和（88.13±38.30）μmol/L]均較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后TBil和DBil比較 （μmol/L，±s）Table 1 Comparison of TBil and DBil before and after treatment （μmol/L，±s）

表1 治療前后TBil和DBil比較 （μmol/L，±s）Table 1 Comparison of TBil and DBil before and after treatment （μmol/L，±s）

時間術(shù)前術(shù)后7 d t值P值TBil 230.61±110.73 110.10±55.02 4.70 0.008 DBil 190.93±99.72 88.13±38.30 4.30 0.012

2.2 活檢結(jié)果

所有患者經(jīng)ERCP 退黃，并取活檢行病理檢查。其中，16 例病理證實為腺癌，1 例考慮神經(jīng)內(nèi)分泌癌，仍有3例病理未尋見腫瘤細胞?；顧z鉗活檢與細胞刷刷檢比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.10，P=0.751），但活檢鉗和細胞刷聯(lián)合活檢相較于單獨使用活檢鉗或者細胞刷，能明顯提高診斷陽性率（χ2=5.58，P=0.019；χ2=7.03，P=0.008）。見表2。

表2 單項活檢與聯(lián)合活檢方式比較 例（%）Table 2 Comparison of single biopsy and combined biopsy n（%）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后1 例出血，嘔血一次，約20 mL，予以保守治療后好轉(zhuǎn)，未行進一步檢查。1 例術(shù)后淀粉酶增高伴有腹痛癥狀，CT 檢查提示：胰腺滲出，予以保守治療以及對癥處理后好轉(zhuǎn)。1 例出現(xiàn)發(fā)熱伴腹痛，考慮膽道感染。20 例患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

3 討論

膽囊癌早期無特異性臨床表現(xiàn)，部分患者就診時已至晚期，其中有遠處轉(zhuǎn)移或者基礎(chǔ)疾病者居多，體質(zhì)差，病情復(fù)雜，已失去了外科手術(shù)機會。因此，獲取病理依據(jù)，指導(dǎo)下一步治療方案極為重要，但晚期膽囊癌患者病理標(biāo)本的獲取相對困難。部分膽囊癌侵犯膽管引起梗阻性黃疸，此類患者需要行退黃治療，如：ERCP 或PTCD 等。在行ERCP 同時行病理活檢，可以明確診斷，解除黃疸，并制定下一步的治療方案。ERCP 可直視病變，清晰顯示膽管全貌，確定癌腫位置和范圍[11-12]。

本研究均為無法行外科手術(shù)治療，且合并梗阻性黃疸的患者，其梗阻性黃疸均為膽囊癌侵犯膽管引起。ERCP 可置入支架解除梗阻，有效改善患者臨床癥狀和肝功能。本研究中，ERCP 置入支架術(shù)后7 d，TBil 和DBil 均較術(shù)前明顯下降（P＜0.05），在ERCP取病理活檢進一步明確診斷時，使用細胞刷聯(lián)合活檢鉗可減少漏診的風(fēng)險。本研究中，取病理活檢成功率較高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為15.0%，1例術(shù)后出血，1 例術(shù)后并發(fā)胰腺炎，1 例術(shù)后出現(xiàn)膽道感染，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。筆者認為，術(shù)前需注意與患方積極溝通病情，告知風(fēng)險。

目前，新型SpyGlass 系統(tǒng)在臨床中逐步推廣使用，但需借助ERCP操作才能實現(xiàn)，且該系統(tǒng)僅提供視覺內(nèi)鏡下診斷，仍需病理診斷確診[13-15]。

晚期膽囊癌無法外科手術(shù)時，進一步的放化療需提供病理依據(jù)。獲取晚期膽囊癌病理的方式包括：外科姑息性手術(shù)、穿刺活檢、膽汁脫落細胞以及循環(huán)腫瘤細胞檢測等。外科手術(shù)對于晚期膽囊癌的治療效果不理想，且手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，如果術(shù)中出現(xiàn)膽囊破潰或膽汁泄漏等，可能增加轉(zhuǎn)移和腹膜播散的風(fēng)險，影響患者預(yù)后[3]。對于合并有肝轉(zhuǎn)移的膽囊癌患者，穿刺活檢可以提供病理依據(jù)。若患者合并梗阻性黃疸，出血風(fēng)險也會增加[16]。膽汁脫落細胞檢測對于膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷陽性率較低，獲取膽汁的操作過程中，有可能導(dǎo)致腫瘤穿刺針道轉(zhuǎn)移[17-18]。循環(huán)腫瘤細胞檢測陽性率低，診斷膽囊惡性腫瘤的意義尚不明確，但對于腫瘤突變負荷檢測的預(yù)后判斷有一定意義[19]。當(dāng)膽囊惡性腫瘤合并梗阻性黃疸時，ERCP 可以解決梗阻性黃疸以及獲取病理組織，避免了二次手術(shù)獲取病理。

綜上所述，ERCP 對于膽囊癌合并惡性梗阻性黃疸的患者，不僅可降低膽管內(nèi)壓，減輕黃疸程度，改善生活質(zhì)量，還對獲得病理陽性診斷有重要意義，且操作安全、簡便，療效好，值得臨床推廣。但由于本研究樣本量較少，結(jié)果可能存在一定偏倚，有待進一步大樣本和多中心的研究加以驗證。