王利，晏勇，唐榛，張雪，文黎明

（1.四川綿陽四〇四醫(yī)院消化內(nèi)科，四川綿陽 621000；2.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川瀘州 646000）

粘連性腸梗阻為常見的外科疾病，近90%的腹部粘連是因既往的腹部手術(shù)而形成，主要由開腹手術(shù)所致，腹腔鏡手術(shù)所致的腹部粘連程度要輕得多[1]。但即使使用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，仍然有65%的小腸梗阻是因腹腔內(nèi)粘連導(dǎo)致的[1]。腸粘連是導(dǎo)致腸梗阻最常見的原因[2]，藥物治療往往不能有效緩解癥狀，手術(shù)次數(shù)越多，粘連率越高。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，2017年8月-2021年7月，筆者采用胃鏡代替腹腔鏡行粘連松解術(shù)診治粘連性腸梗阻患者7 例，療效確切。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7 例患者中，女6 例，男1 例，年齡29～75歲，平均49 歲；6 例既往曾行腹腔手術(shù)。7 例患者均經(jīng)電子胃鏡證實(shí)為腹腔粘連。其中，粘連帶牽拉腸管至壁層腹膜4例，粘連帶牽拉右側(cè)輸卵管、肝圓韌帶1例，多處粘連帶形成，使肝臟、腸管和卵巢粘連于壁層腹膜上2例。見附表。

附表 患者臨床資料Attached table Clinical data of patients

1.2 方法

1.2.1 器械與材料奧林巴斯電子胃鏡（CV-290和GIF-H260）、氣腹機(jī)（Stryker）、IT刀（KD-611L）、Dual 刀（KD-650Q）和Trocar（外徑11 mm）等。電子胃鏡（GIF-H260）：術(shù)前需行環(huán)氧乙烷滅菌；IT刀、Dual 刀和Trocar 術(shù)前均行低溫等離子滅菌處理。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備明確適應(yīng)證，積極評(píng)估患者病情，術(shù)前經(jīng)禁食和胃腸減壓等處理后，立位腹部平片提示：腸梗阻基本緩解，腸管無明顯擴(kuò)張積液。

1.2.3 手術(shù)方法術(shù)前禁食8 h，手術(shù)均在胃鏡室局部麻醉下進(jìn)行，根據(jù)具體情況，必要時(shí)可在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行?；颊呷∑脚P位，選擇臍旁左側(cè)下方2.0 cm 為穿刺點(diǎn)，充分消毒麻醉后，沿穿刺點(diǎn)做1.0 cm小切口，插入氣腹針，充分建立人工氣腹，壓力為12～15 mmHg，插入Trocar，進(jìn)鏡，按照右上、左上、右下和左下順序進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)粘連帶形成，可使用IT 刀或Dual 刀將腸管與壁層腹膜的粘連帶切斷。粘連帶松解過程見圖1。術(shù)畢觀察腹腔，抽吸氣體，最后縫合皮膚。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

均順利完成電子胃鏡代替腹腔鏡下粘連松解術(shù)。手術(shù)時(shí)間35～240 min，平均104 min，圍手術(shù)期無出血、穿孔和感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪均未訴腹痛、惡心和嘔吐等不適；術(shù)后隨訪2～48個(gè)月，平均25個(gè)月。

2.2 典型病例

患者女，32 歲。因腹脹2 個(gè)月入院。胸腹CT 提示：左肺下葉少許感染可能（圖2A）；腹膜及小腸系膜增厚、模糊、周圍滲出，考慮炎癥，小腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)，腹腔及盆腔積液（圖2B）。腹水（病理）：未見腫瘤細(xì)胞。行電子胃鏡代替腹腔鏡見中量黃色液體和多處粘連帶（圖2C），肝臟、腸管和卵巢粘連于壁層腹膜上，使用IT 刀將腸管與壁層腹膜的粘連帶切斷（圖2D），過程順利（圖2E）。壁層和臟層腹膜可見散在的0.2～0.4 cm 大小的淡黃白色結(jié)節(jié)，術(shù)中所見考慮為結(jié)核性腹膜炎可能，取活檢4塊，病理結(jié)果證實(shí)為結(jié)核性腹膜炎。

3 討論

粘連性腸梗阻為臨床常見的一種腸梗阻類型，多發(fā)生于小腸，是一種慢性的、反復(fù)發(fā)作的手術(shù)相關(guān)性疾病，腹部和盆腔手術(shù)（如：闌尾手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)、婦科手術(shù)和疝氣修補(bǔ)術(shù)）會(huì)增加粘連性小腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，60%～75%的粘連性小腸梗阻由既往的腹部手術(shù)所致，既往行手術(shù)的次數(shù)越多，腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[3-4]。對(duì)于既往有腹部手術(shù)史且病情穩(wěn)定的腸梗阻患者，70%～80%的粘連性腸梗阻可以在非手術(shù)治療下緩解臨床癥狀。非手術(shù)治療不能解決腸梗阻的病因，癥狀會(huì)反復(fù)發(fā)作，而手術(shù)干預(yù)可能導(dǎo)致新的粘連，再發(fā)率約20%[5]。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后粘連較少，腹腔鏡下粘連松解術(shù)可用于診治粘連性腸梗阻，但在某些情況下，由于后位視角或盆腔較小的限制，可能需中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，轉(zhuǎn)換率為24.0%～51.9%不等[6-8]。因病情反復(fù)發(fā)作，患者懼怕再次手術(shù)會(huì)造成新的粘連，而再發(fā)梗阻需要住院治療，給醫(yī)保及醫(yī)患雙方均造成一定的負(fù)擔(dān)。

電子胃鏡行腸粘連松解術(shù)是近年來發(fā)展的治療粘連性腸梗阻的一項(xiàng)新方法[9-10]。本院從2000年開始開展電子胃鏡診治腹部疑難疾病，電子胃鏡進(jìn)入腹腔操作簡單，安全有效，在腹部疾病的診斷中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[11]。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，目前電子胃鏡進(jìn)入腹腔診治腹部疾病的相關(guān)報(bào)道[12-13]多與腹腔疾病診斷相關(guān)，行粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻的報(bào)道較少。李聞等[10]報(bào)道了1例，其提出：經(jīng)臍電子胃鏡腹腔粘連松解術(shù)是安全可行的。通過文獻(xiàn)及本院開展電子胃鏡20 余年的經(jīng)驗(yàn)，筆者發(fā)現(xiàn)：電子胃鏡進(jìn)入腹腔行粘連松解術(shù)具有簡單、安全和經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，具備開展胃鏡的單位及人員均可開展電子胃鏡代替腹腔鏡檢查及行粘連松解術(shù)。電子胃鏡前端可彎曲，方便內(nèi)鏡下操作，較外科手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡更簡單、經(jīng)濟(jì)，對(duì)腸粘連的治療效果好，且安全，內(nèi)鏡下止血效果與外科一致，對(duì)患者創(chuàng)傷小。既往有外科手術(shù)史的患者，對(duì)電子胃鏡診治的接受程度更高。筆者體會(huì)：電子胃鏡行腹腔探查及粘連松解術(shù)操作簡單，效果確切，安全，適應(yīng)證廣，適用于手術(shù)后腹腔粘連和結(jié)核性腹膜炎形成的粘連，但不可用于重度腹腔內(nèi)粘連。

術(shù)中注意事項(xiàng)：穿刺路徑選擇臍旁2.0～3.0 cm，此路徑更短，能夠單一孔道解決問題；建立二氧化碳?xì)飧?，進(jìn)入腹腔后按照右上、左上、右下和左下順序仔細(xì)觀察，以免漏診病灶；發(fā)現(xiàn)粘連帶，用IT 刀小心分離，發(fā)現(xiàn)血管時(shí)，用弱電凝先凝固到血管發(fā)白后再離斷，采用逐層離斷，一次一部分，切忌一刀兩斷，以免造成大出血；行粘連松解術(shù)時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)腸管，盡量避免刺激腹膜；嚴(yán)密觀察有無出血點(diǎn)及裸露血管，術(shù)中可使用電凝及熱活檢鉗充分止血；關(guān)腹前充分抽吸氣體；術(shù)后嚴(yán)密觀察腹部癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化。

綜上所述，電子胃鏡代替腹腔鏡行粘連松解術(shù)具有簡單、安全和經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，本組病例均獲得滿意的效果，患者痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快。電子胃鏡代替腹腔鏡行粘連松解術(shù)，為粘連性腸梗阻的診治提供了一種新的途徑，值得臨床推廣應(yīng)用。