周 丹 陶艷玲

脆性糖尿病又稱不穩(wěn)定型糖尿病，該疾病具有血糖晝夜波動范圍大、病情不穩(wěn)定、血糖難以控制、酮癥酸中毒及低血糖發(fā)生率極高等特點(diǎn)[1]，在1型糖尿病及2型糖尿病患者中均比較常見，對1型糖尿病患者造成的影響更為嚴(yán)重，因此，在治療過程中患者極易出現(xiàn)焦慮、煩躁、抑郁等不良情緒，對治療與護(hù)理的依從性造成了極大的影響，最終影響患者病情控制[2]。由于每位脆性糖尿病患者的病情不盡相同，具有較大的個(gè)體化差異，常規(guī)的糖尿病治療與護(hù)理很難滿足患者個(gè)體化需求，存在很大的局限性。隨著護(hù)理模式的不斷更新與發(fā)展，多種護(hù)理模式逐漸在臨床上開始應(yīng)用。護(hù)士導(dǎo)航的全程照護(hù)是指在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)，以患者為中心，以責(zé)任護(hù)士為引導(dǎo)者開展的護(hù)理，通過與患者的溝通與協(xié)調(diào)，?？曝?zé)任護(hù)士與患者一起進(jìn)行決策，共同樹立目標(biāo)，對患者的病情進(jìn)行評估、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)與反饋[3-4]。有研究[5-6]表明，?？谱o(hù)士導(dǎo)航的照護(hù)模式可以改善糖尿病患者的生活質(zhì)量，減輕其心理壓力、提高治療依從性，尤其適用于脆性糖尿病患者。2017年12月筆者所在科室應(yīng)用以糖尿病?？谱o(hù)士為導(dǎo)航的管理模式對2017 年 12 月1例脆性糖尿病患者進(jìn)行全流程照護(hù)，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者,男性，37歲，因“口干、多飲、多尿10余年，血糖控制欠佳半月,伴雙大腿牽拉痛”入院。入院診斷：1型糖尿病、糖尿病酮癥、糖尿病周圍神經(jīng)病變、膽囊息肉。陽性檢查結(jié)果：血清C肽<0.010 ng/L，糖化血紅蛋白8.3%；尿酮體弱陽性。下肢周圍神經(jīng)感覺閾值檢查：雙足背溫涼覺減弱；左下肢震動感覺閾值(vibrating perception threshold，VPT)為12.5 V，右下肢VPT為11.5 V；震動感覺閾值提示足潰瘍輕度風(fēng)險(xiǎn)。該患者入院后檢查最大空腹血糖日差變動>14.2 mmol/L；最大日內(nèi)血糖波動>18.3 mmol/L，低血糖發(fā)作不能預(yù)期，符合脆性糖尿病診斷?；颊咦≡汉螅强刂魄闆r逐漸好轉(zhuǎn)，于住院第10 d出現(xiàn)雙大腿牽拉痛，診斷為臀肌攣縮，聯(lián)系轉(zhuǎn)介至康復(fù)醫(yī)學(xué)?？崎T診進(jìn)行門診治療。入院后12 d，患者血糖控制穩(wěn)定，住院期間28次血糖監(jiān)測中，除3次空腹血糖不達(dá)標(biāo)，其余血糖均在目標(biāo)控制范圍；出院后血糖控制情況達(dá)標(biāo)，治療與隨訪期間患者未發(fā)生酮癥酸中毒、低血糖昏迷與跌倒。雙大腿牽拉痛于出院后第4周消失。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評估

(1)個(gè)人與社會情況分析。該患者身高168 cm，體質(zhì)量60 kg，體質(zhì)量指數(shù)21，營養(yǎng)狀況、活動運(yùn)動、睡眠休息形態(tài)基本正常，漢族，無特殊宗教信仰。吸煙史20年，10支/d ；本科學(xué)歷，自由職業(yè)，有居民醫(yī)保。家庭和睦，性生活正常；(2)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評分。Barthel指數(shù)評分100分，生活完全自理； Braden評分23分，壓瘡低風(fēng)險(xiǎn)；深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評估量表(Autar評分表)評分3分，下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)低風(fēng)險(xiǎn)；雙大腿牽拉痛，視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS) 3分。(3)心理評估?；颊弑敬尉歪t(yī)目的為調(diào)控血糖、明確雙大腿牽拉痛的病因，自訴疾病對個(gè)人生活造成了一定的困擾，血糖控制不穩(wěn)定使其對疾病控制的成功率持懷疑態(tài)度，患者焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)得分51分、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)得分50分，存在一定的焦慮與抑郁情緒。(4)生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量GQOL-74量表[7]進(jìn)行評估，量表包括4個(gè)維度(社會功能、情感功能、軀體功能、物質(zhì)功能)，各維度滿分均為100分，該患者入院后各維度評分分別為61、63、65及62分，生活質(zhì)量整體偏低。(5)自護(hù)能力。采用自護(hù)能力評價(jià)量表[8]進(jìn)行評價(jià)，該量表包括壓力處理、健康行為、功能鍛煉、營養(yǎng)飲食4個(gè)維度，滿分100分，該患者入院時(shí)自護(hù)能力評分62分。(6)跌倒風(fēng)險(xiǎn)。入院時(shí)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分1分，但由于患者血糖波動大、有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，故符合專科跌倒高風(fēng)險(xiǎn)范疇。

2.2 護(hù)理目標(biāo)

(1)患者不發(fā)生酮癥酸中毒及低血糖昏迷；(2)患者住院期間能夠掌握酮癥酸中毒與低血糖的相關(guān)知識；(3)血糖控制在8～11 mmol/L；(4)患者焦慮及抑郁癥狀減輕；(5)生活質(zhì)量GQOL-74量表各維度評分≥75分；自護(hù)能力評分≥85分；(6)患者在住院期間掌握預(yù)防跌倒知識，不發(fā)生跌倒事件。

2.3 住院階段護(hù)理

(1)組建個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，以糖尿病?？谱o(hù)士為責(zé)任護(hù)士展開導(dǎo)航，聯(lián)絡(luò)內(nèi)分泌?？漆t(yī)生、運(yùn)動治療師、營養(yǎng)師、心理治療師，共同制定干預(yù)方案。(2)?？谱o(hù)士每天上午與主管醫(yī)生共同查房，一起探討患者病情，確定護(hù)理干預(yù)的重點(diǎn)。(3)請營養(yǎng)師會診為患者制定個(gè)體化糖尿病飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者每日攝入總熱量1 600～1 800 kcal(1 kcal=4.186 kJ)，分5～6餐進(jìn)食，均衡營養(yǎng)攝入。(4)向患者及家屬講解吸煙對血糖的影響，與家屬一起幫助患者制定戒煙計(jì)劃。(5)糖尿病?？谱o(hù)士與運(yùn)動治療師一同根據(jù)患者現(xiàn)疾病狀況(臀肌攣縮)為患者制定合適的有氧運(yùn)動以及抗阻力運(yùn)動。有氧運(yùn)動選擇散步，2次/d，30min/次?？棺枇\(yùn)動選擇踮腳尖、被動牽拉運(yùn)動、抗衡運(yùn)動等[9]， 3次/d，20min/次。教會患者通過數(shù)脈搏選擇適合自身的運(yùn)動強(qiáng)度。(6)責(zé)任護(hù)士與心理治療師共同制定心理干預(yù)措施，告知情緒對疾病控制的影響，及時(shí)向患者講解各項(xiàng)檢查的目的及結(jié)果，緩解焦慮情緒。(7)向患者講解糖尿病酮癥酸中毒疾病知識，教會患者識別酮癥酸中毒誘發(fā)因素，掌握應(yīng)急處理方法。(8)告知患者低血糖的危害，通過科室制作的微課-低血糖的識別與處理，教會患者識別低血糖并采取正確有效的應(yīng)對措施。(9)向患者及家屬講解糖尿病足相關(guān)知識，教會患者足部日常檢查和護(hù)理的方法，為患者制定預(yù)見性檢查的方案：每3～6個(gè)月復(fù)查1次下肢周圍神經(jīng)感覺閾值及血管情況。

2.4 出院準(zhǔn)備階段護(hù)理

專科護(hù)士結(jié)合患者情況與自護(hù)行為評分，與患者及其家屬探討后共同制定出院自我照護(hù)計(jì)劃，并幫助患者及其家屬充分了解與掌握計(jì)劃內(nèi)容，教會患者正確注射胰島素的方法。

2.5 院外延續(xù)性護(hù)理

(1)出院后將患者轉(zhuǎn)介至所對應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，簽約家庭病床，建立患者檔案。(2)將患者納入“三人行項(xiàng)目”進(jìn)行管理。分別于第1、2、4、8和12周對患者進(jìn)行隨訪評價(jià)與指導(dǎo)?！叭诵许?xiàng)目”指醫(yī)生、護(hù)士、患者三者共同參與血糖管理，臨床醫(yī)生和護(hù)士通過項(xiàng)目軟件平臺對糖尿病患者進(jìn)行高效、及時(shí)的健康教育指導(dǎo)和血糖控制管理，最終幫助患者達(dá)到血糖控制目標(biāo)[10]。(3)糖尿病?？谱o(hù)士門診。指導(dǎo)患者每月到糖尿病?？谱o(hù)士門診進(jìn)行復(fù)診1次。每次復(fù)診時(shí)護(hù)士對患者進(jìn)行自我照顧行為評價(jià)，識別和糾正患者在日常生活中的不良習(xí)慣。出院后第3個(gè)月評估患者生存質(zhì)量與自護(hù)行為情況。

3 小結(jié)

以護(hù)士為主導(dǎo)的管理模式強(qiáng)調(diào)對患者個(gè)體化、全面與連續(xù)的護(hù)理，這種護(hù)理模式最初起源于美國的心理健康及社區(qū)照護(hù)系統(tǒng)，之后逐漸被應(yīng)用于臨床，這種護(hù)理模式被認(rèn)為是責(zé)任制護(hù)理的延伸。相關(guān)報(bào)道[11]表明，這種個(gè)案管理模式有利于改善患者的自護(hù)能力與生活質(zhì)量，并促進(jìn)病情的康復(fù)。在本次個(gè)案中以糖尿病?？谱o(hù)士為導(dǎo)航的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的管理模式在充分評估患者病情的基礎(chǔ)上，從飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、用藥等各個(gè)方面為患者制定針對性干預(yù)計(jì)劃，在實(shí)施過程中，通過?？曝?zé)任護(hù)士的評估與健康教育，引導(dǎo)患者與護(hù)士合作，設(shè)定可以達(dá)成的目標(biāo)，極大的提高了患者自護(hù)能力，在實(shí)施延續(xù)護(hù)理過程中，糖尿病專科責(zé)任護(hù)士通過電話隨訪、微信交流必要時(shí)配合社區(qū)家庭醫(yī)生訪視等形式，對患者的目標(biāo)達(dá)成情況進(jìn)行跟蹤與評價(jià)，起到了良好的引導(dǎo)、鼓勵(lì)和督促的作用。該患者的自護(hù)能力得到明顯提升，血糖得到有效控制。