戚春霞 孟 玲 厲春林

顱底脊索瘤是一種少見的腫瘤，其生長(zhǎng)呈侵襲性，腫瘤常常浸潤(rùn)顱底及顱腦重要組織，同時(shí)具有易復(fù)發(fā)的特性[1]。臨床上顱底鞍斜區(qū)的脊索瘤臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)占位性病變效應(yīng)及腫瘤對(duì)周圍神經(jīng)損害，首發(fā)癥狀以頭痛、視力下降、耳鳴及后組顱神經(jīng)受損癥狀為主[2]。經(jīng)鼻入路手術(shù)治療可通過鼻腔自然通道直接到達(dá)腫瘤本身，可避免牽拉腦組織，同時(shí)減少損傷腫瘤周圍重要結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)， 是最符合微創(chuàng)原則的手術(shù)方式[3]。然而經(jīng)鼻入路所致術(shù)后呼吸模式的改變，使本身存在吞咽功能障礙的患者難以協(xié)調(diào)吞咽與呼吸之間的關(guān)系，患者有發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，是影響患者預(yù)后的不良因素之一。顱底脊索瘤圍手術(shù)期吞咽功能障礙的早期識(shí)別和精細(xì)護(hù)理是預(yù)防患者發(fā)生吸入性肺炎的關(guān)鍵，也是加速康復(fù)護(hù)理的重要措施之一。2018年12月，我科收治了1例經(jīng)鼻手術(shù)治療復(fù)發(fā)顱底脊索瘤伴吞咽功能障礙的患者，通過對(duì)患者圍手術(shù)期吞咽功能障礙的評(píng)估和多學(xué)科合作的專業(yè)護(hù)理，患者未發(fā)生吸入性肺炎，術(shù)后8 d恢復(fù)正常飲食，順利康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，28歲，因“脊索瘤術(shù)后6年余，飲水嗆咳、吞咽困難伴聲嘶20 d”入院。該患者既往無高血壓、心臟病、糖尿病及其他內(nèi)科疾病病史，無藥物及食物過敏史。6年前行脊索瘤γ刀治療。3年前于耳鼻喉科行內(nèi)鏡下鼻咽部顱底脊索瘤切除術(shù)。本次入院診斷為：復(fù)發(fā)斜坡脊索瘤。入院體格檢查顯示：神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對(duì)光反射靈敏，左耳聽力下降。頭顱MRI提示：斜坡及左側(cè)巖骨骨質(zhì)破壞，病灶大小約2.9 cm×5.0 cm×4.6 cm。格拉斯哥評(píng)分15分。完善術(shù)前相關(guān)檢查，在全身麻醉顯微鏡下行經(jīng)鼻斜坡占位性病變切除術(shù)，術(shù)后病理提示：軟骨樣脊索瘤。術(shù)后予以抗炎、脫水、止血、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療?；颊咝g(shù)后神志清楚，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后1 d患者自訴呼吸困難，不能自行咽下唾液，煩躁不安，測(cè)血氧飽和度為95%。患者無法經(jīng)口進(jìn)食，拒絕留置胃管，行靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。術(shù)后第2天仍無法經(jīng)口進(jìn)食，給予經(jīng)口留置胃管，管飼飲食。術(shù)后第3天拔除鼻部膨脹海綿，呼吸困難改善，可自行咽下唾液，飲水試驗(yàn)陽性，行食管碘水造影檢查提示：咽部有少許造影劑殘留，指導(dǎo)患者少量經(jīng)口進(jìn)食。術(shù)后第6天患者掌握吞咽技巧，可完成經(jīng)口進(jìn)食?；颊咝g(shù)后未發(fā)生發(fā)熱、腦脊液漏等并發(fā)癥，術(shù)后第8天切口愈合好，經(jīng)口進(jìn)食可滿足日能量需要，順利出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前吞咽功能障礙管理

按照吞咽階梯評(píng)估模式[4]實(shí)施吞咽功能評(píng)估，包括初步篩查、飲水試驗(yàn)、容積黏度測(cè)試，通過層層篩查對(duì)患者實(shí)施進(jìn)食指導(dǎo)。

2.1.1 吞咽障礙初步篩查

患者入院時(shí)，護(hù)理人員采用進(jìn)食評(píng)估調(diào)查工具-10(eating assessment tool-10，EAT-10)量表[5]對(duì)患者實(shí)施吞咽障礙篩查，評(píng)估患者是否為吞咽障礙可疑人群。EAT-10量表是由Belafsky等[5]于2008年研發(fā)的吞咽障礙篩查工具，其目的為識(shí)別吞咽障礙高風(fēng)險(xiǎn)人群。評(píng)估前護(hù)士向患者解釋該表格填寫的意義和各分值勾選的規(guī)則，患者獨(dú)立完成表格的填寫。量表評(píng)估結(jié)果提示患者存在問題的選項(xiàng)：我的吞咽問題影響到我在外就餐=2分；我的吞咽問題影響到我享用食物的快感=2分；我吃東西時(shí)會(huì)咳嗽=3分，我吞咽時(shí)感到緊張=1分。EAT-10總評(píng)分≥3分為吞咽異常。因此判定患者可能存在吞咽的效率和安全方面的問題，需進(jìn)一步評(píng)估吞咽功能。

2.1.2 飲水試驗(yàn)

有研究者[4]認(rèn)為飲水試驗(yàn)結(jié)合脈沖血氧飽和度監(jiān)測(cè)，具有較高的靈敏度(73%～98%)和特異性(63%～76%)，有助于發(fā)現(xiàn)隱性誤吸，是目前對(duì)伴有咳嗽、嗆咳、進(jìn)食后聲音改變的神經(jīng)源性吞咽障礙最好的初篩方法。因此我們采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(the standardized swallowing assessment，SSA)[6]結(jié)合脈沖血氧飽和度監(jiān)測(cè)來判斷該患者的吞咽功能。SSA的第一階段為臨床評(píng)估部分，第二階段為5 mL水吞咽試驗(yàn)，第三階段為60 mL水吞咽試驗(yàn)。SSA評(píng)分≥19分提示有吞咽功能障礙。首先指導(dǎo)患者佩戴脈沖血氧儀，取端坐位，雙下肢著地，平視前方，測(cè)得靜息狀態(tài)下患者的血氧飽和度為98%。再依次進(jìn)行3個(gè)階段的評(píng)估。患者SSA得分為29分。因此判斷患者存在吞咽功能異常，誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ級(jí)[7]?；颊咝柙谧o(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)食，以保證進(jìn)食安全。

2.1.3 食物容積黏度吞咽測(cè)試

因患者在入院后第3天即行手術(shù)治療。吞咽造影檢查雖已預(yù)約但未能及時(shí)安排。而術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持是該類手術(shù)患者必不可少的。確定患者存在吞咽問題后，還需量化患者進(jìn)食食物的黏稠度和一口量，以確保進(jìn)食的安全性[8]。請(qǐng)康復(fù)科吞咽專科護(hù)士會(huì)診，建議對(duì)患者采用容積黏度吞咽測(cè)試(the volume-viscosity swallow test，V-VST)[9]，該測(cè)試簡(jiǎn)單、安全，既是一種評(píng)估手段，也可作為一種康復(fù)手段。該測(cè)試所需準(zhǔn)備材料較少；敏感性94%，特異性88%[10]。測(cè)試開始前，患者佩戴脈沖血氧儀。測(cè)試期間，護(hù)士密切觀察患者是否存在吞咽的安全性(咳嗽、音質(zhì)變化、血氧飽和度下降)和/或有效性(唇的閉合、口腔殘留、分次吞咽、咽部殘留)方面的問題，并做好記錄。通過讓患者自述姓名來采集患者未吞咽前的發(fā)音情況，每次吞咽動(dòng)作完成后，患者再自述姓名，護(hù)士對(duì)比患者吞咽前后發(fā)音情況，同時(shí)觀察患者是否有口腔殘留食物、血氧飽和度下降等問題。按照評(píng)估步驟，首先讓患者吞咽稠液體5 mL(100 mL水中加入1 g舒食素S制作而成)?；颊咄萄屎蠹闯霈F(xiàn)咳嗽，音色改變，血氧飽和度下降(從99%下降到95%)，檢查患者口腔無殘留。稠液體黏度的測(cè)試完成后，直接進(jìn)入較安全的布丁黏度測(cè)試(利用和藥順替代)?；颊哌M(jìn)行5 mL布丁黏度食團(tuán)吞咽測(cè)試時(shí)，未出現(xiàn)咳嗽、音色改變及血氧飽和度下降的情況；再增加難度，給予10 mL布丁食團(tuán)吞咽，患者即出現(xiàn)咳嗽、音色改變，并且有重復(fù)吞咽和口咽部有殘?jiān)韧萄使π陆档陌Y狀。測(cè)試結(jié)束，顯示該患者伴隨有吞咽有效性和安全性受損。飲食建議為：限制水的飲用。推薦方案：低容積(5 mL)，布丁黏度食團(tuán)。患者入院前一直認(rèn)為稀液體更安全，更容易吞咽，并且不知曉嗆咳、誤吸的危險(xiǎn)性，通過測(cè)試評(píng)估糾正了患者錯(cuò)誤的進(jìn)食觀念。

2.1.4 術(shù)前進(jìn)食技巧指導(dǎo)

術(shù)前患者可自主進(jìn)食。護(hù)理人員指導(dǎo)患者養(yǎng)成正確的進(jìn)食習(xí)慣，幫助患者安全有效的攝取食物，以滿足機(jī)體需要。指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)頭部向下微傾，避免進(jìn)食時(shí)頭部上仰，減少梗阻的危險(xiǎn)；用勺子進(jìn)食，先取2～3 mL食物試吃，酌情增加至一口量。囑患者進(jìn)食過程中采取足夠的時(shí)間咀嚼和吞咽，確定全部吞咽后再進(jìn)食下一口。避免食物重疊入口，導(dǎo)致口腔聚集食物過多引起誤吸；患者進(jìn)食過程中，責(zé)任護(hù)士持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度有無下降。責(zé)任護(hù)士注意觀察患者進(jìn)食前后的嗓音有無改變。進(jìn)食期間有無嗆咳、血氧飽和度下降、呼吸困難、氣促、發(fā)紺等情況。進(jìn)食結(jié)束后檢查患者口腔有無殘留食物，協(xié)助清理口腔殘?jiān)?，漱口。詢問患者有無疲勞感，進(jìn)食完保持喂食體位30 min以上才能平臥。

2.2 術(shù)后吞咽功能障礙管理

2.2.1 應(yīng)對(duì)呼吸模式改變對(duì)吞咽的影響

呼吸和吞咽兩者之間協(xié)調(diào)有著重要的聯(lián)系[5]。正常的呼吸吞咽模式為呼氣-吞咽-呼氣[11]。術(shù)后患者鼻腔被膨脹海綿填塞，經(jīng)鼻呼吸通道阻塞，為完全經(jīng)口呼吸模式。術(shù)前責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行經(jīng)口呼吸訓(xùn)練：讓患者用醫(yī)用鼻夾夾鼻，再經(jīng)口吸氣，摒氣，吞咽，咳嗽。術(shù)后第一天，患者自述有鼻堵、頭痛、口干、進(jìn)食困難、溢淚、耳悶等不適[12]?？紤]原因?yàn)榛颊咝g(shù)后填塞物膨脹壓迫，鼻腔不通氣，鼻部淋巴、血液回流障礙，且患者本身有吞咽功能異常，呼吸模式的改變及麻醉插管因素導(dǎo)致患者上氣道口徑變窄，舌肌松弛后墜壓迫咽后壁，引起呼吸道的阻塞。護(hù)士測(cè)患者血氧飽和度為95%，遵醫(yī)囑予以2 L/min氧氣吸入，并予以布地奈德2 mg霧化吸入，持續(xù)15～20 min，3次/日，解除患者支氣管痙攣，濕化氣道，減輕喉頭水腫，改善通氣[13]。

2.2.2 經(jīng)口置管實(shí)施管飼飲食

患者因手術(shù)需鼻部填塞海綿，致鼻咽通氣道完全封閉，如果患者在進(jìn)食過程中呼吸急速，咀嚼時(shí)用口呼吸或吞咽瞬間呼吸，或任何能使聲門括約肌不能及時(shí)和恰當(dāng)關(guān)閉的情況，都有可能導(dǎo)致食物和液體進(jìn)入氣道引起誤吸[5]。因此，重癥吞咽障礙者應(yīng)及時(shí)留置胃管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，可減少誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生[14]?；颊咝g(shù)后吞咽功能障礙表現(xiàn)加重，呼吸-吞咽不協(xié)調(diào)，反復(fù)唾沫吞咽試驗(yàn)陽性。加之患者煩躁，拒絕留置胃管。術(shù)后第1天采用靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給為主。術(shù)后第2天，患者自述吞咽困難較前一天加重，仍然不能正常吞咽唾液，但可遵醫(yī)囑配合。為保證患者的營(yíng)養(yǎng)和能量攝入，同時(shí)預(yù)防患者發(fā)生誤吸，與患者反復(fù)溝通，于術(shù)后第2天經(jīng)口留置胃管實(shí)施管飼飲食。

2.2.3 拔除膨脹海綿后再行吞咽評(píng)估

術(shù)后第3天，醫(yī)生拔除患者雙側(cè)鼻部膨脹海綿，患者自覺吞咽障礙情況好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步明確吞咽障礙情況，責(zé)任護(hù)士再行SSA評(píng)定。SSA評(píng)定得分30分。判斷患者仍存在吞咽異常，誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為Ⅲ級(jí)，飲水時(shí)仍有嗆咳，且較術(shù)前吞咽障礙程度加重，考慮為術(shù)后顱神經(jīng)水腫所致。為避免嗆咳時(shí)顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致鼻漏修補(bǔ)處發(fā)生腦脊液漏，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者暫不適宜經(jīng)口進(jìn)食。

2.2.4 吞咽造影檢查明確吞咽問題

吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing examination，VFSE)和內(nèi)鏡吞咽檢查(videoendoscoptic swallowing study，VESS)被認(rèn)為是評(píng)價(jià)吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[15]。術(shù)后第5天，患者吞咽障礙已有所緩解。為避免反復(fù)吞咽評(píng)定對(duì)患者造成的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，我們僅在準(zhǔn)備拔除胃管前，對(duì)該患者實(shí)施吞咽造影檢查。我科室申請(qǐng)康復(fù)科言語治療師與放射科技師共同進(jìn)行吞咽造影檢查。造影前先拔除胃管，避免因胃管對(duì)食物運(yùn)送速度、吞咽的順應(yīng)性和協(xié)調(diào)性的影響。采用的碘海醇造影劑配比方法如下。1號(hào)造影劑：碘海醇與水按1∶1的比例調(diào)配。2號(hào)造影劑：每100 mL的1號(hào)水合碘海醇造影劑中加入1 g舒食素S，攪拌均勻即可。3號(hào)造影劑：每100 mL的1號(hào)水合碘海醇造影劑中加入2 g舒食素S，攪拌均勻。吞咽造影顯示：患者吞咽1號(hào)造影劑時(shí)有嗆咳，但未見造影劑進(jìn)入氣道，咽部有造影劑殘留；患者吞咽2號(hào)和3號(hào)不同黏稠度含造影劑的液體時(shí)，未見患者嗆咳，未見造影劑進(jìn)入氣道，咽部少許造影劑殘留。造影劑順利進(jìn)入胃內(nèi)。

2.2.5 根據(jù)造影結(jié)果指導(dǎo)患者進(jìn)食方法

進(jìn)食指導(dǎo)的意義在于讓吞咽障礙患者從管飼進(jìn)食過渡到經(jīng)口進(jìn)食，使患者安全有效的進(jìn)食，避免誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生。吞咽造影檢查明確該患者吞咽障礙的問題在于咽部造影劑殘留。為了確?；颊呙咳战?jīng)口攝入足夠的熱量，結(jié)合吞咽造影檢查結(jié)果，主治醫(yī)生申請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診制定日膳食菜單，為患者準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)足夠、黏度符合要求的食物。進(jìn)食液體時(shí)，指導(dǎo)患者家屬利用舒食素S將液體調(diào)配成蜂蜜狀以減少嗆咳的發(fā)生。并指導(dǎo)患者掌握點(diǎn)頭樣吞咽：即患者在吞咽時(shí)頸部盡可能前屈，呈點(diǎn)頭狀，進(jìn)行空吞咽動(dòng)作，以便清理咽部殘留食物[16]?；蛘咄萄适澄锖箫嬎?～3 mL，再將口中食物吞下。術(shù)后第7天患者順利掌握進(jìn)食技巧，進(jìn)食時(shí)無嗆咳發(fā)生，順利從管飼飲食過度到經(jīng)口進(jìn)食?；颊呖祻?fù)狀況良好，于術(shù)后第8天辦理出院。

3 小結(jié)

預(yù)見性護(hù)理對(duì)患者的康復(fù)意義重大。尤其是對(duì)有潛在吞咽功能障礙的患者，誤吸的預(yù)防重于治療，預(yù)防的前提是進(jìn)行準(zhǔn)確而有效的評(píng)估。神經(jīng)外科吞咽功能障礙多見于顱底腫瘤術(shù)后患者，而采用鼻蝶手術(shù)治療所致患者呼吸模式的改變對(duì)吞咽功能的影響往往存在隱匿性，容易被醫(yī)護(hù)人員忽視。加之該患者術(shù)前已存在吞咽功能障礙，術(shù)后護(hù)理難度大大增加。護(hù)理人員對(duì)該患者運(yùn)用有效評(píng)估工具，早期識(shí)別吞咽障礙癥狀，及時(shí)對(duì)吞咽障礙進(jìn)行干預(yù)，通過多學(xué)科合作，預(yù)防吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥，加速了患者的康復(fù)進(jìn)程，改善了患者的預(yù)后。