周紀妹 張麗麗 胡青霞

臍靜脈置管術是一項重要的生命支持技術，其能快速建立靜脈通路，實現(xiàn)靜脈內給藥、輸入血液及營養(yǎng)制品，在急危重癥患兒的日常護理以及搶救工作中具有重要作用[1-2]。臍靜脈置管方法簡單、易操作，已大量運用于臨床工作中，但置管成功后如何增加導管的使用時間、降低置管后不良反應發(fā)生率，一直是醫(yī)護工作者不斷探討的問題。 目前，臨床上關于臍靜脈導管的固定方法主要有線扎法、荷包縫合法等，但可引起臍帶出血、感染等多種并發(fā)癥[3]。近年來，隨著臍靜脈置管術的不斷發(fā)展，對臍靜脈導管固定方法的研究也越來越多[3-4]，但對于何種固定方式更值得推廣不得而知。因此基于導管固定度、患兒舒適度、護理可操作度三個方面進行考慮，現(xiàn)將臍靜脈置管后兩種不同的導管固定方法報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性分析法，選取2017年7月-2018年1月于新生兒監(jiān)護室進行臍靜脈置管的29例患兒為對照組，選取2018年2-8月的臍靜脈置管33例患兒為觀察組。納入標準：(1)取得患兒家屬的知情同意；(2)首次置管且出生24 h內完成置管；(3)孕周<37周。排除標準：(1)早發(fā)敗血癥；(2)嚴重的先天性心臟??；(3)重度的器官損害；(4)腹壁缺損、先天性膈肌疝氣、胎兒水腫；(5)下肢或臀部有局部血供障礙等。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

操作前將房間進行空氣消毒，做好用物準備，包括臍靜脈導管(3.5F)、針頭、剪刀、縫合線、無菌巾以及常規(guī)的無菌操作用品等，之后將患兒置于預熱至37 ℃的保溫臺，并對患兒進行嚴密的生命體征監(jiān)護，患兒取仰臥位，并用約束帶束縛四肢，充分暴露臍周。嚴格執(zhí)行無菌原則，消毒臍周，覆蓋無菌孔巾，用無菌鉗剪去臍帶至1.5～2.0 cm，連接臍靜脈導管裝置用血管鉗提起臍帶并與下腹部呈30～45°角[5]，插入長度以 Shukla-Ferrara方法進行計算[6]，穿刺見回血后，進行超聲監(jiān)測確定導管尖端在下腔靜脈直到右心房開口處。

1.2.1 對照組

插管成功定位準確后，采用臨床上常用的荷包縫合法進行臍靜脈導管固定，即圍繞臍帶殘端進行連續(xù)縫合后，拉緊縫線打結，之后再用醫(yī)用膠帶將導管蝶形固定于患兒腹壁一側，記錄導管置入深度，之后對臍帶進行常規(guī)消毒。

1.2.2 觀察組

插管成功定位準確后，直接用橡膠圈套扎外露導管先進行初步固定，并記錄導管置入深度，外露長度，之后將導管以肚臍為中心半徑約1 cm環(huán)形盤于患兒臍部進行環(huán)形固定，并根據(jù)環(huán)寬將一半徑為5 cm的圓形水膠體透明敷料剪成環(huán)寬為3 cm的空心圓，全面覆蓋導管但充分暴露肚臍，然后用無菌紗布覆蓋肚臍，并用醫(yī)用膠帶固定于腹部一側，之后每天進行臍部及導管護理，并定期更換紗布。

1.3 觀察指標

比較2組臍靜脈導管留置時間、導管相關性血流感染發(fā)生率、導管脫出率、導管移位率、臍帶出血率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

觀察組患兒的臍靜脈導管留置時間為(9.29±1.31) d，明顯長于對照組的(7.70±1.05) d，差異具有統(tǒng)計學意義(t=-14.87，P<0.01)；觀察組患兒的導管移位率、臍帶出血率均明顯低于對照組；而2組導管脫出率及導管相關性血流感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 臍靜脈導管置管后的不良反應比較 [例(%)]

3 討論

3.1 新型導管固定方法能延長導管使用時間

靜脈給藥是臨床工作中最常用的治療手段，但新生兒外周血管壁較薄、通透性較大易引起血管外滲，導致組織水腫、壞死等[7]；再者由于新生兒生理特點，使得靜脈穿刺較困難，易造成多次穿刺給患兒帶來極大痛苦，甚至延誤搶救時機。臍靜脈是新生兒特有的血管通道，通過臍靜脈置管技術能迅速建立靜脈通道，實現(xiàn)靜脈內給藥。但臍帶的生理特點即臍帶殘端的二次脫落[8]，使得臍靜脈導管使用時間一般為10～14 d，此外新生兒感受疼痛的能力較敏感[9]，容易哭鬧，更易造成臍靜脈導管移位、脫落。而本研究中，將臍靜脈導管環(huán)形盤繞在臍周，這種方法使導管位于患兒腹部中下方，相較于固定臍旁更能減少導管移位；其次運用自行設計的空心環(huán)形水膠體透明敷料固定導管，其采用完全貼合導管的固定方式，不僅減少了與患兒皮膚的接觸面積而且完全暴露臍帶，減少了對患兒皮膚及臍帶的刺激，方便醫(yī)護人員日常護理，并且研究顯示采用改良導管固定方法后導管使用時間比用醫(yī)用膠帶直接固定導管外露部分及將外露導管環(huán)形固定于臍旁使用時間更長[4，10]，而導管使用時間延長在一定程度上能減少患兒穿刺次數(shù)和中心靜脈置管的風險。

3.2 新型導管固定法能降低導管移位率和臍帶出血率

研究[11]顯示，臍靜脈置管后34 h、77 h，導管尖端向外遷移率分別達到17%、31%，而1周導管總遷移率達到50%以上；重癥監(jiān)護室患兒病情重，需要接受的治療較多，更易引起導管打折、移位甚至脫落[12]，而有效的固定方法是減少臍導管移位以及減少置管后患兒不良反應的有效措施。本文結果顯示，對照組導管移位率達到34.48%，而觀察組導管移位率只有9.09%，這是由于對照組將導管固定于患兒腹壁一側相當于僅僅固定了導管的一端，隨著患兒哭鬧、導管留置時間的遷移、身體的擺動易導致導管移位甚至脫落；而觀察組采用中空的圓形水膠體敷料將導管環(huán)形固定于患兒臍周，采用貼合導管全面覆蓋的方式，增加了導管固定度，降低了導管移位率，同時在一定程度上也降低了臍帶出血率，因此改良后的導管固定方法能減少置管后患兒的不良反應。

3.3 導管固定時間延長并未引起導管相關性的血流感染

臍靜脈置管是重癥患兒中較重要的置管方式，但置管成功后容易引起一系列的不良反應。導管相關性血流感染是臍靜脈置管術后較嚴重的不良反應之一，其能使新生兒發(fā)病率及病死率增加7%～11%[13]，此外臍靜脈導管使用時間延長，患兒血流感染的風險越大[14-15]。在本研究中導管使用時間延長并未增加患兒血流感染的概率，由此可知改良后的臍靜脈導管固定法在延長導管使用時間的同時，也能避免導管相關性血流感染的發(fā)生。

臍靜脈置管術具有重要的臨床意義，但臍靜脈置管成功后存在導管移位、滑脫、臍帶出血等風險，因此有效的固定方法、嚴格的無菌操作，不僅能減少置管后的患兒的不良反應，同時還能減少患兒二次穿刺置管概率，減少后期的治療費用。