孫鳳艷 馮紅衛(wèi) 劉 振 齊欣欣 劉 靜 王曉磊 姜淑華

（1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕科，河北 滄州061001；2.滄州市人民醫(yī)院骨科，河北 滄州061001）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是臨床最常見的風(fēng)濕病之一，目前并無根治的方法。以往對RA 的治療多采用甲氨蝶呤（MTX）等改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）及聯(lián)合其他藥物治療，雖然能獲得較明顯的療效，但仍有一部分患者病情并未得到有效的緩解。近期，有研究采用腫瘤壞死因子-α（TNF-α）拮抗劑聯(lián)合新型免疫抑制劑治療RA 可獲得滿意療效[1-2]。但兩者聯(lián)合應(yīng)用于難治性RA 的研究較為少見。來氟米特是一種新型免疫抑制劑，在RA 及其他自身免疫病治療中有較好的效果和耐受性[3]。本研究對35 例難治性RA 采用依那西普聯(lián)合來氟米特治療，并與單純的依那西普治療進(jìn)行對比，以探討依那西普聯(lián)合來氟米特治療難治性RA 的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年8 月至2018 年7 月期間在我院風(fēng)濕科終止的RA 患者70 例。選擇標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷均參考1987 年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[4]。（2）曾接受非甾體抗炎藥（NSAIDs）和兩種以上慢作用抗風(fēng)濕藥（包括MTX 和SASP）治療超6 個(gè)月。（3）病情處于活動(dòng)期。排除標(biāo)準(zhǔn)（1）對本研究所用藥物有禁忌者。（2）伴有血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組35 例。兩組性別、年齡、病程等基本資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，符合可比性要求。

1.2 治療方法 對照組給予基礎(chǔ)治療，包括補(bǔ)充葉酸、鈣劑、維生素D 和胃黏膜保護(hù)劑等，同時(shí)給予依那西普治療，皮下注射，25mg/次，每周2 次，療程為12 周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予來氟米特治療，口服，20mg/次，每日1 次，療程為12 周。兩組均可服用劑量穩(wěn)定的糖皮質(zhì)激素及一種NSAIDs。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組治療前、治療后的晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛積分（患者患病關(guān)節(jié)壓痛積分總和：0 分代表無痛，1 分代表有壓痛，2 分代表有壓痛、皺眉，3 分代表壓痛劇烈，患者因壓痛而躲避檢查）、關(guān)節(jié)腫脹積分（患者各患病關(guān)節(jié)腫脹程度積分總和：0 分代表無腫脹，1 分代表有輕微腫脹，2 分代表中度腫脹，3 分代表明顯腫脹）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、類風(fēng)濕因子（RF）]的差異。

1.4 療效評價(jià)[5]顯效：關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、壓痛數(shù)、腫脹數(shù)比治療前減少≥70%。有效：關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、壓痛數(shù)、腫脹數(shù)比治療前減少≥40%，至＜70%。無效：關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、壓痛數(shù)、腫脹數(shù)比治療前減少＜40%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，用t 檢驗(yàn)，分類資料用率%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效對比情況 觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1

表1 兩組近期療效對比情況

2.2 兩組治療前后臨床癥狀改善情況 治療后，觀察組晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛評分、關(guān)節(jié)腫脹評分明顯低于對照組，手部握力明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2

3 討論

對RA 治療，以往主要采用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素及DMARDs 等藥物治療，并認(rèn)為在RA 發(fā)病早期應(yīng)用一種或多種DMARDs 與NSAIDs 聯(lián)合治療，能獲得良好的療效[6]。MTX 由于療效顯著，安全性較高而作為基礎(chǔ)治療的首選；但仍有部分患者療效并不能達(dá)到預(yù)期，病情出現(xiàn)不斷惡化現(xiàn)象。TNF-α 拮抗劑能與細(xì)胞表面的TNF-α 受體結(jié)合而抑制RA 的進(jìn)展，它可快速緩解患者機(jī)體炎癥，改善病情，從而減少RA所致的關(guān)節(jié)破壞。

依那西普是重組人Ⅱ型TNF-α 受體-抗體融合蛋白。來氟米特是新研制成功的免疫抑制劑，其代謝產(chǎn)物可抑制線粒體內(nèi)二氫乳清酸脫氫酶活性，從而抑制嘧啶的生成，使活化淋巴細(xì)胞增殖減少；它還可阻斷TNF-α、IL-8 等的表達(dá)，能抑制核因子-KB（NFKB）相關(guān)基因表達(dá)和抑制NF-KB 的活性，進(jìn)而使TNF-α、IL-8 等因子無法經(jīng)NF-KB 途徑來發(fā)揮作用。來氟米特通過這些機(jī)制來發(fā)揮其治療RA 的作用。

表2 兩組治療前后臨床癥狀改善情況

本研究結(jié)果顯示，依那西普聯(lián)合來氟米特治療的難治性RA 患者，在治療后晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛評分、關(guān)節(jié)腫脹評分明顯低于對照組，手部握力明顯高于對照組，其總有效率明顯高于對照組，提示依那西普聯(lián)合來氟米特治療的難治性RA 可獲得較為滿意的臨床效果。

綜上所述，與單純依那西普相比，依那西普聯(lián)合來氟米特治療難治性RA 可獲得更好的治療效果。