陳淑彥 蔡海榮 周建儀 曾奕云 劉秀珍 魯錦勝 羅欣茹

（1.佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山528000；2.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州510006）

多發(fā)性骨折是指患者的二十四個部分（如骨盆、脛腓骨、脊柱等）中有兩個或兩個以上部位出現(xiàn)骨折[1]，容易合并神經(jīng)損傷、血管損傷、休克等并發(fā)癥，歸屬于多發(fā)傷。多發(fā)傷具有傷情重、變化快、并發(fā)癥多、病死率高、易誤診漏診、需緊急處理等特點，?？晌＜吧黐2]。創(chuàng)傷失血性休克是多發(fā)骨折、多發(fā)傷患者最常見的并發(fā)癥，是早期患者死亡的最主要原因。據(jù)調(diào)查，約80%創(chuàng)傷性休克患者死于手術室，高達50%患者在傷后第一個24h 死亡[3]。因此，及時有效的搶救、高質(zhì)量的醫(yī)護配合、一體化的流程管理可以穩(wěn)定患者生命體征，降低患者入院至手術時間，為后續(xù)治療提供有利條件，是降低患者死亡率和并發(fā)癥的關鍵[4]。2018 年3 月我科收治1 例全身多發(fā)骨折，右大腿嚴重撕脫傷合并創(chuàng)傷失血性休克患者，立即啟動應急反應系統(tǒng)，采取一體化的流程，最終穩(wěn)定患者生命體征，糾正休克，送手術室進一步手術，術程順利，術后積極對癥治療和訓練，恢復良好，最終康復出院?，F(xiàn)將治療經(jīng)過及護理體會介紹如下。

1 病例介紹

1.1 病情介紹 患者，男，16 歲，因“撞傷致全身多處部位，疼痛流血4h 余，無昏迷嘔吐，”于外院簡單包扎止血，開放靜脈通道及完善X 光檢查后，急轉至本院進一步治療。診斷：（1）創(chuàng)傷失血性休克；（2）右下肢血管神經(jīng)損傷；（3）雙恥骨支骨折；（4）右股骨中段骨折；（5）右脛腓骨開放骨折；（6）右下肢皮膚大面積撕脫傷?；颊呷朐簳r生命體征：BP：66/34mmHg，HR：143次/min，R：26 次/分。神清，面色蒼白，右側腰部有皮膚挫擦傷，周圍腫脹，右腹股溝部，右大腿部，右腘窩部見大片皮膚挫裂傷，伴滲血壓痛，右足背動脈搏動未及，趾動差。輔助檢查：血常規(guī)：HGB：73g/L，HCT：21.3%，RBC：2.22*109/L；急診生化：CK：2895.7U/L，GLU：14.48mmol/L。X 光片提示：雙側恥骨支骨折；右股骨中段骨折；右股骨髁上骨折；右脛腓骨開放骨折，右下肢皮膚大面積撕脫傷；B 超結果提示：右下肢血管神經(jīng)損傷。

1.2 治療和護理經(jīng)過 患者轉入我科后即啟動應急反應系統(tǒng)，開通綠色通道，緊急送搶救室進一步搶救，給予多功能心電監(jiān)護，吸氧，包扎止血，按照ABCDE 方法評估傷情[5]：氣道airway（1）有無阻塞；呼吸breathe（2）深度和頻率；循環(huán)circulation（3）脈搏、血壓及末梢循環(huán)；disability（4）對患者的神經(jīng)損傷進行評估；exposure（5）全身檢查，建立多條靜脈通道，保持呼吸道通暢，完善抽血等相關檢查，緊急輸血，補液擴容，請多科會診，完善術前準備，通知手術室準備手術。所有操作流程在醫(yī)療組長和護理組長的統(tǒng)籌下進行，每人分工明確，專人負責循環(huán)系統(tǒng)、生命體征監(jiān)測、聯(lián)系其他科室、術前準備、搶救物品等，所有操作緊密銜接，同步進行，爭取搶救時間。最終患者休克癥狀改善、生命體征平穩(wěn)后送手術室進一步手術治療，術程順利，術后積極對癥治療和訓練，恢復良好，最終康復出院。

2 護理體會

2.1 預檢分診 患者由外院送診經(jīng)分診處預檢，分診護士30 秒內(nèi)快速評估病情，即啟動綠色通道，送搶救區(qū)進一步搶救，通知醫(yī)療組長和護理組長準備搶救。

2.2 一體化流程管理 患者進入搶救區(qū)，即啟動創(chuàng)傷失血性休克一體化流程管理，醫(yī)護配合，醫(yī)療組長和護理組長統(tǒng)籌全局，護士分工明確，分配專門護士分別負責循環(huán)系統(tǒng)、生命體征監(jiān)測、聯(lián)系其他科室、術前準備、搶救物品等，以下各項護理同步進行，緊密銜接，快速穩(wěn)定生命體征和病情。

2.2.1 傷情評估 分配一高年資護士配合醫(yī)生完成初次傷情評估，利用ABCDE 方法全面評估[5]，兼顧解剖學與生理學兩方面，ABCDE 法：氣道（airway，A）有無阻塞；呼吸（breathe，B）深度和頻率；循環(huán)（circulation，C）脈搏、血壓及末梢循環(huán)；D（disability，D）對患者的神經(jīng)損傷進行評估；E（exposure，E）全身檢查，爭取在最短時間內(nèi)全面評估病情，為進一步診療提供基礎。當時患者全身多發(fā)骨折，右大腿嚴重撕脫傷，出血多，生命體征示：BP：66/34mmHg，HR：143 次/min，R：26次/分，生命體征不平穩(wěn)，出現(xiàn)創(chuàng)傷失血性休克并發(fā)癥，給予緊急處理。在接下來的救治過程中，該護士專門負責傷情評估，監(jiān)測生命體征。密切觀察患者神志瞳孔及生命體征情況，觀察患肢滲血滲液及肢端血運、膚溫、動脈搏動情況；若發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告醫(yī)生，及時進行處理。

2.2.2 建立靜脈通道 分配一護士建立靜脈通道。創(chuàng)傷失血性休克患者及時輸血、補液擴容，盡快恢復有效循環(huán)血容量，是救治成功的關鍵。因此，立即開通3條靜脈通道，選擇上肢靜脈等較大的外周靜脈和留置鎖骨下深靜脈管道，以便提高輸血、補液速度，維持有效循環(huán)血量，穩(wěn)定生命體征。在建立靜脈通道同時完成抽血及相關檢查。

2.2.3 保持呼吸道通暢 觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律，是否出現(xiàn)反常呼吸等情況，是否合并肋骨骨折、胸部挫傷、肺挫傷等情況。將患者頭部偏向一側，清理口腔異物，防止患者嘔吐誤吸，給予吸氧，若患者氣促，外周血氧飽和度差，及時報告醫(yī)生，必要時給予無創(chuàng)輔助呼吸，甚至給予氣管插管。

2.2.4 管道護理 患者留置外周靜脈通道、胃管、尿管、深靜脈管，極易發(fā)生脫管現(xiàn)象，一護士專門進行管道護理，密切檢查各管道情況，保持管道通暢并妥善固定，避免管道折疊脫出或堵塞，影響搶救。

2.2.5 控制出血 該患者右下肢嚴重撕脫傷，血管損傷，出血多，立即進行包扎止血固定。

2.2.6 緊急輸血、補液擴容 分配一護士進行快速輸血、補液?；颊呤а孕菘?，生命體征不平穩(wěn)，立即啟動緊急輸血程序，14：45 開始抽血，14：48 完成所有抽血，14：53 檢驗科收到血標本，預判性提前五分鐘即15：00 前往輸血科，15：05 輸血科通知取血，15：10 護士完成取血，15：15 進行輸血。輸血同時，根據(jù)醫(yī)囑，多條靜脈通道進行補液治療，進行液體復蘇。

2.2.7 多科會診 三級護士根據(jù)醫(yī)囑通知多科緊急會診，5min 內(nèi)骨科醫(yī)生、放射科、彩超到位，進行多科會診討論治療方案。會診過程中暴露傷口，會診后繼續(xù)予行彈力繃帶加壓包扎止血，外加丁字托固定，此處集中時間打開患肢，可縮短暴露時間，避免加重污染，又減少出血，緩解創(chuàng)傷失血性休克癥狀。

2.2.8 心理護理 多發(fā)骨折患者因疼痛以及擔心病情等容易產(chǎn)生恐懼及緊張情緒。而不良的心理情緒可以加重患者的應激反應，使機體出現(xiàn)高代謝、耗氧量增加而加重休克。因此，護士及時進行心理護理。向患者詳細解釋病情，介紹疾病的起因、診療經(jīng)過和預后，解除患者的恐懼感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，必要時行止痛對癥護理，緩解疼痛。

2.2.9 完善各項術前準備 手術是多發(fā)傷救治的最主要手段，創(chuàng)傷救治強調(diào)“黃金一小時”[7]，患者經(jīng)多科會診明確診斷，穩(wěn)定生命體征后，需進一步緊急手術治療。完善相關術前準備，做好患者及家屬宣教，更換干凈病人服，完善心電圖檢查，追蹤血液檢查結果，整理病歷資料，預見性通知手術室做好準備，縮短手術室準備時間。

2.2.10 轉運護理 危重患者的院內(nèi)轉運是患者搶救成功與否的重要環(huán)節(jié)之一，給予專業(yè)、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的護理配合，可保障患者的生命安全?；颊卟∏榧敝兀D運至手術室前積極做好準運相關準備，進行轉運前風險評估，啟動《轉運風險評估單》，再次按照ABCDE 法評估病情，準備好病歷、檢查結果，準備轉運物品，通知專梯。

2.2.11 交接護理 進入手術后進行嚴格交接，詳細交接病情。

3 小結

多發(fā)傷是現(xiàn)代社會為危害人類健康的主要原因，容易合并創(chuàng)傷失血性休克等嚴重并發(fā)癥，導致患者早期死亡率極速升高，而隨著救治時間的延長，死亡率也隨之升高。傷者1 小時內(nèi)得到救治，死亡率約10%，而傷后8 小時得到救治，死亡率高達75%。而合并創(chuàng)傷失血性休克患者死亡率更高。美國馬里蘭大學的休克創(chuàng)傷中心創(chuàng)始人-考萊，提出著名的“黃金一小時”理念。因此，在創(chuàng)傷性休克搶救過程中，時間就是生命，快速正確評估病情，爭取時間積極止血、抗休克，做好術前準備盡早手術治療，可明顯降低休克患者的病死率，提高生存率。該患者全身多發(fā)骨折，合并創(chuàng)傷失血性休克，一經(jīng)預檢分診，即啟動綠色通道和一體化流程管理，醫(yī)護密切配合，醫(yī)療組長和護理組長統(tǒng)籌全部，每人分工明確，進行傷情評估、建立靜脈通道、輸血補液擴容、管理護理、心理護理、多科會診等護理流程，各個護理流程要按部就班進行，而是協(xié)調(diào)同步進行，各項工作有條不紊進行，可以提高團隊協(xié)作能力，有效全面評估病情，穩(wěn)定患者生命體征，降低患者急診科停留時間，最終患者生命體征平穩(wěn)后送手術室進一步手術治療。因此，一體化的流程管理可以快速穩(wěn)定創(chuàng)傷失血性休克患者的生命體征，降低急診科停留時間，及時進行手術治療，從而降低患者的死亡率。