程 萊 楊美芳 邵 婕

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院(215228)

妊娠期糖尿病(GDM)不僅增加巨大兒、胎膜早破、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，再次妊娠時(shí)GDM復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也較高[1]。復(fù)發(fā)性GDM是指已有≥1次GDM病史，此次妊娠又發(fā)生了糖代謝異常，且達(dá)到了GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。復(fù)發(fā)與首次GDM有著相同的高危因素，不同的是前次GDM臨床特點(diǎn)可能會(huì)為臨床醫(yī)生及孕婦提供更多警惕性信息，以評(píng)估GDM復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)復(fù)發(fā)性GDM的病例進(jìn)行回顧性分析，探討前次妊娠期臨床特點(diǎn)對(duì)復(fù)發(fā)性GDM的影響，為早期識(shí)別高危人群提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2017年1月-2019年10月本院產(chǎn)科常規(guī)產(chǎn)檢且前次妊娠診斷為GDM的306例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，排除雙胎、分娩史≥2次、合并嚴(yán)重的心肺等重要臟器疾病的孕婦。所有研究對(duì)象均知情同意，本研究方法通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核。

1.2 分組方法及標(biāo)準(zhǔn)

所有研究對(duì)象于妊娠24～28周時(shí)行葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，空腹血糖(FPG)及服糖后1h血糖(1hPG)、服糖后2h血糖(2hPG)診斷GDM[3]。根據(jù)GDM診斷分為復(fù)發(fā)性GDM組(113例,36.9%)與血糖正常組(193例)，再根據(jù)OGTT中各時(shí)間點(diǎn)血糖水平將復(fù)發(fā)性組進(jìn)一步分為：①?gòu)?fù)發(fā)性GDM A組(40例)，單純FPG異常；②復(fù)發(fā)性GDM B組(38例)，F(xiàn)PG正常，但1hPG和(或)2hPG異常；③復(fù)發(fā)性GDM C組(35例)，F(xiàn)PG異常，同時(shí)合并1hPG和(或)2hPG異常。

1.3 分析指標(biāo)

前次妊娠時(shí)年齡、孕前體重指數(shù)(BMI)、孕期增重、產(chǎn)次間隔時(shí)間、前次妊娠期OGTT各時(shí)間點(diǎn)血糖水平等，分析前次妊娠臨床特點(diǎn)對(duì)復(fù)發(fā)性GDM的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；多因素分析選擇二分類或有序分類logistic回歸分析。P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1對(duì)復(fù)發(fā)性GDM發(fā)生率影響

復(fù)發(fā)性GDM組與血糖正常組比較，孕婦年齡、產(chǎn)次間隔時(shí)間≥5年比例、前次妊娠FPG、1hPG、2hPG值及OGTT異常類型占比、前次妊娠應(yīng)用胰島素比例均有差異(P<0.05)，而前次妊娠前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、妊娠期增重及妊娠早產(chǎn)比例兩組無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。以本次妊娠復(fù)發(fā)GDM為因變量，自變量前次妊娠OGTT FPG、1hPG及2hPG賦值的界限為所有研究對(duì)象均值，回歸分析顯示：年齡≥35歲及前次妊娠2hPG>9.10mmol/L是復(fù)發(fā)性GDM的危險(xiǎn)因素，前次妊娠OGTT異常類型為多分類變量，與單純FPG異常相比，1hPG或(和)2hPG異常及FPG+1hPG或(和)2hPG異常均是復(fù)發(fā)性GDM的危險(xiǎn)因素，產(chǎn)次間隔≥5年、前次妊娠OGTT FPG>5.35mmol/L、1hPG>10.59mmol/L、前次妊娠應(yīng)用胰島素與復(fù)發(fā)性GDM無(wú)相關(guān)性。見(jiàn)表2。

表1 兩組前次妊娠臨床特點(diǎn)比較

表2 前次妊娠臨床特點(diǎn)與GDM復(fù)發(fā)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性

2.2 對(duì)復(fù)發(fā)GDMOGTT異常類型影響

復(fù)發(fā)性GDM 不同OGTT異常類型組間年齡、前次妊娠OGTT 1hPG、2hPG數(shù)值存在差異(P<0.05)，其中復(fù)發(fā)性GDM C組與A組比較年齡、前次妊娠OGTT 1hPG、2hPG有差異(P<0.05)，復(fù)發(fā)性GDM C組與 B組，復(fù)發(fā)性GDM B組與 A組比較無(wú)差異(P>0.05)；復(fù)發(fā)性GDM A組、 B組、 C組前次妊娠OGTT異常類型構(gòu)成比有差異(P<0.001)，而產(chǎn)次間隔時(shí)間≥5年、前次妊娠早產(chǎn)、應(yīng)用胰島素比例無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。在復(fù)發(fā)性GDM病例中，以O(shè)GTT異常類型為因變量，回歸分析顯示：年齡≥35歲及前次妊娠FPG+1hPG和(或)2hPG異常是GDM復(fù)發(fā)時(shí)血糖異常類型高等級(jí)的危險(xiǎn)因素，前次妊娠OGTT 1hPG>10.59mmol/L、2hPG>9.10mmol/L、前次妊娠1hPG和(或)2hPG異常與復(fù)發(fā)性GDM孕婦OGTT異常類型無(wú)相關(guān)性。見(jiàn)表4。

表3 復(fù)發(fā)性GDM中不同OGTT異常類型組前次妊娠臨床特點(diǎn)比較

表4 前次妊娠臨床特點(diǎn)與GDM復(fù)發(fā)孕婦OGTT異常類型相關(guān)性

3 討論

隨著我國(guó)生育政策的調(diào)整，經(jīng)產(chǎn)婦比例升高，有GDM病史女性有再生育的要求，復(fù)發(fā)性GDM被關(guān)注。關(guān)于復(fù)發(fā)性GDM的發(fā)生率在各研究中結(jié)論差異較大，影響因素較多，國(guó)外一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)GDM的復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～84%[4]。但基于亞洲人群的研究較少，考慮不同種族和飲食的差異，我國(guó)GDM的復(fù)發(fā)率尚不明確，本研究中GDM復(fù)發(fā)率為36.9%。

初次GDM高危因素同樣適用于復(fù)發(fā)性GDM，如高齡、肥胖、一級(jí)親屬糖尿病家族史等[5]。除此之外，前次妊娠期臨床特征及兩次妊娠期間情況也可能會(huì)影響GDM的復(fù)發(fā)。有研究[6-7]表明兩次妊娠期間體重增加過(guò)多會(huì)明顯增加復(fù)發(fā)性GDM的發(fā)生率，妊娠間隔每增加24個(gè)月GDM復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高1.14倍。前次妊娠期OGTT值、新生兒出生體重、應(yīng)用胰島素治療也會(huì)對(duì)GDM復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響，有學(xué)者[8-9]認(rèn)為前次妊娠OGTT 3項(xiàng)均升高的產(chǎn)婦，再次妊娠時(shí)GDM復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他OGTT異常類型，其中OGTT 1h PG值越高再次發(fā)生GDM可能性越大。此外，孕期合并乙肝病毒攜帶也可能是有GDM史經(jīng)產(chǎn)婦再生育發(fā)生GDM的危險(xiǎn)因素[10]。各研究中由于病例數(shù)及統(tǒng)計(jì)方法的差異，關(guān)于復(fù)發(fā)性GDM的危險(xiǎn)因素尚不一致，且關(guān)于復(fù)發(fā)性GDM的OGTT異常類型的影響因素研究較少。

本研究分析復(fù)發(fā)性GDM孕婦前次妊娠時(shí)的臨床特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)次間隔時(shí)間、前次妊娠FPG、1hPG、2hPG值及OGTT異常類型均會(huì)對(duì)再次妊娠時(shí)GDM復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響。在排除了其他因素后發(fā)現(xiàn)，年齡≥35歲，前次妊娠2hPG>9.10mmol/L、1hPG和(或)2hPG異常及FPG+1hPG和(或)2hPG異常是復(fù)發(fā)性GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)復(fù)發(fā)性GDM孕婦OGTT異常類型進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，除年齡因素外，前次妊娠時(shí)OGTT異常類型也會(huì)對(duì)GDM復(fù)發(fā)類型產(chǎn)生影響，前次妊娠OGTT 1hPG、2hPG值較高，GDM復(fù)發(fā)時(shí)易發(fā)生FPG+1hPG和(或)2hPG異常，但OGTT FPG值對(duì)GDM復(fù)發(fā)時(shí)OGTT異常類型未見(jiàn)影響，且復(fù)發(fā)性GDM孕婦單純FPG異常與1hPG和(或)2hPG異常未見(jiàn)差異。進(jìn)一步分析顯示，GDM復(fù)發(fā)類型與前次妊娠血糖異常類型有關(guān)，與單純FPG異常比較，娠FPG+1hPG和(或)2hPG異常孕婦GDM復(fù)發(fā)時(shí)血糖異常類型高一個(gè)等級(jí)的可能性為1.38倍。

由此可見(jiàn)，孕婦年齡是復(fù)發(fā)性GDM發(fā)生率及嚴(yán)重程度的獨(dú)立影響因素；此外，前次妊娠2hPG值較高也會(huì)增加GDM復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但不加重復(fù)發(fā)時(shí)嚴(yán)重程度，而前次妊娠時(shí)OGTT異常級(jí)別較高(OGTT≥2項(xiàng)異常)不僅影響GDM復(fù)發(fā)率，還可能會(huì)加重復(fù)發(fā)時(shí)嚴(yán)重程度，尤其是前次妊娠OGTT空腹聯(lián)合服糖后1項(xiàng)或2項(xiàng)異常的孕婦，需警惕再次妊娠時(shí)GDM發(fā)生，有必要對(duì)該人群進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)等提前干預(yù)，降低GDM的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。